徐婷婷 郭丹丹

隨著國家對中醫(yī)藥發(fā)展事業(yè)的不斷大力支持，從2015年《中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃(2015—2020年)》[1]、2016年《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》[2]、2017年7月1日《中華人民共和國中醫(yī)藥法》[3]施行到《中共中央國務院關(guān)于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[4]的發(fā)布，中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新也在逐步構(gòu)建中，作為一種新型理念，藥囑標準化對維護醫(yī)院和患者的關(guān)系有重要意義，能夠成為聯(lián)系醫(yī)院和患者之間的紐帶，幫助二者之間的關(guān)系變得更加和諧。本文利用文獻資料法，基于目前國內(nèi)大部分醫(yī)院現(xiàn)狀進行分析，豐富了關(guān)于中藥藥囑系統(tǒng)的相關(guān)理論，探尋實現(xiàn)中藥藥囑系統(tǒng)的方式，具有一定的理論意義。

1 中藥藥囑的古籍追溯

中藥藥囑發(fā)展的理論依據(jù)是漢代的《神農(nóng)本草經(jīng)》?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》從中藥藥性、配伍、劑型選擇、劑量與注意事項等5個方面論述，并詳細記載了365種中藥，是中藥藥囑最初的記載。中藥藥囑的形成時期是東漢時期張仲景《傷寒雜病論》，這是繼《神農(nóng)本草經(jīng)》后的傳承和發(fā)展。全書共載方113首，其中每個方劑的后注就是藥囑[5]。《傷寒雜病論》記載藥囑內(nèi)容主要包括煎煮方法、服藥溫度、服藥劑量和次數(shù)、用藥禁忌和用藥后監(jiān)護等方面。唐代孫思邈《備急千金要方》中的方藥藥囑內(nèi)容記載了比《神農(nóng)本草經(jīng)》和《傷寒雜病論》更加詳細具體的內(nèi)容描述。明代李時珍《本草綱目》中藥藥囑知識較前朝各代較為豐富，在前朝各代醫(yī)藥學家經(jīng)驗上不斷補充跟完善[5]。

2 中藥藥囑現(xiàn)狀分析

2.1 中藥飲片處方本身的特殊性中藥飲片處方組成藥物繁多且成分復雜、煎藥藥師達到標準煎藥程度要求難，其專業(yè)技術(shù)水平也不一樣、每個患者情況(記憶力，理解力)不同再加上對用藥指導的不重視等受多種因素影響，可能導致藥師交代無效，而出現(xiàn)中藥煎服錯誤和不良反應發(fā)生[6]。目前大部分醫(yī)院中藥煎藥方法印在中藥飲片外包裝袋上，內(nèi)容多統(tǒng)一大眾化，沒有實現(xiàn)個性化指導，如何標準化、規(guī)范化指導患者正確合理煎服中藥，成為部分醫(yī)院面臨解決的問題[7]。

患者對藥囑服務需求度普遍較高。個性化地提供中藥湯劑煎服知識的文字指導，有利于提高中藥湯劑煎服的正確性。只有患者正確掌握煎服湯劑的知識，才能確保藥物發(fā)揮最佳療效[8]。

2.2 中藥藥囑服務系統(tǒng)簡介國家中醫(yī)藥標準化建設助力構(gòu)建中藥飲片AI智能化藥囑平臺，制定規(guī)范、標準的中藥藥囑單，形成中藥飲片規(guī)范化藥囑系統(tǒng)。目前，醫(yī)院中藥飲片藥囑平臺已構(gòu)建完成以下核心內(nèi)容。

2.2.1 中藥飲片標準庫以常用700～800種中藥飲片基本數(shù)據(jù)為基礎，包括每味中藥飲片的中文名、飲片別名、飲片拉丁文、用藥部位、科屬、歸經(jīng)、功效主治、證候禁忌、飲食禁忌、服用人群禁忌、用法用量、毒性、特殊煎煮方法、飲片貯藏等信息[9]。

2.2.2 中藥飲片用藥規(guī)則庫提供中藥飲片用藥規(guī)則自動生成工具，可對中藥飲片相應的使用科室、醫(yī)生、患者號、適應證、療程、發(fā)藥量等條件進行單一規(guī)則或多重規(guī)則設定，實現(xiàn)個性化用藥管理要求。

2.2.3 中醫(yī)經(jīng)方庫建立完整的中藥湯劑數(shù)據(jù)，每一條數(shù)據(jù)包括每一個組方的基本藥囑信息：處方名稱、處方組成、中醫(yī)診斷、煎煮次數(shù)、煎煮加水量、煎煮時間、煎煮溫度、特殊煎煮方法、服藥溫度、服藥時間、服藥次數(shù)、服藥劑量、禁忌、藥后護理等。

2.2.4 智能化審方中心在飲片標準庫和規(guī)則庫、經(jīng)方庫的支持下，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，實現(xiàn)開醫(yī)囑過程的處方自動分析審核，不合理處方及時控制開出。針對患者的門診和住院飲片醫(yī)囑進行集中審核，經(jīng)過系統(tǒng)初步自動審核，對問題嚴重的處方提醒人工審核，可查看患者的基本信息和診療信息等供審核參考。結(jié)合中藥飲片標準庫，可查看審核處方/醫(yī)囑相關(guān)的警示信息，供審核藥師參考，包括患者個人信息、過敏藥物、孕產(chǎn)狀態(tài)、肝腎功能、藥品相互作用、給藥途徑、時間、劑量、頻次、結(jié)合中藥十八反十九畏進行智能化處方前置審核。

