徐婷婷 郭丹丹

隨著國(guó)家對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展事業(yè)的不斷大力支持，從2015年《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃(2015—2020年)》[1]、2016年《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》[2]、2017年7月1日《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》[3]施行到《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[4]的發(fā)布，中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新也在逐步構(gòu)建中，作為一種新型理念，藥囑標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)維護(hù)醫(yī)院和患者的關(guān)系有重要意義，能夠成為聯(lián)系醫(yī)院和患者之間的紐帶，幫助二者之間的關(guān)系變得更加和諧。本文利用文獻(xiàn)資料法，基于目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行分析，豐富了關(guān)于中藥藥囑系統(tǒng)的相關(guān)理論，探尋實(shí)現(xiàn)中藥藥囑系統(tǒng)的方式，具有一定的理論意義。

1 中藥藥囑的古籍追溯

中藥藥囑發(fā)展的理論依據(jù)是漢代的《神農(nóng)本草經(jīng)》?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》從中藥藥性、配伍、劑型選擇、劑量與注意事項(xiàng)等5個(gè)方面論述，并詳細(xì)記載了365種中藥，是中藥藥囑最初的記載。中藥藥囑的形成時(shí)期是東漢時(shí)期張仲景《傷寒雜病論》，這是繼《神農(nóng)本草經(jīng)》后的傳承和發(fā)展。全書共載方113首，其中每個(gè)方劑的后注就是藥囑[5]?！秱s病論》記載藥囑內(nèi)容主要包括煎煮方法、服藥溫度、服藥劑量和次數(shù)、用藥禁忌和用藥后監(jiān)護(hù)等方面。唐代孫思邈《備急千金要方》中的方藥藥囑內(nèi)容記載了比《神農(nóng)本草經(jīng)》和《傷寒雜病論》更加詳細(xì)具體的內(nèi)容描述。明代李時(shí)珍《本草綱目》中藥藥囑知識(shí)較前朝各代較為豐富，在前朝各代醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)驗(yàn)上不斷補(bǔ)充跟完善[5]。

2 中藥藥囑現(xiàn)狀分析

2.1 中藥飲片處方本身的特殊性中藥飲片處方組成藥物繁多且成分復(fù)雜、煎藥藥師達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)煎藥程度要求難，其專業(yè)技術(shù)水平也不一樣、每個(gè)患者情況(記憶力，理解力)不同再加上對(duì)用藥指導(dǎo)的不重視等受多種因素影響，可能導(dǎo)致藥師交代無(wú)效，而出現(xiàn)中藥煎服錯(cuò)誤和不良反應(yīng)發(fā)生[6]。目前大部分醫(yī)院中藥煎藥方法印在中藥飲片外包裝袋上，內(nèi)容多統(tǒng)一大眾化，沒有實(shí)現(xiàn)個(gè)性化指導(dǎo)，如何標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化指導(dǎo)患者正確合理煎服中藥，成為部分醫(yī)院面臨解決的問題[7]。

患者對(duì)藥囑服務(wù)需求度普遍較高。個(gè)性化地提供中藥湯劑煎服知識(shí)的文字指導(dǎo)，有利于提高中藥湯劑煎服的正確性。只有患者正確掌握煎服湯劑的知識(shí)，才能確保藥物發(fā)揮最佳療效[8]。

2.2 中藥藥囑服務(wù)系統(tǒng)簡(jiǎn)介國(guó)家中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)助力構(gòu)建中藥飲片AI智能化藥囑平臺(tái)，制定規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的中藥藥囑單，形成中藥飲片規(guī)范化藥囑系統(tǒng)。目前，醫(yī)院中藥飲片藥囑平臺(tái)已構(gòu)建完成以下核心內(nèi)容。

2.2.1 中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)以常用700～800種中藥飲片基本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，包括每味中藥飲片的中文名、飲片別名、飲片拉丁文、用藥部位、科屬、歸經(jīng)、功效主治、證候禁忌、飲食禁忌、服用人群禁忌、用法用量、毒性、特殊煎煮方法、飲片貯藏等信息[9]。

2.2.2 中藥飲片用藥規(guī)則庫(kù)提供中藥飲片用藥規(guī)則自動(dòng)生成工具，可對(duì)中藥飲片相應(yīng)的使用科室、醫(yī)生、患者號(hào)、適應(yīng)證、療程、發(fā)藥量等條件進(jìn)行單一規(guī)則或多重規(guī)則設(shè)定，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化用藥管理要求。

2.2.3 中醫(yī)經(jīng)方庫(kù)建立完整的中藥湯劑數(shù)據(jù)，每一條數(shù)據(jù)包括每一個(gè)組方的基本藥囑信息：處方名稱、處方組成、中醫(yī)診斷、煎煮次數(shù)、煎煮加水量、煎煮時(shí)間、煎煮溫度、特殊煎煮方法、服藥溫度、服藥時(shí)間、服藥次數(shù)、服藥劑量、禁忌、藥后護(hù)理等。

2.2.4 智能化審方中心在飲片標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)、經(jīng)方庫(kù)的支持下，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)開醫(yī)囑過程的處方自動(dòng)分析審核，不合理處方及時(shí)控制開出。針對(duì)患者的門診和住院飲片醫(yī)囑進(jìn)行集中審核，經(jīng)過系統(tǒng)初步自動(dòng)審核，對(duì)問題嚴(yán)重的處方提醒人工審核，可查看患者的基本信息和診療信息等供審核參考。結(jié)合中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)，可查看審核處方/醫(yī)囑相關(guān)的警示信息，供審核藥師參考，包括患者個(gè)人信息、過敏藥物、孕產(chǎn)狀態(tài)、肝腎功能、藥品相互作用、給藥途徑、時(shí)間、劑量、頻次、結(jié)合中藥十八反十九畏進(jìn)行智能化處方前置審核。

