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        全國名中醫(yī)王金權從虛熱瘀治療先兆流產經驗探賾*

        2023-01-21 10:04:24成海紅王金權王乾平
        光明中醫(yī) 2022年23期
        關鍵詞:桑寄生安胎保胎

        成海紅 王金權△ 王乾平

        先兆流產(Threatened Abortion)系妊娠28周內以陰道少量流血、陣發(fā)性下腹痛或腰背痛為主要表現的一種產科常見病。??茩z查宮頸口未開,胎膜未破,B超提示子宮大小與停經周數相符[1]。袁耀尊等[2]研究表明,先兆流產發(fā)病率占全部妊娠的31%,且近年來有逐年增高的趨勢。先兆流產發(fā)生的主要病因包括胚胎因素、母體因素、父親因素和環(huán)境因素等。妊娠期間,若出現先兆流產,排除母體自身疾病、胎兒本身發(fā)育異常等因素以外,應積極保胎。

        王金權,主任醫(yī)師,碩士研究生導師,第六批全國名老中醫(yī)藥專家,國家級非物質文化遺產平遙道虎壁王氏中醫(yī)婦科第28代省級代表性傳承人,全國首批三晉王氏中醫(yī)婦科流派工作室負責人,山西省三晉英才高端領軍人才,其從事中醫(yī)婦產科臨床近40年,積累了豐富的臨床經驗。擅長診治先兆流產、月經病、產后病及婦科雜病。吾有幸侍診左右,獲益良多,遂將王教授診治先兆流產經驗歸納如下。

        1 病因病機

        先兆流產歸屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動不安”范疇。中醫(yī)學認為該病的主要病機是沖任損傷、胎元不固。臨床多與虛、熱、瘀相關,虛又以脾、腎兩虛最常見,其發(fā)生率約占流產的35.7%[3]。《景岳全書· 婦人規(guī)》曰:“妊娠胎氣傷動者……輕者轉動不安,或微見血,察其不甚,速宜安之”。王金權教授秉承家學,經驗豐富,對先兆流產的診治見解獨特。他認為先兆流產臨床以脾腎兩虛、氣血虛弱、腎虛血熱及腎虛血瘀3種證型常見。

        1.1 脾腎兩虛 氣血虛弱腎藏精,主生殖,為先天之本。脾主中氣而統(tǒng)血,是氣血生化之源,為后天之本。羅元凱[4]認為胎兒的形成、長養(yǎng)與脾腎關系密切,先天之腎氣充盛與否是胎兒形成的基本條件,而胎兒的長養(yǎng)則需要后天母體脾胃化生的氣血?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長,二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”?!夺t(yī)學衷中參西錄》載:“男女生育,皆有賴于腎臟作強,腎旺自能萌胎也”。說明腎氣充盛是妊娠成功的先決條件。精,是生命的本源,由先天之精與后天之精相融合而形成的一種精微物質。先天之精稟受于父母,后天之精則由脾胃所化生,經脾的傳輸布達全身,滋養(yǎng)先天,濡養(yǎng)胎元。若先天稟賦不足,或房勞多產等致腎虛沖任損傷,胎元不固;素體脾氣虛弱,或飲食不節(jié)、勞倦過度導致氣血化源不足,則沖任虧損,致胎元不固[5]??梢姡?、腎兩臟任何一臟不足都可導致胎漏、胎動不安的發(fā)生。由此可見,脾腎兩虛,氣血虛弱,致胎失所養(yǎng),胎元不固,發(fā)為先兆流產。

        1.2 腎虛血熱《女科經綸》曰:“女子腎臟系于胎,是母之真氣,子所賴也”。腎氣虧虛,胎失固攝;腎陰不足,胎失濡養(yǎng);腎陽不足,胎失溫煦。王教授認為雖然腎與該病的發(fā)生關系密切,但血熱所致的先兆流產亦不能忽視?!陡登嘀髋啤分杏涊d:“大凡婦人之懷妊也,賴腎水以萌胎,水源不足,則火易沸騰……水火兩病,胎不能固也”?!渡蚴吓啤ぽ嬕吩疲骸叭松砭邢?,聚以養(yǎng)胎,陰分必虧”。王老師認為女子經、孕、產、乳數傷于血,妊娠以后,陰血聚以養(yǎng)胎,機體處于陰血虧虛,虛熱內生的狀態(tài)。若素體陽盛血熱或陰虛內熱,孕后過食辛辣,加之情志不遂,郁而化熱,熱邪煎灼津液,使得陰分不足,火熱愈旺,熱擾沖任,致胎元不固。正如《景岳全書》中記載:“凡胎熱者,血易動,血動者,胎不安”。故王師提出腎虛血熱亦是先兆流產發(fā)生的重要因素。

