溫健輝，袁青

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由單納尿酸鹽沉積激活炎癥小體導(dǎo)致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂（或）尿酸排泄減少引起的高尿酸血癥直接相關(guān)，特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國高尿酸血癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)和年輕化趨勢(shì)[1]，總體患病率為13.3%，痛風(fēng)為1%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將痛風(fēng)病程分為急性發(fā)作期、間歇期、慢性期，控制血尿酸水平達(dá)標(biāo)是間歇期和慢性期的核心，以促尿酸排泄和抑制尿酸生成兩大類藥物為主，但長期服用穩(wěn)定性不佳，復(fù)發(fā)率高，并且容易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損傷等不良反應(yīng)[3]。針灸治療可減輕疼痛、改善嘌呤代謝，減少痛風(fēng)石形成，是一種效果顯著、不良反應(yīng)少的臨床治療方法[4-5]。

袁青教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，“靳三針”研究中心主任，是嶺南針灸學(xué)派靳三針療法創(chuàng)始人靳瑞教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，運(yùn)用針灸治療“痹證”方面經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療見解獨(dú)到，臨床療效顯著。筆者有幸隨師有幸隨診左右，親聆教誨，受益匪淺，現(xiàn)將袁師分期辨治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

袁青教授認(rèn)為痛風(fēng)屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“痹證”范疇，《靈樞·賊風(fēng)》曰：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏之于血脈之中分肉之間，久留而不去，若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去，卒然喜怒不節(jié)，飲食不適，寒溫不時(shí)，腠理閉不通……雖不遇賊風(fēng)邪氣，必有因加而發(fā)焉?！贝颂幍拿枋雠c痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起病急、發(fā)病劇烈的臨床表現(xiàn)一致，因受濕氣所困，氣血筋脈凝滯，流注于四肢骨節(jié)，痹阻不通。袁師認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)，脾腎兩虛為本，痰濕濁瘀痹阻骨節(jié)為標(biāo)。脾主運(yùn)化，腎主水液代謝，二臟互為先后天之本，或因先天稟賦不足，或因后天失養(yǎng)，導(dǎo)致脾腎虧虛，疏散運(yùn)轉(zhuǎn)、氣化蒸發(fā)功能失常，痰濕內(nèi)聚，流注于筋骨、關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈，若逢外邪侵襲、情志不暢、飲食不節(jié)或勞倦過度，則經(jīng)脈痹阻更甚，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為本病。袁教授認(rèn)為急性期多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證，濕熱互結(jié)于四肢關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈氣血運(yùn)行而致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作；間歇期基本病機(jī)為清濁代謝紊亂，營衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)氣悖逆。急性期過后，痰濕纏綿，蘊(yùn)久化熱，膠結(jié)成濁，進(jìn)一步損傷脾腎，導(dǎo)致升清降濁功能失司，營衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)氣悖逆。衛(wèi)氣晝不能溫分肉、充皮膚，故關(guān)節(jié)腫脹僵硬，活動(dòng)不利；營氣夜不能濡筋骨、利關(guān)節(jié)，故夜發(fā)劇痛不歇，其病如虎之嚙。慢性期的基本病機(jī)為脾腎陽虛，濁邪寒化成瘀痹阻骨節(jié)。痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，痰濕困阻臟腑，虛耗陽氣，脾腎陽虛，無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，痰濕濁邪停注于筋骨、關(guān)節(jié)，從寒結(jié)瘀，導(dǎo)致屈伸不利、腫脹僵硬、甚則變形，形成痛風(fēng)石則經(jīng)久難消，疼痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，難以痊愈。

2 分期治療

2.1 急性發(fā)作期以清熱利濕、化瘀通絡(luò)

