石海莎，張娟，崔艷平

（河南省直第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

反復(fù)呼吸道感染（recurrent respiratory tract infection，RRTI）為臨床常見急性炎癥，包括上呼吸道感染和下呼吸道感染兩種類型［1］。目前臨床對(duì)于該病常采用抗病毒治療，如利巴韋林等，但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其療效欠佳，僅能暫時(shí)控制病情發(fā)展，并不能根治。另外，長(zhǎng)時(shí)間服用此類藥物還可能會(huì)引發(fā)包括腹脹、惡心、嘔吐、食欲下降在內(nèi)的消化道和肝腎功能損傷等不良反應(yīng)，因此臨床上不建議長(zhǎng)期服用［2?3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RRTI的發(fā)生與肺、脾、腎俱虛具有一定關(guān)系，故在其治療中建議調(diào)補(bǔ)三臟。黃芪桂枝湯是在《金匱要略》桂枝加黃芪湯的基礎(chǔ)上化裁而來，具有調(diào)和營衛(wèi)、行陽散邪之功，可從根本上改善小兒偏頗體質(zhì)，達(dá)到治愈目的。據(jù)此，筆者選取67例反復(fù)呼吸道感染患兒作為研究對(duì)象，旨在探討黃芪桂枝湯對(duì)RRTI 患兒Th1/Th2 平衡及血清miR－155、miR－146a的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年5 月—2021 年12 月收治的67 例反復(fù)呼吸道感染患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對(duì)照組33例與觀察組34例。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查。觀察組中男18例，女16例；年齡（7.21 ± 1.45）歲；病程（3.52 ± 1.05）年；年感染次數(shù)（7.52±1.45）次；呼吸道感染部位：上呼吸道19 例，下呼吸道15例。對(duì)照組中男16例，女17例；年齡（7.28±1.36）歲；病程（3.47 ± 1.01）歲；年感染次數(shù)（7.44 ±1.38）次；感染部位：上呼吸道17 例，下呼吸道16 例。兩組患兒性別、年齡、病程、年感染次數(shù)及感染部位等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)河南省直第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號(hào)：2022－SZSYKY－012。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中關(guān)于痰濕蘊(yùn)肺型喘證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。癥見胸悶咳喘、咯痰量多、倦怠乏力、腹脹納呆，舌質(zhì)淡胖，脈弦滑。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《反復(fù)呼吸道感染的臨床概念和處理原則》［5］中RRTI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡<2 歲者，上呼吸道感染次數(shù)≥7 次/年或下呼吸道感染次數(shù)≥3 次/年；年齡3～6 歲者，上呼吸道感染次數(shù)≥6 次/年或下呼吸道感染次數(shù)≥2 次/年；年齡>6 歲者，上呼吸道感染次數(shù)≥5次/年或下呼吸道感染次數(shù)≥2次/年。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)臨床確診為RRTI，屬非急性感染期；②年齡2～12 歲；③病程≥1 年；④對(duì)本次治療藥物無禁忌證和過敏者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾?。虎诨加邢忍煨院粑阑蔚燃膊。虎刍加袊?yán)重心功能不全的患兒。

1.5 治療方法

對(duì)照組予以常規(guī)治療，如化痰、止咳、補(bǔ)液、降溫等，同時(shí)指導(dǎo)患兒口服利巴韋林和維生素D。利巴韋林（云南白藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021254）50 mg/次口服，每日1 次，持續(xù)治療7 d；維生素D［國藥控股星鯊制藥（廈門）有限公司，國藥準(zhǔn)字H35021450］1 粒/次口服，每日2 次，服用3 個(gè)月，隨訪6個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予以黃芪桂枝湯。組方：黃芪15 g，桂枝9 g，白芍9 g，黨參10 g，浮小麥10 g，桑白皮10 g，白術(shù)6 g，防風(fēng)6 g，陳皮6 g，甘草3 g。喘息嚴(yán)重者加葶藶子10 g，地龍10 g；發(fā)熱者加金銀花15 g，柴胡10 g，連翹10 g；咳嗽嚴(yán)重者加防風(fēng)10 g，蘇葉10 g；痰稠色黃者加黃芩10 g，魚腥草15 g。所有藥物均來自河南省直第三人民醫(yī)院藥房，每日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚餐后1 h服用，治療3個(gè)月，隨訪6個(gè)月。