        1.3 腎虛血瘀《景岳全書》曰:“凡人之氣血猶如源泉也,盛則流暢,少則奎滯,虛則無有不滯者”。腎為元氣之根,血液的運行有賴于氣機的暢達,若腎氣虧虛,血行無力,形成瘀血,瘀血阻滯胞宮,化生乏源,又易加重腎虛,致胎失濡養(yǎng),便會引起胎漏、胎動不安。正如《醫(yī)林改錯》記載:“元氣即虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中也有這樣的記載:“婦人宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止……其癥不去故也”。王教授認為患者素有癥瘕瘀血占據子宮,或手術創(chuàng)傷,均可導致氣血失和,瘀阻子宮、沖任,化源不足,使胎元失養(yǎng)而不固,發(fā)為胎漏、胎動不安。因此,王師提出腎虛血瘀也是導致先兆流產發(fā)生的又一重要因素。

        2 治療原則

        2.1 內治法

        2.1.1 固腎健脾 益氣養(yǎng)血安胎脾腎兩虛,氣血虛弱型先兆流產,多表現為陰道少量流血,色淡,小腹下墜,腰膝酸軟,倦怠乏力,面黃,便溏,舌質淡,苔薄白,脈細弱。王教授在辨證的基礎上,提出對于該型患者采用固腎健脾、益氣養(yǎng)血安胎的原則,以家傳驗方王氏術黃安胎飲加減治療,療效顯著。方藥:熟地黃24 g,炒白術20 g,當歸身15 g,炒山藥15 g,炒白芍9 g,川續(xù)斷10 g,桑寄生12 g,醋柴胡4 g,黨參15 g,陳皮9 g,炙甘草5 g。方中重用熟地黃、炒白術脾腎雙補為君藥;黨參、炒山藥、川續(xù)斷、桑寄生固腎健脾以助生化之源,當歸身養(yǎng)血和血,白芍滋陰養(yǎng)血而補血,六藥合用固本安胎為臣藥;稍佐柴胡疏肝理氣,暢達全身之氣機,陳皮健脾行氣以防熟地之滋膩礙胃,二者合用為佐藥;炙甘草調和諸藥為使藥,諸藥合用,共奏固腎健脾、益氣養(yǎng)血安胎之功。王教授臨床多隨證加減化裁,陰道流血者加芥穗炭6~9 g止血安胎;惡心明顯者加紫蘇梗4~6 g,砂仁3~4 g理氣安胎;腹痛明顯者加白芍10~15 g,炙甘草5~10 g緩急止痛安胎。

        2.1.2 養(yǎng)陰清熱 涼血止血安胎腎虛血熱型先兆流產,臨床常見陰道少量流血,色鮮紅,腰膝酸痛,手足心熱,心煩少寐,口干咽燥,小便短黃,大便秘結。舌質紅,苔薄黃,脈滑數或脈滑細數。王教授認為腎虛血熱屬于本虛標實證,以養(yǎng)陰清熱、涼血止血安胎,兼以補腎。以家傳驗方王氏滋陰抑火湯合壽胎丸加減。方藥:生地黃12 g,熟地黃12 g,川續(xù)斷10 g,太子參15 g,女貞子20 g,墨旱蓮10 g,茜草6 g,炒杜仲6 g,桑寄生10 g,黃芩8 g,生甘草5 g。全方以熟地黃滋補腎陰,壯水之主以制陽光為君藥;生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津,黃芩、茜草清熱瀉火,三者合用既能泄實火,又能清虛熱為臣藥。女貞子、旱蓮草協(xié)助君臣以養(yǎng)血清熱、止血安胎;太子參、杜仲、桑寄生、川續(xù)斷健脾補腎安胎;甘草調和諸藥。全方共奏養(yǎng)陰清熱、涼血止血安胎之效。王教授認為腎虛血熱型胎漏、胎動不安,雖有熱迫血行,但妊娠期陰血下注養(yǎng)胎,均可導致陰虛陽亢的表現,不宜過用寒涼之品,治療均應予養(yǎng)陰清熱之品。臨證加減:口干明顯者黃芩加量至10~12 g,石斛10 g養(yǎng)陰清熱安胎;手足心熱明顯者加地骨皮9 g清退虛熱;腰困明顯者加炒杜仲10~12 g強腰固腎安胎。