袁青教授治療痛風(fēng)急性發(fā)作以清熱利濕、化瘀通絡(luò)為治法，針灸取穴靳三針的手三針（合谷、曲池、外關(guān)）、足三針（足三里、三陰交、太沖）。靳三針療法治療痛風(fēng)注重調(diào)陰經(jīng)、調(diào)代謝，取穴原則是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為主導(dǎo)，將整體辨證取穴與循經(jīng)取穴相結(jié)合[6]。痛風(fēng)好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，足太陰脾經(jīng)起于足大指內(nèi)側(cè)，足厥陰肝經(jīng)起于大指叢毛之際，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴原則，當(dāng)選取足太陰脾經(jīng)的三陰交、足厥陰肝經(jīng)的太沖穴。三陰交是足三陰經(jīng)氣血匯聚之處，針之可疏肝氣、助脾運(yùn)、益腎氣?！夺樉拇蟪伞ぶ尾∫ㄗ悴俊吩唬骸叭幗唬髌M痼冷，疝氣，腳氣。”故針刺三陰交可化流注骨節(jié)的痰濕，決水道之效而治其本。太沖是肝經(jīng)原穴，為陰血之原，王冰謂：“太沖者，腎脈與沖脈合而盛大，故曰太沖?！备文I同源，取太沖穴可通調(diào)肝腎、疏肝行氣、理血止痛[7]。袁師認(rèn)為足陽明胃經(jīng)雖為陽經(jīng)，但其性屬陰[8]。根據(jù)《素問·經(jīng)脈別論》的描述，胃是五臟之本，為水谷之海，受納水谷，化生精氣，輸送于五臟。因此足陽明胃經(jīng)雖為陽經(jīng)，但化生之精氣屬陰，其濡養(yǎng)之五臟皆行于腹，故應(yīng)與五臟之經(jīng)并行于腹中，故胃經(jīng)的合穴足三里其性亦屬陰，刺之可健脾和胃，絕痰濕生化之源。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明[9-10]，針刺太沖、足三里等穴可減少尿酸生成，對(duì)高尿酸血癥有治療作用?！端貑枴ぱ?dú)庑沃尽吩唬骸胺蛉酥?shù)，太陽常多血少氣，少陽少血多氣，陽明常多氣多血?！标柮鹘?jīng)多血多氣，氣盛有余便為火，血不利則為水，故手陽明大腸經(jīng)的合谷、曲池穴具有瀉熱行水的功效。外關(guān)既是手少陽三焦經(jīng)的絡(luò)穴，又交于陽維脈?！镀娼?jīng)八脈考》載：“故陽維起于諸陽之會(huì)……陽維維于陽……陽維為病苦寒熱?！惫释怅P(guān)穴具有清一身之熱、調(diào)暢三焦、行氣化濕的功效。因此，手足三針合用可清熱利濕、通絡(luò)止痛，降低血尿酸的水平，治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

2.2 間歇期以“導(dǎo)氣同精”升清降濁、調(diào)和營衛(wèi)

間隙期治療關(guān)鍵在于分清泌濁、調(diào)和營衛(wèi)。袁師指出痰濕之邪與營衛(wèi)之氣同為水谷所化之物，前者為濁，后者為清?！毒霸廊珪ぬ碉嫛份d：“痰即人身之津液，無非水谷之所化，此痰亦既化之物，而非不化之屬，但化得其正，則形體強(qiáng)，營衛(wèi)充，而痰涎本皆血?dú)?；若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪??！碧禎衽c營衛(wèi)之氣均為脾胃運(yùn)化水谷所得，不同的是營衛(wèi)之氣是水谷化生之精微之氣，上輸于肺后，在肺司呼吸、主宣肅的作用下，與清氣相合，輸布于周身之清氣；痰濕則是脾胃運(yùn)化水谷后，輸布失常，留滯體內(nèi)，積聚不行所化的濁邪。因此，運(yùn)用“導(dǎo)氣同精”法分清泌濁、調(diào)和營衛(wèi)是為正治。根據(jù)《靈樞·五亂》篇的取穴原則，常取所病之經(jīng)的滎穴或輸穴進(jìn)行治療[11]。

“導(dǎo)氣同精”法出自《靈樞·五亂》的“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣，補(bǔ)瀉無形，謂之同精，是非有余不足也，亂氣之相逆也”，是用于治療清濁相干、營衛(wèi)相逆、氣機(jī)逆亂、陰陽相悖病證的行針手法?！鹅`樞·五亂》下文介紹其關(guān)鍵在于徐入徐出導(dǎo)其逆亂之氣各歸其位，復(fù)本歸源。張介賓注釋“同精”是：“補(bǔ)者導(dǎo)其正氣，瀉者導(dǎo)其邪氣，總在保其精氣耳?！薄夺樉木塾ⅰ分兴龅摹皷|垣針法”，認(rèn)為導(dǎo)氣同精法是“先于地中升舉陽氣，次瀉陰火”，即是引導(dǎo)陽氣上升、陰火下潛，達(dá)到陰陽精氣協(xié)同的治療方法。痛風(fēng)常多發(fā)于足三陰經(jīng)巡行部位，以足太陰脾經(jīng)為例：大都屬滎穴，性屬火，太白既是輸穴屬土，亦為本經(jīng)原穴，取此二穴行導(dǎo)氣同精法可升脾土之正氣，納陰火下潛，使陰陽營衛(wèi)氣機(jī)各歸其位。具體操作如下[12-14]：進(jìn)針后，在衛(wèi)分得氣，用持續(xù)均勻的力度持針，緩慢推進(jìn)引導(dǎo)逆于陽分的濁氣歸于陰，再用相同的力度從營分開始，引導(dǎo)逆于陰分的清氣歸于陽，同時(shí)以醫(yī)者的呼吸節(jié)奏引導(dǎo)患者的氣息，重復(fù)上述操作，三進(jìn)三退從而使逆亂之清氣上升，濁陰下降，營行脈中，衛(wèi)行脈外，達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”。

