馬小花 馬 雪 馬 潔 張志虎 .寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 .鹽池縣人民醫(yī)院

引言

通過三級聯(lián)動(dòng)縣域醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，均衡布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化，不斷提升基層醫(yī)院服務(wù)能力，才能滿足現(xiàn)代社會(huì)群眾就醫(yī)需求，解決基層群眾看病難問題，實(shí)現(xiàn)“大病不出省、一般的病在市縣解決、頭疼腦熱在鄉(xiāng)鎮(zhèn)村里解決”的目標(biāo)。通過全面貫徹落實(shí)縣域緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式，促使縣域內(nèi)各醫(yī)院提升財(cái)務(wù)管理水平和運(yùn)營能力，提升管理信息化水平以及財(cái)務(wù)運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)防控水平，保障縣域內(nèi)各分院可持續(xù)發(fā)展。但現(xiàn)階段縣域緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式實(shí)際運(yùn)行中，仍存在一些問題。因此，縣域各醫(yī)院應(yīng)加大探索力度，保證財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式作用的充分發(fā)揮。

一、縣域緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理的特征

(一)相關(guān)概述

縣域緊密型醫(yī)共體實(shí)體化運(yùn)行中，由縣級醫(yī)院或者能力較強(qiáng)的中醫(yī)醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，以縣域內(nèi)其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等位成員單位，整合縣域內(nèi)所有醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生資源，合理配置，聯(lián)動(dòng)縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務(wù)體系，形成資源縱向流動(dòng)，做到各方相互配合，分工合作，共同促進(jìn)縣域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)效益提升，更加高效地利用財(cái)務(wù)資金資源，保證基層群眾衛(wèi)生醫(yī)療需求得到良好滿足。但是縣域緊密型醫(yī)共體的良好推進(jìn)，需要將完善的財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理體系作為基礎(chǔ)，主要是因?yàn)獒t(yī)共體實(shí)體化運(yùn)行中會(huì)出現(xiàn)較多的財(cái)務(wù)內(nèi)容，只有進(jìn)一步強(qiáng)化財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，才能為縣域緊密型醫(yī)共體運(yùn)行質(zhì)量及效率提升提供保障。

(二)主要特征

財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理是在信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持下，進(jìn)行財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理構(gòu)架體系構(gòu)建，在縣域總醫(yī)院成立財(cái)務(wù)管理中心，對成員單位財(cái)務(wù)實(shí)行統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運(yùn)營，履行財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算、成本管理、預(yù)算管理、價(jià)格管理、資產(chǎn)管理、醫(yī)保結(jié)算、會(huì)計(jì)監(jiān)督和內(nèi)部控制等職責(zé)。制定總醫(yī)院統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理、資金審批制度，組織各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理活動(dòng)，處理各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理關(guān)系，對成員單位基本建設(shè)、資產(chǎn)購置、財(cái)務(wù)運(yùn)營和結(jié)余分配資金進(jìn)行統(tǒng)一管理，確保緊密型醫(yī)共體中各成員單位具備統(tǒng)一的制度規(guī)范、統(tǒng)一的財(cái)務(wù)管理流程，促使財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息更加規(guī)范、可靠。緊密型醫(yī)共體中各機(jī)構(gòu)均應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)范處理財(cái)務(wù)相關(guān)業(yè)務(wù)，并利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)向總院集中管理中心發(fā)送財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)，達(dá)到財(cái)務(wù)信息共享的目的[1]。具體工作環(huán)節(jié)，各分院年度預(yù)算、大額資金支付等，均需總院審核，同時(shí)在財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)督，確保財(cái)務(wù)資金規(guī)范流動(dòng)，獲得更高的財(cái)務(wù)資金利用率，避免資源浪費(fèi)。還應(yīng)不斷優(yōu)化、完善財(cái)務(wù)管理績效考核、監(jiān)督管理等，保證財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理的靈活性，根據(jù)各分院財(cái)務(wù)情況合理配置權(quán)限，促進(jìn)縣域緊密型醫(yī)共體高效運(yùn)行。

