羅 溪 陳 穎

(1 北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科 北京 100035 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 北京 100045)

1 抑郁癥的西醫(yī)診療現(xiàn)狀

抑郁障礙(depressive disorder)是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙[1]。抑郁癥(major depressive disorder，MDD)是抑郁障礙常見的臨床類型，主要表現(xiàn)為心情極度低落，且與其自身所處環(huán)境并不相符，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵，部分患者會出現(xiàn)明顯的焦慮和運動性激越，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。部分患者存在自傷、自殺行為，甚至因此死亡。發(fā)作期存在顯著的情感、認(rèn)知和軀體癥狀，發(fā)作間期癥狀緩解[1]。可表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。研究顯示：痊愈后6個月的患者20%可能復(fù)發(fā)[2]，50%～80%的抑郁癥患者一生中至少有1次復(fù)發(fā)[3]。

抑郁癥作為臨床的常見病，可對公眾身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重而持久的影響。抑郁癥反應(yīng)在軀體疾病的患者當(dāng)中也非常常見，且大部分都難以在初診時辨別，大約會有15%-30%的急性冠心病患者、20%左右的糖尿病等長期慢性病患者都患有抑郁癥[4-5]，更有許多患者是以軀體癥狀作為原因前來就診。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，積極并適當(dāng)?shù)闹委熞钟?，對改善軀體癥狀有明顯療效。

由于抑郁癥的發(fā)病機制仍未十分明確，故治療手段也缺乏有效且穩(wěn)定的方法。雖然目前臨床可應(yīng)用治療抑郁癥的藥物種類眾多，且近幾年出現(xiàn)了很多新型品種藥物，但是對于抑郁癥的治療作用也僅可達(dá)到40%左右，很多患者仍未能很好的緩解癥狀，并且容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)、或者藥物不耐受情況，且抑郁癥還有容易反復(fù)發(fā)作的特點，導(dǎo)致患者依從性差，治療效果不確切，且反復(fù)發(fā)作。

2 抑郁癥的中醫(yī)診療

抑郁癥在中醫(yī)學(xué)中屬于“郁證”范疇，古人對于郁證的論述也很早就有了較系統(tǒng)的闡述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中《靈樞·本神》中有：“愁憂者，氣閉塞而不行”；《素問·六元正紀(jì)大論》也重點提出了“木郁”“火郁”“土郁”“金郁”“水郁”五郁學(xué)說，并且著重闡述了五郁的治療方法，即“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”；至漢代的醫(yī)圣張仲景，在《金匱要略》中對“臟躁”“梅核氣”等病也進行了較為詳細(xì)的論述；而元代朱丹溪也在《丹溪心法·六郁》當(dāng)中提出了“氣、血、食、火、痰、濕”六郁的學(xué)說。至明代《醫(yī)學(xué)正傳》則最先出現(xiàn)了郁證作為病名，且自此以后，郁證就逐漸發(fā)展成為專門代指情志之郁。還有《景岳全書·郁證》也特指情志之郁致病，并且論述了怒郁、思郁、憂郁這三種郁證的辨證論治；《臨證指南醫(yī)案·郁》中所記錄的病例，也均屬于情志之郁，且提出了“郁證全在病者能夠移情易性”，重視了精神治療的作用?？梢娪糇C有廣義和狹義之分，廣義可指外邪、情志等造成的各種郁結(jié)，而狹義的郁證主要指情志之郁。抑郁癥則屬于狹義的郁證范疇。

3 陳穎主任對抑郁癥的認(rèn)識

陳穎主任從事針灸臨床工作二十余年，師從知名專家羅和春教授學(xué)習(xí)精神疾病的中西醫(yī)診療。尤其善于識別和診治以軀體癥狀為主訴來就診的抑郁、焦慮等神志病患者。將西醫(yī)診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合，運用藥物與非藥物療法的聯(lián)合，對神志病的治療取得了良好的治療效果。

陳穎主任認(rèn)為抑郁癥的患病與全身氣血及五臟皆有關(guān)聯(lián)。明代醫(yī)家張景岳對郁病提出了“因郁而病”“因病而郁”和“郁由于心”等觀點，提出“凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁”。元代朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一生怫郁，諸病生焉。”可見，氣血失于調(diào)和，為郁證的一大病因病機。此外，五臟皆可使人郁。肝為將軍之官，主疏泄，其性喜條達(dá)，惡壓抑，若情志不順，郁怒不解，使肝失條達(dá)，不能正常疏泄，則可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機不暢，影響其他臟腑功能，肝郁日久，則可化火傷陰，導(dǎo)致臟躁。心者，君主之官也，神明出焉。心主神明，若心陽亢盛，陽不能入于陰；或痰熱等外邪擾動心神，使心神不得寧；或心血虛損，導(dǎo)致心陰不足，使血不養(yǎng)心，心陰不足，都有可能導(dǎo)致郁證。脾主運化，主升清降濁，若思慮過度，脾失健運，則可導(dǎo)致升降失常，運化失司，出現(xiàn)食少納呆，行動緩慢、遲滯，淡漠悲觀?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分杏校骸爸T氣膹郁，皆屬于肺”。肺朝百脈，主治節(jié)，百脈皆得其養(yǎng)，若肺氣不足，百脈失養(yǎng)，則可出現(xiàn)精神問題，如神志恍惚等現(xiàn)象。