2.3 慢性期以艾灸健脾益腎/溫陽通痹

慢性期是血尿酸控制不達(dá)標(biāo)，病程日久，尿酸結(jié)晶成形，出現(xiàn)特征性的皮下痛風(fēng)石，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)不愈的一種持續(xù)狀態(tài)?！额愖C治裁》曰：“痹久必有痰濕敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)?！鳖静∪站茫?jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，脾腎陽虛，痰濕濁邪膠結(jié)，從寒凝結(jié)成瘀。袁教授認(rèn)為慢性期以脾腎陽虛為本，痰濕濁瘀從寒凝結(jié)、痹阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)為標(biāo)，當(dāng)以健脾益腎、溫陽通痹為治法，以艾灸為治療手段，選穴脾俞、腎俞、關(guān)元及局部阿是穴。

脾俞、腎俞位于足太陽膀胱經(jīng)第一側(cè)線，背俞穴內(nèi)應(yīng)臟腑，是臟氣轉(zhuǎn)輸、輸注之所，取脾俞、腎俞二穴可同調(diào)先天與后天，加強(qiáng)運(yùn)化水谷精微、升清降濁的功效。關(guān)元是手太陽小腸經(jīng)的募穴，募穴是陰陽經(jīng)絡(luò)相交貫，臟腑腹背之氣相通應(yīng)之處；其位于臍下3寸，是任脈與足三陰之會(huì)，具有培元固本、分清泌濁的功效。三穴配伍，可溫煦脾腎、化生陽氣，溫化痰濕濁瘀之邪。

艾葉味苦，性微溫，歸肝脾腎，可通行十二經(jīng)脈，既可溫補(bǔ)脾腎陽氣，亦能疏通經(jīng)絡(luò)。現(xiàn)代研究認(rèn)為白細(xì)胞介素（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）與痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展和持續(xù)狀態(tài)密切相關(guān)[15]，艾灸可通過降低NF-κB的表達(dá)，降低血清中的TNF-α、IL-1β的水平[16]。因此，艾灸可通過其溫?zé)岽碳p少炎癥因子的釋放，抑制免疫反應(yīng)的激活，從而減輕痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性期的炎癥反應(yīng)。

3 病案舉隅

鄺某，男，55歲，2018年6月10日就診。既往痛風(fēng)病史5年，首發(fā)以右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，未規(guī)律降尿酸治療，平素嗜飲啤酒。2天前因飲酒后出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)、右足內(nèi)踝部紅腫熱痛，活動(dòng)受限，難以入睡，自行服用“秋水仙堿片”稍緩解。刻下：體溫正常，精神欠佳，右足第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、皮溫高，行走不利，口淡，腰酸畏寒，納眠差，小便如常，大便稀溏，時(shí)有腸鳴，舌淡胖，苔薄黃，脈弦緊。輔助檢查：血尿酸563μmol/L。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期。中醫(yī)診斷：痹證，脾腎陽虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)為標(biāo)。予針刺手三針（合谷、曲池、外關(guān)）、足三針（足三里、三陰交、太沖），艾灸脾俞（雙）、腎俞（雙）、關(guān)元。具體操作：手足三針行重提輕按之瀉法并留針20min；分別在脾俞、腎俞、關(guān)元穴上行回旋灸探尋經(jīng)氣，待得氣后守氣15min；并囑患者避風(fēng)寒，忌煙酒及高嘌呤飲食，多飲水排尿，注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