        2.1.3 益腎填精 活血祛瘀安胎對于腎虛血瘀型患者,本著益腎填精、活血祛瘀安胎的原則,結合多年的臨床經驗,王教授選用家傳驗方王氏益腎祛瘀安胎方加減。方藥:菟絲子18 g,熟地黃18 g,生蒲黃8 g,醋五靈脂8 g,艾葉炭6 g,桑寄生10 g,續(xù)斷10 g,當歸身12 g,白芍12 g,甘草5 g。方中菟絲子、熟地黃益腎填精、固本安胎為君藥;蒲黃、五靈脂化瘀生新止痛,艾葉炭溫經止血安胎,三者為臣藥;桑寄生、續(xù)斷補腎益精,當歸身、白芍滋陰養(yǎng)血和血,四藥合用精足而胎固,血充而胎安為佐藥;甘草為使藥,全方合用,起益腎填精、活血祛瘀安胎的作用。現代藥理研究表明,菟絲子中含有大量的黃酮類成分,通過調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸影響著機體的生殖內分泌活動[6]。桑寄生含人體必需的多種元素,能夠促進胎兒的發(fā)育[7]。此外,王師在妊娠期采用化瘀藥時遵從有故無殞,亦無殞也的原則,通過觀察陰道流血、宮腔有無積血,進行調整化瘀藥物的用量。

        2.1.4 衷中參西 協(xié)同保胎王教授在中醫(yī)辨證的基礎上進行中藥保胎的同時,根據西醫(yī)先兆流產的發(fā)生機理,予患者進行動態(tài)監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)值的變化情況,結合盆腔彩超判斷胚胎發(fā)育情況。妊娠期孕酮主要來源于孕婦妊娠黃體及合體滋養(yǎng)細胞,其中妊娠早期孕酮主要來源于妊娠黃體,而HCG的水平對黃體的產生具有一定的影響[8]。王教授認為中西藥配合使用,可以協(xié)同保胎。他認為早期先兆流產多與黃體功能不足有關,中醫(yī)多從脾腎兩虛來論治,用王氏術黃安胎飲加減治療的同時,常配合肌注黃體酮注射液20 mg/次,2次/d,或口服黃體酮膠囊100 mg/次,2次/d;對于血清HCG,孕酮水平均較低的患者,在口服中藥、肌注黃體酮注射液的同時,常聯(lián)合肌注人絨毛膜促性腺激素1000~2000 U,1~2次/d,可以提高保胎成功率。據監(jiān)測血清HCG,孕酮的水平,決定藥物劑量的增減,用藥至妊娠12周,胎盤形成即可停藥。

        2.2 外治法王教授在辨證內調的基礎上配合中藥貼臍療法進行安胎。該方法是王氏婦科治療先兆流產的一大特色。唐宋時期的醫(yī)學著作中亦記載了大量有效的貼敷方藥,填臍的甚多。《理瀹駢文》記載神闕穴可“轉陰陽之氣”?,F代醫(yī)學證明,臍為腹壁最薄處,最有利于藥物吸收[9]。

        王教授貼臍療法常用王氏保胎無憂散(桑寄生12 g,菟絲子15 g,黨參15 g,艾葉6 g,公丁香4 g,紫蘇梗6 g),脾腎雙補,固沖安胎。把以上藥物研成細末,加上麻油調成糊狀,直接貼在神闕穴上。囑患者每日早8點進行神闕穴穴位貼敷,保留12 h更換一次敷貼,每日2次。通過臍部給藥,使藥物對局部皮膚有刺激作用,使局部皮溫升高,毛細血管擴張,促進血液循環(huán),通過刺激皮膚神經感受器,激發(fā)機體的調節(jié)功能[10],從而起到保胎的作用。隨著經皮給藥技術的發(fā)展,相當多的文獻已證實中藥有效成分可以通過皮膚進入血液,且與其他給藥途徑藥理作用相同。