1.6 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［6］評(píng)估療效。顯效：中醫(yī)證候積分較治療前下降>80%，濕啰音消失，體溫和血象恢復(fù)正常，且半年內(nèi)未再次患有呼吸道感染；有效：中醫(yī)證候積分較治療前下降≥30%，<80%，濕啰音消失，經(jīng)X 線檢查肺部病灶未完全吸收，且半年內(nèi)發(fā)生呼吸道感染次數(shù)≤3 次；無效：未達(dá)到上述改善標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)癥狀積分

于治療前和治療后評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括胸悶咳喘、咯痰量多、倦怠乏力、腹脹納呆等臨床癥狀，按照無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分。

1.7.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

于治療前和治療后采集患兒晨起靜脈血5 mL，2 500 r/min 離心12 min，取上清液，采用流式細(xì)胞儀測(cè)定Th1、Th2 細(xì)胞水平，計(jì)算Th1/Th2 比值；采用熒光定量PCR 測(cè)定血清miR－155、miR－146a 表達(dá)；采用ELISA 法測(cè)定白細(xì)胞介素－4（interleukin－4，IL－4）、白細(xì)胞介素－10（interleukin－10，IL－10）、白細(xì)胞介素－12（interleukin－12，IL－12）水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［例（%）］表示，進(jìn)行χ2/Z檢驗(yàn)；P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

觀察組總有效率94.12%，高于對(duì)照組總有效率72.73%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較

治療前，兩組患兒胸悶咳喘、咯痰量多、倦怠乏力、腹脹納呆等中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患兒胸悶咳喘、咯痰量多、倦怠乏力、腹脹納呆等中醫(yī)癥狀積分均較治療前下降（P<0.05），且觀察組患兒上述中醫(yī)癥狀積分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（）

表2 兩組患兒治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組患兒治療前后Th細(xì)胞亞群水平比較

治療前，兩組患兒Th1、Th2細(xì)胞水平及Th1/Th2比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患兒Th1 細(xì)胞水平高于治療前，而Th2 細(xì)胞水平、Th1/Th2 比值低于治療前（P<0.05），且觀察組患兒的Th1細(xì)胞水平高于對(duì)照組，Th2細(xì)胞水平和Th1/Th2比值低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患兒治療前后Th細(xì)胞亞群比較（）

表3 兩組患兒治療前后Th細(xì)胞亞群比較（）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.4 兩組患兒治療前后血清miR－155、miR－146a水平比較

治療前，兩組患兒miR－155、miR－146a 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患兒miR－155、miR－146a 水平高于治療前（P<0.05），且觀察組患兒的miR－155、miR－146a 水平高于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患兒治療前后血清miR－155、miR－146a水平比較（）

表4 兩組患兒治療前后血清miR－155、miR－146a水平比較（）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

2.5 兩組患兒治療前后炎性因子水平比較

治療前，兩組患兒IL－4、IL－10、IL－12 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患兒IL－4、IL－10、IL－12 水平均較治療前降低（P<0.05），且觀察組患兒的IL－4、IL－10、IL－12水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患兒治療前后炎性因子水平比較（）

表5 兩組患兒治療前后炎性因子水平比較（）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，呼吸道感染發(fā)生率約占兒科門診的80.00%，其中約有30.00%的患兒屬RRTI［7］。目前臨床上對(duì)于該病發(fā)病原因尚未完全闡明，通常認(rèn)為兒童RRTI 的出現(xiàn)可能與免疫缺陷、微量元素缺乏、喂養(yǎng)方式不當(dāng)、環(huán)境因素等有關(guān)。該病具有病程遷延難愈等特征，極易并發(fā)肺炎、哮喘等疾病，因此早期實(shí)施有效治療十分重要。現(xiàn)階段，臨床常采用化痰、止咳、補(bǔ)液、降溫、抗病毒等常規(guī)治療，雖然能在一定程度上減輕臨床癥狀，但根治困難，極易復(fù)發(fā)感染。故需探尋新的治療方法［8?9］。

