成海紅 王金權(quán)△ 王乾平

先兆流產(chǎn)(Threatened Abortion)系妊娠28周內(nèi)以陰道少量流血、陣發(fā)性下腹痛或腰背痛為主要表現(xiàn)的一種產(chǎn)科常見病。?？茩z查宮頸口未開，胎膜未破，B超提示子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符[1]。袁耀尊等[2]研究表明，先兆流產(chǎn)發(fā)病率占全部妊娠的31%，且近年來有逐年增高的趨勢(shì)。先兆流產(chǎn)發(fā)生的主要病因包括胚胎因素、母體因素、父親因素和環(huán)境因素等。妊娠期間，若出現(xiàn)先兆流產(chǎn)，排除母體自身疾病、胎兒本身發(fā)育異常等因素以外，應(yīng)積極保胎。

王金權(quán)，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第六批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)平遙道虎壁王氏中醫(yī)婦科第28代省級(jí)代表性傳承人，全國(guó)首批三晉王氏中醫(yī)婦科流派工作室負(fù)責(zé)人，山西省三晉英才高端領(lǐng)軍人才，其從事中醫(yī)婦產(chǎn)科臨床近40年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)診治先兆流產(chǎn)、月經(jīng)病、產(chǎn)后病及婦科雜病。吾有幸侍診左右，獲益良多，遂將王教授診治先兆流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)歸納如下。

1 病因病機(jī)

先兆流產(chǎn)歸屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動(dòng)不安”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病的主要病機(jī)是沖任損傷、胎元不固。臨床多與虛、熱、瘀相關(guān)，虛又以脾、腎兩虛最常見，其發(fā)生率約占流產(chǎn)的35.7%[3]?！毒霸廊珪?婦人規(guī)》曰：“妊娠胎氣傷動(dòng)者……輕者轉(zhuǎn)動(dòng)不安，或微見血，察其不甚，速宜安之”。王金權(quán)教授秉承家學(xué)，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)先兆流產(chǎn)的診治見解獨(dú)特。他認(rèn)為先兆流產(chǎn)臨床以脾腎兩虛、氣血虛弱、腎虛血熱及腎虛血瘀3種證型常見。

1.1 脾腎兩虛 氣血虛弱腎藏精，主生殖，為先天之本。脾主中氣而統(tǒng)血，是氣血生化之源，為后天之本。羅元?jiǎng)P[4]認(rèn)為胎兒的形成、長(zhǎng)養(yǎng)與脾腎關(guān)系密切，先天之腎氣充盛與否是胎兒形成的基本條件，而胎兒的長(zhǎng)養(yǎng)則需要后天母體脾胃化生的氣血?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》載：“男女生育，皆有賴于腎臟作強(qiáng)，腎旺自能萌胎也”。說明腎氣充盛是妊娠成功的先決條件。精，是生命的本源，由先天之精與后天之精相融合而形成的一種精微物質(zhì)。先天之精稟受于父母，后天之精則由脾胃所化生，經(jīng)脾的傳輸布達(dá)全身，滋養(yǎng)先天，濡養(yǎng)胎元。若先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)等致腎虛沖任損傷，胎元不固；素體脾氣虛弱，或飲食不節(jié)、勞倦過度導(dǎo)致氣血化源不足，則沖任虧損，致胎元不固[5]?？梢姡?、腎兩臟任何一臟不足都可導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安的發(fā)生。由此可見，脾腎兩虛，氣血虛弱，致胎失所養(yǎng)，胎元不固，發(fā)為先兆流產(chǎn)。

1.2 腎虛血熱《女科經(jīng)綸》曰：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所賴也”。腎氣虧虛，胎失固攝；腎陰不足，胎失濡養(yǎng)；腎陽不足，胎失溫煦。王教授認(rèn)為雖然腎與該病的發(fā)生關(guān)系密切，但血熱所致的先兆流產(chǎn)亦不能忽視?！陡登嘀髋啤分杏涊d：“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以萌胎，水源不足，則火易沸騰……水火兩病，胎不能固也”?！渡蚴吓啤ぽ嬕吩疲骸叭松砭邢?，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧”。王老師認(rèn)為女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，妊娠以后，陰血聚以養(yǎng)胎，機(jī)體處于陰血虧虛，虛熱內(nèi)生的狀態(tài)。若素體陽盛血熱或陰虛內(nèi)熱，孕后過食辛辣，加之情志不遂，郁而化熱，熱邪煎灼津液，使得陰分不足，火熱愈旺，熱擾沖任，致胎元不固。正如《景岳全書》中記載：“凡胎熱者，血易動(dòng)，血?jiǎng)诱?，胎不安”。故王師提出腎虛血熱亦是先兆流產(chǎn)發(fā)生的重要因素。