經(jīng)針灸1個(gè)療程（3次治療）后于2018年6月21日復(fù)診：患者右足第一跖趾關(guān)節(jié)、右踝部腫脹疼痛明顯緩解，皮溫稍高，仍有壓痛、活動(dòng)不利，腰酸畏寒稍減輕，納眠可，大便稀溏，舌淡，舌體胖大，苔白膩，脈弦?，F(xiàn)急性期已過，處于間隙期，觀其脈證，熱邪已除，證屬脾腎陽虛、痰濁阻滯、營衛(wèi)不和；辨經(jīng)絡(luò)：足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)。治療續(xù)予艾灸脾俞、腎俞、關(guān)元，增太白、太溪行導(dǎo)氣同精法，操作如下：囑患者調(diào)整呼吸，以施術(shù)者的呼吸節(jié)奏為準(zhǔn)，帶動(dòng)患者呼吸節(jié)奏。常規(guī)進(jìn)針后緩慢捻針，在天部得氣，用持續(xù)均勻的力度向下緩慢推進(jìn)，三息之間運(yùn)針至地部，在進(jìn)針深度約0.7寸處持針守氣三個(gè)氣息，三息之間從地部引針而至天部，最后留針20min。

續(xù)針1個(gè)療程后三診：患者疼痛癥狀基本消失，皮溫正常，活動(dòng)無明顯受限，腰酸畏寒癥狀好轉(zhuǎn)，大便成形，偶食生冷之品易腹瀉腸鳴，為鞏固療效患者要求再續(xù)針2個(gè)療程后，復(fù)查血尿酸已降至335μmol/L，囑患者忌高嘌呤飲食，適當(dāng)鍛煉，定期門診復(fù)查。隨訪半年，疼痛癥狀未再復(fù)發(fā)。

按語：袁青教授認(rèn)為本案病程較長，痰濕蘊(yùn)結(jié)，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，每逢飲食不節(jié)，外邪侵襲或勞累后便導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為痛風(fēng)；久則痰濕膠結(jié)，化瘀成濁，阻礙脾胃運(yùn)化，病久及腎，耗傷陽氣，形成脾腎虧虛證，病位在經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。此次因飲酒后急性發(fā)作，除濕熱的癥狀外，可見腰酸畏寒、大便稀溏等脾腎陽虛的臨床表現(xiàn)，觀其舌淡胖、薄黃苔的舌象，亦體現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之象。故首診先瀉手三針、足三針以清熱祛濕、通絡(luò)止痛為治法，先祛其濕熱邪氣治其標(biāo)，再續(xù)予艾灸脾俞、腎俞、關(guān)元穴溫補(bǔ)脾腎，恢復(fù)氣化功能治其本。有不少說法認(rèn)為痛風(fēng)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部紅腫疼痛的熱象，應(yīng)當(dāng)禁用灸法，然而古今不少醫(yī)家早已打破“熱證禁灸”這一說法。朱丹溪明確指出熱證可灸，認(rèn)為灸法有“泄熱下行，散火祛痰，拔引熱毒”的作用；李梃認(rèn)為灸法可溫、清、補(bǔ)、瀉，熱者灸之，可引郁熱之氣外發(fā)，達(dá)到清瀉熱結(jié)之作用；周楣聲[17]指出“虛熱用灸，元?dú)庵芰?；?shí)熱用灸，郁結(jié)能療；表熱可灸，發(fā)熱宜謀；里熱可灸，引導(dǎo)稱優(yōu)”，提出虛實(shí)表里的熱證均可用灸法治療。3次治療后，紅腫熱痛減輕，濕熱之象雖褪去，但痰濁阻滯，清濁相干，營衛(wèi)不和，故仍有少許發(fā)熱、疼痛，發(fā)病部位在第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及踝部，辨經(jīng)絡(luò)在足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，取兩經(jīng)的輸穴行導(dǎo)氣同精法，引清氣上升，納濁陰下降，調(diào)和營衛(wèi)。陰經(jīng)的輸穴亦是原穴，是脾腎二臟原氣留止之地，《靈樞·九針十二原》載“五臟有疾，當(dāng)取之十二原”，針刺原穴可以扶正祛邪；后續(xù)的治療當(dāng)以慢性期的健脾益腎、溫陽通痹治法為基本準(zhǔn)則，同時(shí)配合低嘌呤飲食、適當(dāng)鍛煉等生活方式以防止痛風(fēng)復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

袁青教授根據(jù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為脾腎兩虛、痰濕濁瘀痹阻骨節(jié)是本病基本病機(jī)，提出分期辨治，急性期以清熱利濕為主，間歇期以升清降濁、調(diào)和營衛(wèi)為法，慢性期溫脾腎與化痰濕濁瘀并重。臨證中將靳三針療法融會(huì)貫通，診療時(shí)強(qiáng)調(diào)八綱辨證與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合，治療上注重傳統(tǒng)針刺手法，靈活運(yùn)用“導(dǎo)氣同精”法，善用艾灸通補(bǔ)兼施，同時(shí)配合生活方式的調(diào)整，對(duì)于治療痛風(fēng)、預(yù)防復(fù)發(fā)起到關(guān)鍵的重要。