成海紅 王金權△ 王乾平

先兆流產(Threatened Abortion)系妊娠28周內以陰道少量流血、陣發(fā)性下腹痛或腰背痛為主要表現的一種產科常見病。?？茩z查宮頸口未開，胎膜未破，B超提示子宮大小與停經周數相符[1]。袁耀尊等[2]研究表明，先兆流產發(fā)病率占全部妊娠的31%，且近年來有逐年增高的趨勢。先兆流產發(fā)生的主要病因包括胚胎因素、母體因素、父親因素和環(huán)境因素等。妊娠期間，若出現先兆流產，排除母體自身疾病、胎兒本身發(fā)育異常等因素以外，應積極保胎。

王金權，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，第六批全國名老中醫(yī)藥專家，國家級非物質文化遺產平遙道虎壁王氏中醫(yī)婦科第28代省級代表性傳承人，全國首批三晉王氏中醫(yī)婦科流派工作室負責人，山西省三晉英才高端領軍人才，其從事中醫(yī)婦產科臨床近40年，積累了豐富的臨床經驗。擅長診治先兆流產、月經病、產后病及婦科雜病。吾有幸侍診左右，獲益良多，遂將王教授診治先兆流產經驗歸納如下。

1 病因病機

先兆流產歸屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動不安”范疇。中醫(yī)學認為該病的主要病機是沖任損傷、胎元不固。臨床多與虛、熱、瘀相關，虛又以脾、腎兩虛最常見，其發(fā)生率約占流產的35.7%[3]。《景岳全書· 婦人規(guī)》曰：“妊娠胎氣傷動者……輕者轉動不安，或微見血，察其不甚，速宜安之”。王金權教授秉承家學，經驗豐富，對先兆流產的診治見解獨特。他認為先兆流產臨床以脾腎兩虛、氣血虛弱、腎虛血熱及腎虛血瘀3種證型常見。

1.1 脾腎兩虛 氣血虛弱腎藏精，主生殖，為先天之本。脾主中氣而統(tǒng)血，是氣血生化之源，為后天之本。羅元凱[4]認為胎兒的形成、長養(yǎng)與脾腎關系密切，先天之腎氣充盛與否是胎兒形成的基本條件，而胎兒的長養(yǎng)則需要后天母體脾胃化生的氣血?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”?！夺t(yī)學衷中參西錄》載：“男女生育，皆有賴于腎臟作強，腎旺自能萌胎也”。說明腎氣充盛是妊娠成功的先決條件。精，是生命的本源，由先天之精與后天之精相融合而形成的一種精微物質。先天之精稟受于父母，后天之精則由脾胃所化生，經脾的傳輸布達全身，滋養(yǎng)先天，濡養(yǎng)胎元。若先天稟賦不足，或房勞多產等致腎虛沖任損傷，胎元不固；素體脾氣虛弱，或飲食不節(jié)、勞倦過度導致氣血化源不足，則沖任虧損，致胎元不固[5]?？梢姡?、腎兩臟任何一臟不足都可導致胎漏、胎動不安的發(fā)生。由此可見，脾腎兩虛，氣血虛弱，致胎失所養(yǎng)，胎元不固，發(fā)為先兆流產。

1.2 腎虛血熱《女科經綸》曰：“女子腎臟系于胎，是母之真氣，子所賴也”。腎氣虧虛，胎失固攝；腎陰不足，胎失濡養(yǎng)；腎陽不足，胎失溫煦。王教授認為雖然腎與該病的發(fā)生關系密切，但血熱所致的先兆流產亦不能忽視?！陡登嘀髋啤分杏涊d：“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以萌胎，水源不足，則火易沸騰……水火兩病，胎不能固也”?！渡蚴吓啤ぽ嬕吩疲骸叭松砭邢?，聚以養(yǎng)胎，陰分必虧”。王老師認為女子經、孕、產、乳數傷于血，妊娠以后，陰血聚以養(yǎng)胎，機體處于陰血虧虛，虛熱內生的狀態(tài)。若素體陽盛血熱或陰虛內熱，孕后過食辛辣，加之情志不遂，郁而化熱，熱邪煎灼津液，使得陰分不足，火熱愈旺，熱擾沖任，致胎元不固。正如《景岳全書》中記載：“凡胎熱者，血易動，血動者，胎不安”。故王師提出腎虛血熱亦是先兆流產發(fā)生的重要因素。