1.3 腎虛血瘀《景岳全書》曰：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則奎滯，虛則無有不滯者”。腎為元?dú)庵?，血液的運(yùn)行有賴于氣機(jī)的暢達(dá)，若腎氣虧虛，血行無力，形成瘀血，瘀血阻滯胞宮，化生乏源，又易加重腎虛，致胎失濡養(yǎng)，便會(huì)引起胎漏、胎動(dòng)不安。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》中也有這樣的記載：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止……其癥不去故也”。王教授認(rèn)為患者素有癥瘕瘀血占據(jù)子宮，或手術(shù)創(chuàng)傷，均可導(dǎo)致氣血失和，瘀阻子宮、沖任，化源不足，使胎元失養(yǎng)而不固，發(fā)為胎漏、胎動(dòng)不安。因此，王師提出腎虛血瘀也是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)發(fā)生的又一重要因素。

2 治療原則

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 固腎健脾 益氣養(yǎng)血安胎脾腎兩虛，氣血虛弱型先兆流產(chǎn)，多表現(xiàn)為陰道少量流血，色淡，小腹下墜，腰膝酸軟，倦怠乏力，面黃，便溏，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。王教授在辨證的基礎(chǔ)上，提出對(duì)于該型患者采用固腎健脾、益氣養(yǎng)血安胎的原則，以家傳驗(yàn)方王氏術(shù)黃安胎飲加減治療，療效顯著。方藥：熟地黃24 g,炒白術(shù)20 g,當(dāng)歸身15 g,炒山藥15 g,炒白芍9 g,川續(xù)斷10 g,桑寄生12 g,醋柴胡4 g,黨參15 g,陳皮9 g,炙甘草5 g。方中重用熟地黃、炒白術(shù)脾腎雙補(bǔ)為君藥；黨參、炒山藥、川續(xù)斷、桑寄生固腎健脾以助生化之源，當(dāng)歸身養(yǎng)血和血，白芍滋陰養(yǎng)血而補(bǔ)血，六藥合用固本安胎為臣藥；稍佐柴胡疏肝理氣，暢達(dá)全身之氣機(jī)，陳皮健脾行氣以防熟地之滋膩礙胃，二者合用為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使藥，諸藥合用，共奏固腎健脾、益氣養(yǎng)血安胎之功。王教授臨床多隨證加減化裁，陰道流血者加芥穗炭6～9 g止血安胎；惡心明顯者加紫蘇梗4～6 g,砂仁3～4 g理氣安胎；腹痛明顯者加白芍10～15 g,炙甘草5～10 g緩急止痛安胎。

2.1.2 養(yǎng)陰清熱 涼血止血安胎腎虛血熱型先兆流產(chǎn)，臨床常見陰道少量流血，色鮮紅，腰膝酸痛，手足心熱，心煩少寐，口干咽燥，小便短黃，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)或脈滑細(xì)數(shù)。王教授認(rèn)為腎虛血熱屬于本虛標(biāo)實(shí)證，以養(yǎng)陰清熱、涼血止血安胎，兼以補(bǔ)腎。以家傳驗(yàn)方王氏滋陰抑火湯合壽胎丸加減。方藥：生地黃12 g,熟地黃12 g,川續(xù)斷10 g,太子參15 g,女貞子20 g,墨旱蓮10 g,茜草6 g,炒杜仲6 g,桑寄生10 g,黃芩8 g,生甘草5 g。全方以熟地黃滋補(bǔ)腎陰，壯水之主以制陽光為君藥；生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，黃芩、茜草清熱瀉火，三者合用既能泄實(shí)火，又能清虛熱為臣藥。女貞子、旱蓮草協(xié)助君臣以養(yǎng)血清熱、止血安胎；太子參、杜仲、桑寄生、川續(xù)斷健脾補(bǔ)腎安胎；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏養(yǎng)陰清熱、涼血止血安胎之效。王教授認(rèn)為腎虛血熱型胎漏、胎動(dòng)不安，雖有熱迫血行，但妊娠期陰血下注養(yǎng)胎，均可導(dǎo)致陰虛陽亢的表現(xiàn)，不宜過用寒涼之品，治療均應(yīng)予養(yǎng)陰清熱之品。臨證加減：口干明顯者黃芩加量至10～12 g,石斛10 g養(yǎng)陰清熱安胎；手足心熱明顯者加地骨皮9 g清退虛熱；腰困明顯者加炒杜仲10～12 g強(qiáng)腰固腎安胎。