RRTI屬“喘證”范疇，與營衛(wèi)失和或虛弱、肺脾腎不足密切相關(guān)［10］。當(dāng)肺脾腎虛損、正氣不足時(shí)，則會(huì)進(jìn)一步減弱御邪能力，加之小兒身體機(jī)能尚未發(fā)育成熟，在外邪侵?jǐn)_后常往復(fù)不已，以致衛(wèi)外不固、寒溫不調(diào)，累及肺臟，使病程纏綿難愈［11?12］，故而筆者認(rèn)為該病治療應(yīng)從增強(qiáng)小兒自身免疫力入手。黃芪桂枝湯具有調(diào)和營衛(wèi)、扶正祛邪之功效［13］，如方中黃芪，《本經(jīng)逢原》言其能補(bǔ)五臟俱虛，入少陽，主升發(fā)，可補(bǔ)營衛(wèi)之氣；桂枝，《本草匯言》稱其為發(fā)汗解表之藥也，具有溫通經(jīng)脈、發(fā)汗解肌之功效；白芍具有益陰和營之效；黨參益氣健脾、生津止咳；浮小麥，《本草綱目》言其入心經(jīng)、脾經(jīng)和腎經(jīng)，具有固表止汗、益氣、除熱之效；桑白皮瀉肺平喘、消炎抗菌；白術(shù)健脾，《藥鑒》言其對(duì)內(nèi)補(bǔ)脾肺之氣，對(duì)外固表止汗；防風(fēng)屬解表之藥，具有祛風(fēng)、抗菌的作用；陳皮健脾、燥濕、化痰；甘草補(bǔ)脾益氣、潤肺止咳。諸藥配伍，可扶正培本，并通過調(diào)和陰陽，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本同治的目標(biāo)。

研究認(rèn)為，Th1/Th2 免疫失衡是造成病毒入侵，誘發(fā)RRTI 發(fā)生的重要原因［14］。如Th1細(xì)胞通過分泌IFN－γ、TNF－α 等因子參與細(xì)胞免疫應(yīng)答；而Th2 細(xì)胞通過分泌IL－6、IL－8等細(xì)胞因子，參與體液免疫及變態(tài)反應(yīng)性疾病［15］。在正常情況下，Th1/Th2處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，維持機(jī)體正常的細(xì)胞和體液免疫功能，但當(dāng)二者失衡，則會(huì)引起免疫功能紊亂，并提示機(jī)體遭受異己抗原攻擊［16］。另外，在病毒入侵時(shí)，機(jī)體為對(duì)抗感染可啟動(dòng)Th1介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，通過釋放淋巴因子、巨噬細(xì)胞及殺傷性T 細(xì)胞，協(xié)同發(fā)揮免疫功能。但免疫系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間全負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，對(duì)抗病毒入侵的能力會(huì)有所下降，進(jìn)而打破Th1/Th2 平衡［17］。本研究法發(fā)現(xiàn)，反復(fù)呼吸道感染患兒的Th1細(xì)胞分泌明顯下降，Th2細(xì)胞分泌及Th1/Th2 比值異常升高。miR 是一種內(nèi)源性非編碼小RNA，miR－146a 為miR－146 亞型，主要存在于T 細(xì)胞、B 細(xì)胞、單核細(xì)胞中，具有調(diào)節(jié)激活炎性因子與轉(zhuǎn)錄因子等作用；而miR－155 為多功能miRNA，能通過調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)而參與多種疾病的發(fā)生和發(fā)展。在本研究結(jié)果中可見，兩組患兒治療前的血清miR－155、miR－146a 表達(dá)呈下降趨勢(shì)，這與杜贏等［18］的研究結(jié)果“RRTI 患兒miR－155、miR－146a 相對(duì)表達(dá)水平低于健康兒童”基本一致。究其原因，可能是受免疫系統(tǒng)失衡的影響所致。現(xiàn)代藥理學(xué)研究指出，黃芪具有增強(qiáng)免疫力和抗菌作用；桂枝具有抗炎、抗病毒作用；白芍具有抗炎，抑菌效果；黨參具有增加免疫功能作用。結(jié)果觀察組的Th1 細(xì)胞、miR－155、miR－146a 表達(dá)高于對(duì)照組，而Th2 細(xì)胞分泌、Th1/Th2 比值及IL－4、IL－10、IL－12 低于對(duì)照組，提示黃芪桂枝湯有利于改善免疫功能和減輕炎性反應(yīng)。

綜上所述，黃芪桂枝湯治療反復(fù)呼吸道感染效果顯著，可通過調(diào)節(jié)Th1/Th2 平衡及血清miR－155、miR－146a表達(dá)，改善患兒臨床癥狀。