        2.3 調暢情志 消除誘因王教授認為對于先兆流產,積極藥物治療的同時需配合情志疏導,這樣將會提高保胎療效。臨床中,先兆流產患者大多有不良妊娠史,甚至多次流產史,懷孕后心情都比較緊張,容易導致甚至加重先兆流產的發(fā)生。對于情緒緊張的患者,王教授臨證選方用藥的同時常配伍遠志、炒棗仁、蓮子芯等寧心安神之品,同時多與患者溝通、交流,緩解患者的緊張情緒,同時囑患者多食優(yōu)質蛋白食物加強營養(yǎng),多食蔬菜保持大便通暢,忌食辛辣刺激食物、禁房事,消除誘因。

        3 典型醫(yī)案

        劉某,32歲。已婚,主因“停經41 d,小腹隱痛及腰困3 d”于2017年10月14日初診:現病史:平素月經規(guī)律,7/30 d,lmp:2017.09.03。停經35 d自測尿早孕陽性,3 d前出現小腹隱痛及腰困,不伴陰道流血,10月12日于晉中市中醫(yī)院測血HCG 58580 mIU/ml,孕酮18.42 ng/ml,婦科彩超:宮內無回聲區(qū)1.2 cm×1.0 cm×0.8 cm,囊內未見卵黃囊及原始心管搏動,考慮先兆流產?;颊咦杂X神疲倦怠,口干,無明顯惡心、嘔吐,納差,寐可,二便調,舌淡紅,苔薄白,脈細滑。既往史:孕1產1流1,有胎停育病史。中醫(yī)診斷:胎動不安(脾腎兩虛、氣血虛弱);西醫(yī)診斷:先兆流產。處以固腎健脾,益氣養(yǎng)血安胎。選用王氏術黃安胎飲加減,組方:熟地黃24 g,炒白術20 g,當歸身15 g,炒山藥15 g,炒白芍12 g,川續(xù)斷10 g,桑寄生10 g,柴胡4 g,黨參15 g,黃芩8 g,石斛8 g,陳皮9 g,炙甘草5 g。7劑,日1劑,水煎300 ml,分早晚2次空腹溫服,肌注黃體酮注射液,20 mg/次,2次/d。此外,囑患者王氏保胎無憂散(桑寄生12 g,菟絲子15 g,黨參15 g,艾葉6 g,公丁香4 g,紫蘇梗6 g)貼臍。每日早8點進行神闕穴穴位貼敷,保留12 h更換一次敷貼,每日2次。囑其盡量多休息,精神放松,保持心情愉快,忌性生活。

        2017年10月21日二診:服藥后小腹隱痛、腰困及疲乏無力明顯好轉。昨日復查血HCG 144336.0 mIU/ml,孕酮26.85 ng/ml,今日彩超,宮腔內孕囊大小約3.1 cm×2.1 cm×2.4 cm,囊內可見胚芽,大小約0.7 cm,胚芽內可見原始心管搏動,孕囊位置正常。提示:宮內早孕。患者服藥后癥狀明顯好轉,復查激素水平及彩超均符合正常妊娠月份,效不更方,繼服上方7劑,繼續(xù)中藥王氏保胎無憂散臍貼,日2次,囑其1周后復查血HCG及孕酮,觀察胚胎發(fā)育情況。

        10月28日三診:現停經55 d,無腹痛、腰困及陰道流血,惡心,嘔吐,嘔吐物為胃內容物,10月27日復查血HCG 273000 mIU/ml,孕酮大于40ng/ml,其余未見明顯不適。患者血HCG上升翻倍情況較好,現惡心、嘔吐,上方基礎上加砂仁4 g和胃止嘔,繼服7劑,繼續(xù)王氏保胎無憂散臍貼,日2次。

        11月9日四診:現停經65 d,無腹痛、腰困及陰道流血,早孕反應好轉,復查血HCG 273000 mIU/ml,孕酮大于40 ng/ml?;颊邿o特殊不適,守上方7劑鞏固療效。隨訪患者于2018年6月1日順產1健康男嬰。

        4 小結

        王金權教授臨證診療先兆流產審證求因,組方精妙,隨癥加減,藥證結合,療效顯著。采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥內外結合治療,同時緊密結合現代醫(yī)學輔助手段,其認為素體黃體功能不足或有多次流產、胎停育者,妊娠7周左右需行婦科彩超檢查,明確妊娠部位,宮內妊娠者觀察有無胚芽及原始心管搏動,同時妊娠10周前,需嚴密監(jiān)測血HCG及孕酮,以明確胚胎發(fā)育情況。孕婦長期精神緊張、煩躁、焦慮等情緒均可引起流產,因此,妊娠期間必要的心理疏導也是非常重要的。

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