2.3 醫(yī)院HIS系統(tǒng)的現(xiàn)狀目前國(guó)內(nèi)部分HIS系統(tǒng)包括門診、藥房、醫(yī)生、財(cái)務(wù)等系統(tǒng)模塊，但缺少中藥飲片藥囑系統(tǒng)的建立，因煎煮要求繁瑣，特殊藥物不同的處理要求，大部分患者不能理解正確的煎煮方法、服用方法及注意事項(xiàng)，最終影響用藥療效，嚴(yán)重還會(huì)危及患者的生命安全，國(guó)內(nèi)應(yīng)在大的HIS系統(tǒng)模塊下增加標(biāo)準(zhǔn)化中藥藥囑模塊尤為重要。

2.4 中藥藥囑目前使用情況目前大部分醫(yī)院中藥窗口對(duì)中藥藥囑的服務(wù)是依靠藥師口頭交代和根據(jù)中藥飲片包裝袋相關(guān)的煎煮及服用方法2種方式。這樣就存在口頭指導(dǎo)不嚴(yán)謹(jǐn)、不規(guī)范、缺乏中藥煎煮操作標(biāo)準(zhǔn)方法指導(dǎo)，大眾化指導(dǎo)、患者回家使用腦記、耳聽、回憶藥師用藥交代等，易造成患者煎煮方法不當(dāng)及藥品服用方法不當(dāng)?shù)葐栴}[10]。

3 中藥藥囑設(shè)計(jì)的核心內(nèi)容和遵循的原則

3.1 中藥藥囑的核心內(nèi)容主要有2個(gè)方面：①對(duì)患者來講最基本的浸泡時(shí)間、煎煮用水、煎煮次數(shù)、選擇什么樣的器具煎煮、特殊藥物煎煮處理方法、服用次數(shù)、服用劑量等[11]。②對(duì)患者個(gè)性化指導(dǎo)的問題，實(shí)現(xiàn)一人一方一指導(dǎo)，不同的患者，因病情病因不同，服藥的方式、方法、部位都各有不同。無(wú)論怎么宣傳煎藥及服藥方法，均應(yīng)從基礎(chǔ)方面與個(gè)性化指導(dǎo)2個(gè)方面入手，做到主次分明，深入指導(dǎo)便于患者理解、記憶及正確煎煮及服用湯劑[12]。

3.2 中藥藥囑應(yīng)遵循的原則①基本用藥指導(dǎo)原則。對(duì)患者避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，用藥交代內(nèi)容通俗易懂，使患者容易理解和接受。②最好設(shè)立紙質(zhì)文字與患者藥品隨行，供患者隨時(shí)翻閱。③用藥指導(dǎo)基本內(nèi)容：煎煮方法、特殊藥物處理、服用方法、注意事項(xiàng)等。④對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行一人一方一指導(dǎo)原則。

綜上，中藥藥囑設(shè)計(jì)的幾個(gè)要點(diǎn)為：中藥湯劑的煎藥方法、中藥的服用方法(時(shí)間、劑量、次數(shù)、溫度)、中藥特殊人群用藥、中藥飲食禁忌、配伍禁忌、中藥相應(yīng)的儲(chǔ)存方法等[13]。中藥藥囑單標(biāo)準(zhǔn)化建立需要?dú)v代中醫(yī)藥論著作為理論基礎(chǔ)，同時(shí)還要依據(jù)現(xiàn)代藥學(xué)發(fā)展實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，這樣的藥囑才有說服力，才可以實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新性。

4 中藥藥囑推廣服務(wù)①國(guó)外從2000年開始基于數(shù)據(jù)系統(tǒng)研發(fā)了個(gè)性化的藥囑指導(dǎo)，近幾年國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院也開始探索醫(yī)院藥囑發(fā)展道路，通過設(shè)立臨床藥學(xué)服務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)與醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)對(duì)接，開發(fā)精準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)化中藥藥囑單。②隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，醫(yī)院應(yīng)建立多方面的藥師跟患者的溝通途徑，依托現(xiàn)代化信息技術(shù)建立“中藥湯劑處方藥囑系統(tǒng)”，為患者提供“一人一方一說明，一人一方一指導(dǎo)”的中藥藥囑單。在患者取藥時(shí)，由窗口藥師交付患者具有中醫(yī)藥特色、與患者處方相一致的個(gè)性化的中藥湯劑煎服用藥指導(dǎo)說明書，解決患者憑經(jīng)驗(yàn)煎煮，藥師口頭用藥指導(dǎo)不嚴(yán)謹(jǐn)、不規(guī)范及患者理解錯(cuò)誤等問題，完善藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保障患者用藥安全[12]。

5 總結(jié)

中藥藥學(xué)服務(wù)模式，應(yīng)用中藥藥囑服務(wù)系統(tǒng)助力藥師處方審核。同時(shí)，智能化中藥煎煮服務(wù)傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合，提升醫(yī)院代煎質(zhì)量。醫(yī)院中藥藥囑標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)的開展及建立，對(duì)解決傳統(tǒng)中藥飲片處方用藥指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)不一樣、內(nèi)容不完善，以及患者憑經(jīng)驗(yàn)煎服中藥等問題有實(shí)質(zhì)性的重要意義，減少及避免中藥不良反應(yīng)發(fā)生同時(shí)保障患者安全用藥。古代用藥指導(dǎo)技術(shù)得到傳承的同時(shí)不斷創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)模式，安全合理標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)患者用藥，對(duì)推動(dòng)國(guó)家中醫(yī)藥規(guī)范化發(fā)展等具有現(xiàn)實(shí)而深遠(yuǎn)的意義。