2.3 醫(yī)院HIS系統(tǒng)的現(xiàn)狀目前國內(nèi)部分HIS系統(tǒng)包括門診、藥房、醫(yī)生、財務等系統(tǒng)模塊，但缺少中藥飲片藥囑系統(tǒng)的建立，因煎煮要求繁瑣，特殊藥物不同的處理要求，大部分患者不能理解正確的煎煮方法、服用方法及注意事項，最終影響用藥療效，嚴重還會危及患者的生命安全，國內(nèi)應在大的HIS系統(tǒng)模塊下增加標準化中藥藥囑模塊尤為重要。

2.4 中藥藥囑目前使用情況目前大部分醫(yī)院中藥窗口對中藥藥囑的服務是依靠藥師口頭交代和根據(jù)中藥飲片包裝袋相關(guān)的煎煮及服用方法2種方式。這樣就存在口頭指導不嚴謹、不規(guī)范、缺乏中藥煎煮操作標準方法指導，大眾化指導、患者回家使用腦記、耳聽、回憶藥師用藥交代等，易造成患者煎煮方法不當及藥品服用方法不當?shù)葐栴}[10]。

3 中藥藥囑設計的核心內(nèi)容和遵循的原則

3.1 中藥藥囑的核心內(nèi)容主要有2個方面：①對患者來講最基本的浸泡時間、煎煮用水、煎煮次數(shù)、選擇什么樣的器具煎煮、特殊藥物煎煮處理方法、服用次數(shù)、服用劑量等[11]。②對患者個性化指導的問題，實現(xiàn)一人一方一指導，不同的患者，因病情病因不同，服藥的方式、方法、部位都各有不同。無論怎么宣傳煎藥及服藥方法，均應從基礎方面與個性化指導2個方面入手，做到主次分明，深入指導便于患者理解、記憶及正確煎煮及服用湯劑[12]。

3.2 中藥藥囑應遵循的原則①基本用藥指導原則。對患者避免使用專業(yè)術(shù)語，用藥交代內(nèi)容通俗易懂，使患者容易理解和接受。②最好設立紙質(zhì)文字與患者藥品隨行，供患者隨時翻閱。③用藥指導基本內(nèi)容：煎煮方法、特殊藥物處理、服用方法、注意事項等。④對每個患者進行一人一方一指導原則。

綜上，中藥藥囑設計的幾個要點為：中藥湯劑的煎藥方法、中藥的服用方法(時間、劑量、次數(shù)、溫度)、中藥特殊人群用藥、中藥飲食禁忌、配伍禁忌、中藥相應的儲存方法等[13]。中藥藥囑單標準化建立需要歷代中醫(yī)藥論著作為理論基礎，同時還要依據(jù)現(xiàn)代藥學發(fā)展實踐經(jīng)驗，這樣的藥囑才有說服力，才可以實現(xiàn)創(chuàng)新性。

4 中藥藥囑推廣服務①國外從2000年開始基于數(shù)據(jù)系統(tǒng)研發(fā)了個性化的藥囑指導，近幾年國內(nèi)部分醫(yī)院也開始探索醫(yī)院藥囑發(fā)展道路，通過設立臨床藥學服務數(shù)據(jù)庫與醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)對接，開發(fā)精準標準化中藥藥囑單。②隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，醫(yī)院應建立多方面的藥師跟患者的溝通途徑，依托現(xiàn)代化信息技術(shù)建立“中藥湯劑處方藥囑系統(tǒng)”，為患者提供“一人一方一說明，一人一方一指導”的中藥藥囑單。在患者取藥時，由窗口藥師交付患者具有中醫(yī)藥特色、與患者處方相一致的個性化的中藥湯劑煎服用藥指導說明書，解決患者憑經(jīng)驗煎煮，藥師口頭用藥指導不嚴謹、不規(guī)范及患者理解錯誤等問題，完善藥學服務內(nèi)容，提高藥學服務質(zhì)量，保障患者用藥安全[12]。

5 總結(jié)

中藥藥學服務模式，應用中藥藥囑服務系統(tǒng)助力藥師處方審核。同時，智能化中藥煎煮服務傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合，提升醫(yī)院代煎質(zhì)量。醫(yī)院中藥藥囑標準化服務的開展及建立，對解決傳統(tǒng)中藥飲片處方用藥指導標準不一樣、內(nèi)容不完善，以及患者憑經(jīng)驗煎服中藥等問題有實質(zhì)性的重要意義，減少及避免中藥不良反應發(fā)生同時保障患者安全用藥。古代用藥指導技術(shù)得到傳承的同時不斷創(chuàng)新藥學服務模式，安全合理標準化指導患者用藥，對推動國家中醫(yī)藥規(guī)范化發(fā)展等具有現(xiàn)實而深遠的意義。