此外，陳穎主任還認(rèn)為，郁證的致病誘因大多可能是情志因素，但除此之外，與患者本身的臟腑氣血功能更是有著極為重要的關(guān)系。郁證患者多存在素體氣血失調(diào)，五臟失養(yǎng)，郁久易于化熱化火，大多為本虛標(biāo)實，多屬虛實夾雜之證。孫文垣在《赤水玄珠》中就提出了郁證發(fā)病的內(nèi)在因素是病人的素體虛弱。治療上，陳穎主任主張急則治其標(biāo)，緩則治其本。郁證患者本虛標(biāo)實，背部膀胱經(jīng)背俞穴走罐、刺絡(luò)放血，可疏通其氣血，散其郁結(jié)，再進行五臟氣血的調(diào)理，標(biāo)本同治。背俞穴位于膀胱經(jīng)，足太陽膀胱經(jīng)本就為“諸陽之屬”，為多氣多血之經(jīng)，可以調(diào)節(jié)全身氣血，通達(dá)經(jīng)脈。背俞穴，則是五臟六腑的精氣在背部膀胱經(jīng)輸注的部位，可以起到調(diào)節(jié)各臟腑功能的作用，背俞穴作為臟腑之氣輸注出入之處,不僅能反映臟腑功能變化，而且可以用于治療各類臟腑疾患。如針灸大師王樂亭中風(fēng)十三治中就有“治背俞方”,即五臟俞加膈俞，治療中風(fēng)效果良好。在背俞穴走罐更可以疏通經(jīng)絡(luò)與臟腑之氣，激發(fā)、調(diào)整臟腑的功能活動,達(dá)到活血化瘀、行氣解郁的目的,使臟腑氣血調(diào)暢、五臟安和。背俞穴放血可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑氣血。

4 驗案舉隅

田某，女，71歲。主訴：情緒低落，全身極度疲憊1個半月?；颊?個半月前由國外歸國后，在集中隔離點隔離期間，出現(xiàn)情緒低落、緊張、恐懼、靜坐不能，乏力、氣短、心悸，且癥狀逐漸加重，至全身極度疲憊，行走困難，吞咽困難，無食欲，體重明顯減輕，夜不能寐，夜尿頻數(shù)。隔離期結(jié)束后至六院精神科就診，診斷為抑郁癥，給與抗抑郁藥物治療(具體不詳)。患者服藥后未覺癥狀有所減輕，遂至復(fù)興醫(yī)院針灸科就診。患者由家屬輪椅推至針灸科門診，刻下癥見：精神差,表情呆滯,形體消瘦，語聲低微，全身無力，行走困難。伴診家屬訴患者少氣懶言，心神不定，坐臥不寧，心悸不寐，食少納呆。舌質(zhì)紅，邊尖尤甚，苔黃厚，脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷：郁證，心肝火熾；西醫(yī)診斷：抑郁癥。治法：清肝瀉火，調(diào)和氣血。治療處方：針刺百會、四神聰、印堂、神門、內(nèi)關(guān)；起針后背俞穴走罐，心俞、肝俞刺絡(luò)放血。因為患者第一次就診時癥狀較重，靜坐不能，不可平臥，所以第一次針灸不斷變換體位，只取了頭部和手部穴位，縮短留針時間，多次手法行針以增強針感。治療結(jié)束后，患者當(dāng)即感到后背輕松，全身無力感明顯緩解?；颊叨\時已可以步行來院，訴首診針刺治療當(dāng)晚即可安睡，自覺緊張感明顯減輕，乏力、氣短癥狀明顯減輕，仍存在吞咽困難。二診時可以平臥，取穴百會、四神聰、印堂、安眠、神門、內(nèi)關(guān)、膻中、中脘、下脘、足三里、三陰交、申脈、照海；留針30分鐘；起針后背俞穴走罐，心俞肝俞刺絡(luò)放血。三診后均可自行步行至門診進行治療，針刺穴位同上?；颊叻αΩ忻黠@減輕，夜間可入睡，胸悶氣短明顯減輕，咽部悶堵感減輕，可正常飲食，偶有緊張感，二便調(diào)。