二、縣域緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理的問題

(一)財(cái)務(wù)內(nèi)控制度不完善

現(xiàn)階段緊密型醫(yī)共體實(shí)體化運(yùn)行中，存在財(cái)務(wù)內(nèi)控制度不完善、責(zé)任主體不明的情況，在資源調(diào)配上缺乏合理性，用人制度作用弱化，存在一人負(fù)責(zé)多個(gè)崗位、財(cái)務(wù)人員為臨床人員兼職的情況；未形成全面的內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制，縣級醫(yī)院未設(shè)置獨(dú)立的審計(jì)部門，僅有兼職人員，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無審計(jì)人員，不能良好發(fā)揮出內(nèi)部監(jiān)督職能，無法跟蹤監(jiān)控醫(yī)療資金使用全過程；缺少反饋機(jī)制，不能及時(shí)傳遞各項(xiàng)信息。此外，還缺少完善的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，未樹立正確的風(fēng)險(xiǎn)意識。

(二)財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)流程不同步

縣域緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理中，也需要業(yè)務(wù)良好融合，但是受到較多因素影響，現(xiàn)階段，縣域醫(yī)共體中存在財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)流程不同步情況，如藥房已辦理出入庫而財(cái)務(wù)未入賬，藥品庫存賬賬不相符。新會(huì)計(jì)準(zhǔn)則中強(qiáng)調(diào)，醫(yī)院成本細(xì)化核算應(yīng)具體到各個(gè)科室，但縣域醫(yī)共體內(nèi)財(cái)務(wù)科室通常會(huì)將基礎(chǔ)會(huì)計(jì)核算作為工作重點(diǎn)，雖然應(yīng)用到了電算化手段，但只是通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，沒有從整體上監(jiān)控資金使用、成本費(fèi)用等情況，常常會(huì)出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，業(yè)財(cái)溝通不暢，使得業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門無法高效傳遞數(shù)據(jù)信息，影響財(cái)務(wù)分析報(bào)告的真實(shí)性與完整性，未能有效實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理。

(三)財(cái)務(wù)成本管理不夠科學(xué)

財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理中成本管控尤為重要，屬于縣域緊密型醫(yī)共體運(yùn)行資源共享的關(guān)鍵。現(xiàn)階段，在財(cái)務(wù)成本管理上不夠科學(xué)，具體管理環(huán)節(jié)較多醫(yī)院管理人員更加重視短期利潤提升，并未形成長期發(fā)展思維，影響到了醫(yī)共體發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)及總體效益提升。財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式下，能夠統(tǒng)一規(guī)劃、監(jiān)控各項(xiàng)成本，使成本運(yùn)行更加科學(xué)，但是現(xiàn)階段并未實(shí)現(xiàn)這一效果，無法實(shí)時(shí)跟蹤成本運(yùn)行信息，例如，在醫(yī)院藥品使用上，沒有統(tǒng)一記錄藥品類型及使用量，存在藥品流動(dòng)數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確等情況。

(四)人才儲備量不足

同以往制度相比，財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理制度存在較大不同，這種情況下，財(cái)務(wù)人員在工作形式及內(nèi)容上也會(huì)存在較大差異，而一些縣域醫(yī)院財(cái)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)培養(yǎng)，且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人員流動(dòng)頻繁，缺少長期穩(wěn)定的財(cái)務(wù)人員。

三、縣域緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式優(yōu)化

(一)健全完善財(cái)務(wù)內(nèi)控制度

縣域緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理中，需要將內(nèi)控制度作為主要依據(jù)，在制度支撐下提升管理水平強(qiáng)化監(jiān)控，形成統(tǒng)一管理模式，充分發(fā)揮出財(cái)務(wù)職能。一是積極進(jìn)行縣域緊密型醫(yī)共體人員統(tǒng)籌使用機(jī)制構(gòu)建，統(tǒng)一設(shè)置崗位，明確各崗位的具體職責(zé)與權(quán)限，并保證職責(zé)分離，使縣域醫(yī)共體內(nèi)所有財(cái)務(wù)人員樹立良好的責(zé)任意識，實(shí)際工作中相互制約、監(jiān)督。二是站在財(cái)務(wù)內(nèi)控角度，構(gòu)建共享利益機(jī)制，對利益分配以及合作機(jī)制進(jìn)行優(yōu)化、完善，增強(qiáng)緊密型醫(yī)共體建設(shè)動(dòng)力，通過提升監(jiān)控力度，有序開展各項(xiàng)工作。三是建立并完善溝通交流以及反饋機(jī)制，強(qiáng)化各科室溝通與交流，及時(shí)高效地進(jìn)行信息反饋，促進(jìn)財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理，還應(yīng)保證緊密型共同體人力的高度聚合，不斷創(chuàng)新財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式，實(shí)現(xiàn)集權(quán)與分權(quán)有機(jī)融合。四是科學(xué)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，根據(jù)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)類型與緊密型醫(yī)共體特性，做好財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及評估工作，找出潛在風(fēng)險(xiǎn)因素并科學(xué)防控，保證財(cái)務(wù)內(nèi)控制度作用的良好發(fā)揮。