1.3 腎虛血瘀《景岳全書》曰：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則奎滯，虛則無有不滯者”。腎為元氣之根，血液的運行有賴于氣機的暢達，若腎氣虧虛，血行無力，形成瘀血，瘀血阻滯胞宮，化生乏源，又易加重腎虛，致胎失濡養(yǎng)，便會引起胎漏、胎動不安。正如《醫(yī)林改錯》記載：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》中也有這樣的記載：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止……其癥不去故也”。王教授認為患者素有癥瘕瘀血占據子宮，或手術創(chuàng)傷，均可導致氣血失和，瘀阻子宮、沖任，化源不足，使胎元失養(yǎng)而不固，發(fā)為胎漏、胎動不安。因此，王師提出腎虛血瘀也是導致先兆流產發(fā)生的又一重要因素。

2 治療原則

2.1 內治法

2.1.1 固腎健脾 益氣養(yǎng)血安胎脾腎兩虛，氣血虛弱型先兆流產，多表現為陰道少量流血，色淡，小腹下墜，腰膝酸軟，倦怠乏力，面黃，便溏，舌質淡，苔薄白，脈細弱。王教授在辨證的基礎上，提出對于該型患者采用固腎健脾、益氣養(yǎng)血安胎的原則，以家傳驗方王氏術黃安胎飲加減治療，療效顯著。方藥：熟地黃24 g,炒白術20 g,當歸身15 g,炒山藥15 g,炒白芍9 g,川續(xù)斷10 g,桑寄生12 g,醋柴胡4 g,黨參15 g,陳皮9 g,炙甘草5 g。方中重用熟地黃、炒白術脾腎雙補為君藥；黨參、炒山藥、川續(xù)斷、桑寄生固腎健脾以助生化之源，當歸身養(yǎng)血和血，白芍滋陰養(yǎng)血而補血，六藥合用固本安胎為臣藥；稍佐柴胡疏肝理氣，暢達全身之氣機，陳皮健脾行氣以防熟地之滋膩礙胃，二者合用為佐藥；炙甘草調和諸藥為使藥，諸藥合用，共奏固腎健脾、益氣養(yǎng)血安胎之功。王教授臨床多隨證加減化裁，陰道流血者加芥穗炭6～9 g止血安胎；惡心明顯者加紫蘇梗4～6 g,砂仁3～4 g理氣安胎；腹痛明顯者加白芍10～15 g,炙甘草5～10 g緩急止痛安胎。

2.1.2 養(yǎng)陰清熱 涼血止血安胎腎虛血熱型先兆流產，臨床常見陰道少量流血，色鮮紅，腰膝酸痛，手足心熱，心煩少寐，口干咽燥，小便短黃，大便秘結。舌質紅，苔薄黃，脈滑數或脈滑細數。王教授認為腎虛血熱屬于本虛標實證，以養(yǎng)陰清熱、涼血止血安胎，兼以補腎。以家傳驗方王氏滋陰抑火湯合壽胎丸加減。方藥：生地黃12 g,熟地黃12 g,川續(xù)斷10 g,太子參15 g,女貞子20 g,墨旱蓮10 g,茜草6 g,炒杜仲6 g,桑寄生10 g,黃芩8 g,生甘草5 g。全方以熟地黃滋補腎陰，壯水之主以制陽光為君藥；生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，黃芩、茜草清熱瀉火，三者合用既能泄實火，又能清虛熱為臣藥。女貞子、旱蓮草協(xié)助君臣以養(yǎng)血清熱、止血安胎；太子參、杜仲、桑寄生、川續(xù)斷健脾補腎安胎；甘草調和諸藥。全方共奏養(yǎng)陰清熱、涼血止血安胎之效。王教授認為腎虛血熱型胎漏、胎動不安，雖有熱迫血行，但妊娠期陰血下注養(yǎng)胎，均可導致陰虛陽亢的表現，不宜過用寒涼之品，治療均應予養(yǎng)陰清熱之品。臨證加減：口干明顯者黃芩加量至10～12 g,石斛10 g養(yǎng)陰清熱安胎；手足心熱明顯者加地骨皮9 g清退虛熱；腰困明顯者加炒杜仲10～12 g強腰固腎安胎。