按：患者體形消瘦，家屬訴平素精神易緊張，依據(jù)患者年齡、個性、形體特點，考慮患者素體氣血不足，因突然的生活變化，無法適應(yīng)，出現(xiàn)極度緊張、擔(dān)憂、恐懼、悲觀等不良情緒，五志過極，氣機郁結(jié)而化火。心主神志且為陽臟，五志過極均易化生心火。肝藏魂，主風(fēng)、主動，易化熱化火。肝與心為母子，母病及子，子病及母，故導(dǎo)致心肝火旺，心火旺盛則心悸、氣短、胸悶，肝氣郁結(jié)則情緒緊張焦慮，氣機不暢，阻遏氣機升降，則咽部如有異物，食之不能下咽，肝氣郁結(jié)，橫克脾土，則脾不能升清降濁，運化無力，則出現(xiàn)極度疲乏。本患者本虛標(biāo)實，急則治其標(biāo)，在肝俞、心俞穴處放血，可降肝火、瀉心火，使肝氣條達(dá)，心氣平和，神安入眠。瘀血既出，背部膀胱經(jīng)多氣多血，背俞穴走罐，可調(diào)暢氣機，調(diào)和氣血，針刺百會、四神聰、印堂、神門、安眠，皆可調(diào)神助眠，養(yǎng)心安神。申脈、照海兩穴通陰蹺陽蹺脈，蹺脈具有溝通全身“陰陽之氣”功能，這兩條經(jīng)脈的主要功能之一，就是司雙目之開闔，申脈穴，別名陽蹺，能調(diào)節(jié)陽蹺脈氣血。照海穴，通陰蹺脈，可以調(diào)節(jié)陰蹺脈氣血。陽衛(wèi)之氣，行于陽蹺脈，人就醒來。陽衛(wèi)之氣，行于陰蹺脈，人就會睡著。陽衛(wèi)之氣在兩條經(jīng)脈里面運行自如，陰陽平衡，我們的睡眠就會正常。所以手法上需要瀉申脈補照海。輔以足三里、中脘、下脘、三陰交，調(diào)節(jié)脾胃之氣，使中焦健運，氣血得以運化；膻中寬胸理氣；內(nèi)關(guān)既可寧心安神，又有理氣止痛之功。

陳穎主任在抑郁癥的診治中不僅注重中醫(yī)辯證施治,同時還特別強調(diào)要與患者建立良性互動。并認(rèn)為，這種積極的醫(yī)患關(guān)系非常有利于神志病的治療和康復(fù)。陳穎主任的觀點與現(xiàn)代“敘事醫(yī)學(xué)”理念不謀而合?！皵⑹箩t(yī)學(xué)”(Narrative Medi-cine) 的概念首先由哥倫比亞大學(xué)醫(yī)生麗塔·卡蓉(RitaCharon)提出[6]。敘事醫(yī)學(xué)特指具有敘事能力以及擁有對醫(yī)生、患者、同事和公眾高度復(fù)雜敘事情境理解力的醫(yī)學(xué)實踐活動。是需要訓(xùn)練醫(yī)生對患者的疾病與痛苦能夠共情，且能夠?qū)⒉∪说娜繂栴}娓娓道來。而中醫(yī)學(xué)更注重對人的整體辯證論治，其中人格特質(zhì)與情志因素對臟腑，對人體整體的影響，都是中醫(yī)始終關(guān)注的問題，始終體現(xiàn)著濃郁的人文關(guān)懷。臨床中常見抑郁癥病人有或多或少的病恥心理，不能夠正確的認(rèn)識自身疾病，諱疾忌醫(yī)，或者強調(diào)其他癥狀，忽略精神情志問題?；颊叩娜烁裉攸c、認(rèn)知水平與本病的治療效果直接相關(guān)。治療中的情緒起伏也可導(dǎo)致癥狀的時輕時重。所以，在本病的治療過程當(dāng)中，與患者的良好溝通就顯得尤為關(guān)鍵。通過耐心傾聽、與患者共情，使患者建立對醫(yī)生的信任，并獲得安全感，能夠積極配合治療，增強治愈疾病的信心。

5 總結(jié)

抑郁癥嚴(yán)重影響病人的生活，給自身、家庭和社會造成極大負(fù)擔(dān)，目前西藥治療抑郁癥也存在一些不足，例如起效慢，副作用多，依從性較差、容易復(fù)發(fā)等等。中醫(yī)治療郁證歷史悠久，臨床經(jīng)驗豐富，各家學(xué)說也較完備，且不僅僅局限于治療狹義的郁證。對于郁證的治療也強調(diào)調(diào)其氣血，治其根本。陳穎主任從患者本虛標(biāo)實入手，急則治其標(biāo)，從通經(jīng)解瘀入手，通過對背部背俞穴的走罐、放血，疏通氣血，祛除菀陳，調(diào)達(dá)五臟，再行針灸，取膀胱經(jīng)背俞穴、心經(jīng)、心包經(jīng)穴位，加上督脈等穴位，通調(diào)氣血，使氣血調(diào)和，五臟功能恢復(fù)。同時給予患者適度的人文關(guān)懷建立良好的醫(yī)患信任關(guān)系，使患者依從性增加，治療效果明顯。