2.1.3 益腎填精 活血祛瘀安胎對(duì)于腎虛血瘀型患者，本著益腎填精、活血祛瘀安胎的原則，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，王教授選用家傳驗(yàn)方王氏益腎祛瘀安胎方加減。方藥：菟絲子18 g,熟地黃18 g,生蒲黃8 g,醋五靈脂8 g,艾葉炭6 g,桑寄生10 g,續(xù)斷10 g,當(dāng)歸身12 g,白芍12 g,甘草5 g。方中菟絲子、熟地黃益腎填精、固本安胎為君藥；蒲黃、五靈脂化瘀生新止痛，艾葉炭溫經(jīng)止血安胎，三者為臣藥；桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎益精，當(dāng)歸身、白芍滋陰養(yǎng)血和血，四藥合用精足而胎固，血充而胎安為佐藥；甘草為使藥，全方合用，起益腎填精、活血祛瘀安胎的作用。現(xiàn)代藥理研究表明，菟絲子中含有大量的黃酮類成分，通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸影響著機(jī)體的生殖內(nèi)分泌活動(dòng)[6]。桑寄生含人體必需的多種元素，能夠促進(jìn)胎兒的發(fā)育[7]。此外，王師在妊娠期采用化瘀藥時(shí)遵從有故無殞，亦無殞也的原則，通過觀察陰道流血、宮腔有無積血，進(jìn)行調(diào)整化瘀藥物的用量。

2.1.4 衷中參西 協(xié)同保胎王教授在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥保胎的同時(shí)，根據(jù)西醫(yī)先兆流產(chǎn)的發(fā)生機(jī)理，予患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血人絨毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)值的變化情況，結(jié)合盆腔彩超判斷胚胎發(fā)育情況。妊娠期孕酮主要來源于孕婦妊娠黃體及合體滋養(yǎng)細(xì)胞，其中妊娠早期孕酮主要來源于妊娠黃體，而HCG的水平對(duì)黃體的產(chǎn)生具有一定的影響[8]。王教授認(rèn)為中西藥配合使用，可以協(xié)同保胎。他認(rèn)為早期先兆流產(chǎn)多與黃體功能不足有關(guān)，中醫(yī)多從脾腎兩虛來論治，用王氏術(shù)黃安胎飲加減治療的同時(shí)，常配合肌注黃體酮注射液20 mg/次，2次/d，或口服黃體酮膠囊100 mg/次，2次/d；對(duì)于血清HCG,孕酮水平均較低的患者，在口服中藥、肌注黃體酮注射液的同時(shí)，常聯(lián)合肌注人絨毛膜促性腺激素1000～2000 U，1～2次/d，可以提高保胎成功率。據(jù)監(jiān)測(cè)血清HCG,孕酮的水平，決定藥物劑量的增減，用藥至妊娠12周，胎盤形成即可停藥。

2.2 外治法王教授在辨證內(nèi)調(diào)的基礎(chǔ)上配合中藥貼臍療法進(jìn)行安胎。該方法是王氏婦科治療先兆流產(chǎn)的一大特色。唐宋時(shí)期的醫(yī)學(xué)著作中亦記載了大量有效的貼敷方藥，填臍的甚多。《理瀹駢文》記載神闕穴可“轉(zhuǎn)陰陽之氣”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，臍為腹壁最薄處，最有利于藥物吸收[9]。

王教授貼臍療法常用王氏保胎無憂散(桑寄生12 g,菟絲子15 g,黨參15 g,艾葉6 g,公丁香4 g,紫蘇梗6 g)，脾腎雙補(bǔ)，固沖安胎。把以上藥物研成細(xì)末，加上麻油調(diào)成糊狀，直接貼在神闕穴上。囑患者每日早8點(diǎn)進(jìn)行神闕穴穴位貼敷，保留12 h更換一次敷貼，每日2次。通過臍部給藥，使藥物對(duì)局部皮膚有刺激作用，使局部皮溫升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，通過刺激皮膚神經(jīng)感受器，激發(fā)機(jī)體的調(diào)節(jié)功能[10]，從而起到保胎的作用。隨著經(jīng)皮給藥技術(shù)的發(fā)展，相當(dāng)多的文獻(xiàn)已證實(shí)中藥有效成分可以通過皮膚進(jìn)入血液，且與其他給藥途徑藥理作用相同。

2.3 調(diào)暢情志 消除誘因王教授認(rèn)為對(duì)于先兆流產(chǎn)，積極藥物治療的同時(shí)需配合情志疏導(dǎo)，這樣將會(huì)提高保胎療效。臨床中，先兆流產(chǎn)患者大多有不良妊娠史，甚至多次流產(chǎn)史，懷孕后心情都比較緊張，容易導(dǎo)致甚至加重先兆流產(chǎn)的發(fā)生。對(duì)于情緒緊張的患者，王教授臨證選方用藥的同時(shí)常配伍遠(yuǎn)志、炒棗仁、蓮子芯等寧心安神之品，同時(shí)多與患者溝通、交流，緩解患者的緊張情緒，同時(shí)囑患者多食優(yōu)質(zhì)蛋白食物加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食蔬菜保持大便通暢，忌食辛辣刺激食物、禁房事，消除誘因。