(二)緊密銜接業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)流程

縣域醫(yī)共體應(yīng)根據(jù)醫(yī)共體管理要求及各成員單位特性，全面梳理醫(yī)共體內(nèi)財(cái)務(wù)流程，立足統(tǒng)一管理原則，確保不同管理流程良好緊密相連，特別是在業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)流程上，應(yīng)做到緊密銜接。一是重視區(qū)域數(shù)字化醫(yī)療發(fā)展，構(gòu)建智慧醫(yī)療的同時(shí)，使便民服務(wù)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，明確緊密型醫(yī)共體各項(xiàng)操作準(zhǔn)則，對網(wǎng)絡(luò)體系進(jìn)行不斷完善，形成更加合理的工作格局，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)編制模塊，有效提升財(cái)務(wù)工作質(zhì)效。二是對OA 系統(tǒng)進(jìn)行完善，嚴(yán)格按照在線審批流程開展實(shí)際工作，精簡中間環(huán)節(jié)，減少工作時(shí)間的同時(shí)，提升工作效率[2]。三是實(shí)施支出多級輔助核算，對于不同類型的報(bào)表，提供關(guān)聯(lián)查詢，嚴(yán)格審核查閱業(yè)務(wù)單據(jù)以及會(huì)計(jì)憑證。四是針對縣域緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理系統(tǒng)，應(yīng)實(shí)施動(dòng)態(tài)維護(hù)，對內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行全面分析，完善優(yōu)化各個(gè)子系統(tǒng)，將醫(yī)院所有業(yè)務(wù)及財(cái)務(wù)包含其中，及時(shí)反饋各流程信息。

(三)科學(xué)開展各管理模塊工作

財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式中，存在較多管理模塊，若想保證提升縣域醫(yī)院財(cái)務(wù)成本管理水平，應(yīng)科學(xué)開展各管理模塊工作。一是縣域總院重視預(yù)算管理模塊良好運(yùn)行，結(jié)合具體情況，不僅要制定出預(yù)算規(guī)范，還應(yīng)科學(xué)制定預(yù)算管理規(guī)劃方案，各分院應(yīng)按照總院預(yù)算要求，結(jié)合自身實(shí)際情況，實(shí)施預(yù)算規(guī)劃，形成預(yù)算方案后，上交至總院審核，審核通過后，嚴(yán)格根據(jù)預(yù)算方案開展預(yù)算管理工作。二是縣域總院審核預(yù)算方案時(shí)，應(yīng)做到嚴(yán)格審核，同時(shí)全面監(jiān)控預(yù)算方案執(zhí)行。三是在資金集中管理方面，縣域總院應(yīng)擁有基本賬戶，并設(shè)置資金專用賬戶，統(tǒng)一管控縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)院資金支出，全面審核各項(xiàng)資金使用的科學(xué)性與合理性，由縣域總院統(tǒng)一撥款，規(guī)范使用各項(xiàng)資金，獲得更高的資金使用效率。四是在資產(chǎn)調(diào)配管理方面，需統(tǒng)籌考慮縣域內(nèi)各成員單位的專業(yè)醫(yī)療設(shè)備，將利用率低的設(shè)備調(diào)配至需求量大的成員單位，提升資源使用率。

(四)重視財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)