2.1.3 益腎填精 活血祛瘀安胎對于腎虛血瘀型患者，本著益腎填精、活血祛瘀安胎的原則，結合多年的臨床經驗，王教授選用家傳驗方王氏益腎祛瘀安胎方加減。方藥：菟絲子18 g,熟地黃18 g,生蒲黃8 g,醋五靈脂8 g,艾葉炭6 g,桑寄生10 g,續(xù)斷10 g,當歸身12 g,白芍12 g,甘草5 g。方中菟絲子、熟地黃益腎填精、固本安胎為君藥；蒲黃、五靈脂化瘀生新止痛，艾葉炭溫經止血安胎，三者為臣藥；桑寄生、續(xù)斷補腎益精，當歸身、白芍滋陰養(yǎng)血和血，四藥合用精足而胎固，血充而胎安為佐藥；甘草為使藥，全方合用，起益腎填精、活血祛瘀安胎的作用。現代藥理研究表明，菟絲子中含有大量的黃酮類成分，通過調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸影響著機體的生殖內分泌活動[6]。桑寄生含人體必需的多種元素，能夠促進胎兒的發(fā)育[7]。此外，王師在妊娠期采用化瘀藥時遵從有故無殞，亦無殞也的原則，通過觀察陰道流血、宮腔有無積血，進行調整化瘀藥物的用量。

2.1.4 衷中參西 協(xié)同保胎王教授在中醫(yī)辨證的基礎上進行中藥保胎的同時，根據西醫(yī)先兆流產的發(fā)生機理，予患者進行動態(tài)監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素(HCG)、孕酮(P)值的變化情況，結合盆腔彩超判斷胚胎發(fā)育情況。妊娠期孕酮主要來源于孕婦妊娠黃體及合體滋養(yǎng)細胞，其中妊娠早期孕酮主要來源于妊娠黃體，而HCG的水平對黃體的產生具有一定的影響[8]。王教授認為中西藥配合使用，可以協(xié)同保胎。他認為早期先兆流產多與黃體功能不足有關，中醫(yī)多從脾腎兩虛來論治，用王氏術黃安胎飲加減治療的同時，常配合肌注黃體酮注射液20 mg/次，2次/d，或口服黃體酮膠囊100 mg/次，2次/d；對于血清HCG,孕酮水平均較低的患者，在口服中藥、肌注黃體酮注射液的同時，常聯(lián)合肌注人絨毛膜促性腺激素1000～2000 U，1～2次/d，可以提高保胎成功率。據監(jiān)測血清HCG,孕酮的水平，決定藥物劑量的增減，用藥至妊娠12周，胎盤形成即可停藥。

2.2 外治法王教授在辨證內調的基礎上配合中藥貼臍療法進行安胎。該方法是王氏婦科治療先兆流產的一大特色。唐宋時期的醫(yī)學著作中亦記載了大量有效的貼敷方藥，填臍的甚多。《理瀹駢文》記載神闕穴可“轉陰陽之氣”?，F代醫(yī)學證明，臍為腹壁最薄處，最有利于藥物吸收[9]。

王教授貼臍療法常用王氏保胎無憂散(桑寄生12 g,菟絲子15 g,黨參15 g,艾葉6 g,公丁香4 g,紫蘇梗6 g)，脾腎雙補，固沖安胎。把以上藥物研成細末，加上麻油調成糊狀，直接貼在神闕穴上。囑患者每日早8點進行神闕穴穴位貼敷，保留12 h更換一次敷貼，每日2次。通過臍部給藥，使藥物對局部皮膚有刺激作用，使局部皮溫升高，毛細血管擴張，促進血液循環(huán)，通過刺激皮膚神經感受器，激發(fā)機體的調節(jié)功能[10]，從而起到保胎的作用。隨著經皮給藥技術的發(fā)展，相當多的文獻已證實中藥有效成分可以通過皮膚進入血液，且與其他給藥途徑藥理作用相同。