3 典型醫(yī)案

劉某，32歲。已婚，主因“停經(jīng)41 d，小腹隱痛及腰困3 d”于2017年10月14日初診：現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，7/30 d，lmp:2017.09.03。停經(jīng)35 d自測(cè)尿早孕陽性，3 d前出現(xiàn)小腹隱痛及腰困，不伴陰道流血，10月12日于晉中市中醫(yī)院測(cè)血HCG 58580 mIU/ml,孕酮18.42 ng/ml，婦科彩超：宮內(nèi)無回聲區(qū)1.2 cm×1.0 cm×0.8 cm，囊內(nèi)未見卵黃囊及原始心管搏動(dòng)，考慮先兆流產(chǎn)?；颊咦杂X神疲倦怠，口干，無明顯惡心、嘔吐，納差，寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。既往史：孕1產(chǎn)1流1，有胎停育病史。中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安(脾腎兩虛、氣血虛弱)；西醫(yī)診斷：先兆流產(chǎn)。處以固腎健脾，益氣養(yǎng)血安胎。選用王氏術(shù)黃安胎飲加減，組方：熟地黃24 g,炒白術(shù)20 g,當(dāng)歸身15 g,炒山藥15 g,炒白芍12 g,川續(xù)斷10 g,桑寄生10 g,柴胡4 g,黨參15 g,黃芩8 g,石斛8 g,陳皮9 g,炙甘草5 g。7劑，日1劑，水煎300 ml，分早晚2次空腹溫服，肌注黃體酮注射液，20 mg/次，2次/d。此外，囑患者王氏保胎無憂散(桑寄生12 g,菟絲子15 g,黨參15 g,艾葉6 g,公丁香4 g,紫蘇梗6 g)貼臍。每日早8點(diǎn)進(jìn)行神闕穴穴位貼敷，保留12 h更換一次敷貼，每日2次。囑其盡量多休息，精神放松，保持心情愉快，忌性生活。

2017年10月21日二診：服藥后小腹隱痛、腰困及疲乏無力明顯好轉(zhuǎn)。昨日復(fù)查血HCG 144336.0 mIU/ml,孕酮26.85 ng/ml，今日彩超，宮腔內(nèi)孕囊大小約3.1 cm×2.1 cm×2.4 cm，囊內(nèi)可見胚芽，大小約0.7 cm，胚芽?jī)?nèi)可見原始心管搏動(dòng)，孕囊位置正常。提示：宮內(nèi)早孕?；颊叻幒蟀Y狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查激素水平及彩超均符合正常妊娠月份，效不更方，繼服上方7劑，繼續(xù)中藥王氏保胎無憂散臍貼，日2次，囑其1周后復(fù)查血HCG及孕酮，觀察胚胎發(fā)育情況。

10月28日三診：現(xiàn)停經(jīng)55 d，無腹痛、腰困及陰道流血，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，10月27日復(fù)查血HCG 273000 mIU/ml,孕酮大于40ng/ml，其余未見明顯不適。患者血HCG上升翻倍情況較好，現(xiàn)惡心、嘔吐，上方基礎(chǔ)上加砂仁4 g和胃止嘔,繼服7劑，繼續(xù)王氏保胎無憂散臍貼，日2次。

11月9日四診：現(xiàn)停經(jīng)65 d，無腹痛、腰困及陰道流血，早孕反應(yīng)好轉(zhuǎn)，復(fù)查血HCG 273000 mIU/ml,孕酮大于40 ng/ml。患者無特殊不適，守上方7劑鞏固療效。隨訪患者于2018年6月1日順產(chǎn)1健康男嬰。

4 小結(jié)

王金權(quán)教授臨證診療先兆流產(chǎn)審證求因，組方精妙，隨癥加減，藥證結(jié)合，療效顯著。采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥內(nèi)外結(jié)合治療，同時(shí)緊密結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助手段，其認(rèn)為素體黃體功能不足或有多次流產(chǎn)、胎停育者，妊娠7周左右需行婦科彩超檢查，明確妊娠部位，宮內(nèi)妊娠者觀察有無胚芽及原始心管搏動(dòng)，同時(shí)妊娠10周前，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血HCG及孕酮，以明確胚胎發(fā)育情況。孕婦長(zhǎng)期精神緊張、煩躁、焦慮等情緒均可引起流產(chǎn)，因此，妊娠期間必要的心理疏導(dǎo)也是非常重要的。