2.3 調暢情志 消除誘因王教授認為對于先兆流產，積極藥物治療的同時需配合情志疏導，這樣將會提高保胎療效。臨床中，先兆流產患者大多有不良妊娠史，甚至多次流產史，懷孕后心情都比較緊張，容易導致甚至加重先兆流產的發(fā)生。對于情緒緊張的患者，王教授臨證選方用藥的同時常配伍遠志、炒棗仁、蓮子芯等寧心安神之品，同時多與患者溝通、交流，緩解患者的緊張情緒，同時囑患者多食優(yōu)質蛋白食物加強營養(yǎng)，多食蔬菜保持大便通暢，忌食辛辣刺激食物、禁房事，消除誘因。

3 典型醫(yī)案

劉某，32歲。已婚，主因“停經41 d，小腹隱痛及腰困3 d”于2017年10月14日初診：現病史：平素月經規(guī)律，7/30 d，lmp:2017.09.03。停經35 d自測尿早孕陽性，3 d前出現小腹隱痛及腰困，不伴陰道流血，10月12日于晉中市中醫(yī)院測血HCG 58580 mIU/ml,孕酮18.42 ng/ml，婦科彩超：宮內無回聲區(qū)1.2 cm×1.0 cm×0.8 cm，囊內未見卵黃囊及原始心管搏動，考慮先兆流產?；颊咦杂X神疲倦怠，口干，無明顯惡心、嘔吐，納差，寐可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細滑。既往史：孕1產1流1，有胎停育病史。中醫(yī)診斷：胎動不安(脾腎兩虛、氣血虛弱)；西醫(yī)診斷：先兆流產。處以固腎健脾，益氣養(yǎng)血安胎。選用王氏術黃安胎飲加減，組方：熟地黃24 g,炒白術20 g,當歸身15 g,炒山藥15 g,炒白芍12 g,川續(xù)斷10 g,桑寄生10 g,柴胡4 g,黨參15 g,黃芩8 g,石斛8 g,陳皮9 g,炙甘草5 g。7劑，日1劑，水煎300 ml，分早晚2次空腹溫服，肌注黃體酮注射液，20 mg/次，2次/d。此外，囑患者王氏保胎無憂散(桑寄生12 g,菟絲子15 g,黨參15 g,艾葉6 g,公丁香4 g,紫蘇梗6 g)貼臍。每日早8點進行神闕穴穴位貼敷，保留12 h更換一次敷貼，每日2次。囑其盡量多休息，精神放松，保持心情愉快，忌性生活。

2017年10月21日二診：服藥后小腹隱痛、腰困及疲乏無力明顯好轉。昨日復查血HCG 144336.0 mIU/ml,孕酮26.85 ng/ml，今日彩超，宮腔內孕囊大小約3.1 cm×2.1 cm×2.4 cm，囊內可見胚芽，大小約0.7 cm，胚芽內可見原始心管搏動，孕囊位置正常。提示：宮內早孕。患者服藥后癥狀明顯好轉，復查激素水平及彩超均符合正常妊娠月份，效不更方，繼服上方7劑，繼續(xù)中藥王氏保胎無憂散臍貼，日2次，囑其1周后復查血HCG及孕酮，觀察胚胎發(fā)育情況。

10月28日三診：現停經55 d，無腹痛、腰困及陰道流血，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物，10月27日復查血HCG 273000 mIU/ml,孕酮大于40ng/ml，其余未見明顯不適。患者血HCG上升翻倍情況較好，現惡心、嘔吐，上方基礎上加砂仁4 g和胃止嘔,繼服7劑，繼續(xù)王氏保胎無憂散臍貼，日2次。

11月9日四診：現停經65 d，無腹痛、腰困及陰道流血，早孕反應好轉，復查血HCG 273000 mIU/ml,孕酮大于40 ng/ml?；颊邿o特殊不適，守上方7劑鞏固療效。隨訪患者于2018年6月1日順產1健康男嬰。

4 小結

王金權教授臨證診療先兆流產審證求因，組方精妙，隨癥加減，藥證結合，療效顯著。采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥內外結合治療，同時緊密結合現代醫(yī)學輔助手段，其認為素體黃體功能不足或有多次流產、胎停育者，妊娠7周左右需行婦科彩超檢查，明確妊娠部位，宮內妊娠者觀察有無胚芽及原始心管搏動，同時妊娠10周前，需嚴密監(jiān)測血HCG及孕酮，以明確胚胎發(fā)育情況。孕婦長期精神緊張、煩躁、焦慮等情緒均可引起流產，因此，妊娠期間必要的心理疏導也是非常重要的。