縣級緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理實(shí)施中，財(cái)務(wù)人員是主要執(zhí)行者，若想提升管理水平，發(fā)揮出財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理作用，應(yīng)重視財(cái)務(wù)人員培訓(xùn)，使其擁有較強(qiáng)的專業(yè)能力與素質(zhì)水平。一是縣域總院可通過“走出去”“引進(jìn)來”等多種培訓(xùn)方式，強(qiáng)化財(cái)務(wù)人員財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理制度及模式方法學(xué)習(xí)，使其了解到最新的財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理知識，并通過信息化工具開展實(shí)際工作，進(jìn)一步提升財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理工作效率[3]。二是緊密型醫(yī)共體各成員單位內(nèi)財(cái)務(wù)人員應(yīng)擁有終身學(xué)習(xí)意識，了解緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理內(nèi)涵與作用，積極主動(dòng)地參與到學(xué)習(xí)、實(shí)踐中，實(shí)現(xiàn)共同進(jìn)步，最終發(fā)展成為綜合能力強(qiáng)的財(cái)務(wù)管理人員。三是財(cái)務(wù)人員還應(yīng)具備較強(qiáng)的職業(yè)道德素養(yǎng)，出現(xiàn)問題時(shí)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探究出更加有效的財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理方法，不斷完善財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理制度，降低成本浪費(fèi)，提升財(cái)務(wù)運(yùn)行效率。

(五)構(gòu)建完善的運(yùn)行環(huán)境

縣域緊密型醫(yī)共體內(nèi)部，若想有效落實(shí)財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式，各成員單位應(yīng)共同構(gòu)建完善的運(yùn)行環(huán)境。一是總院構(gòu)建財(cái)務(wù)管理中心，設(shè)立緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心，科學(xué)開展財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理及核算工作，各成員單位則單獨(dú)設(shè)賬，明確各責(zé)任主體。二是縣域緊密型醫(yī)共體在財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理上，具備區(qū)域化以及系統(tǒng)化特點(diǎn)，所以縣域緊密型醫(yī)共體所有成員單位，尤其是縣級總院，應(yīng)重視先進(jìn)信息技術(shù)的引進(jìn)，將信息技術(shù)作為重要基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)自動(dòng)化及信息化管理，搭建出統(tǒng)一信息管理平臺，共享并整合各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，獲得更高的財(cái)務(wù)管理效率。三是做好財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式宣傳工作，使各成員單位均能認(rèn)識到此項(xiàng)工作的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)全員參與，共同推進(jìn)財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式的深入落實(shí)。

(六)優(yōu)化醫(yī)共體會(huì)計(jì)核算體系

完善的會(huì)計(jì)核算體系能夠有效推進(jìn)縣域緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式落實(shí)，縣域緊密型醫(yī)共體財(cái)務(wù)管理中心應(yīng)將重點(diǎn)放在以下幾方面：一是財(cái)務(wù)管理中心實(shí)際工作中，需要將《醫(yī)院銜接規(guī)定》《政府會(huì)計(jì)制度》等作為主要依據(jù)，緊密型醫(yī)共體組成機(jī)構(gòu)，需要結(jié)合自身性質(zhì)科學(xué)選擇會(huì)計(jì)科目核算，縣級公立醫(yī)院應(yīng)選擇醫(yī)院會(huì)計(jì)科目，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)科目[4]?？茖W(xué)構(gòu)建會(huì)計(jì)核算模式，并形成全面、準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)以及決算報(bào)告，將各項(xiàng)財(cái)務(wù)信息以及預(yù)算執(zhí)行情況全面體現(xiàn)出來，為后續(xù)工作奠定良好基礎(chǔ)。二是財(cái)務(wù)管理中心運(yùn)行中，應(yīng)重視銀行賬戶統(tǒng)建統(tǒng)管，構(gòu)建出統(tǒng)一的銀行賬戶，對縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)保以及財(cái)政預(yù)算資金進(jìn)行統(tǒng)一管理與調(diào)配。三是實(shí)施財(cái)務(wù)管理集團(tuán)化，結(jié)合管理體制，進(jìn)行財(cái)務(wù)報(bào)告體系的優(yōu)化建設(shè)，縣域緊密型醫(yī)共體中的各個(gè)成員，應(yīng)向財(cái)務(wù)管理中心定期上報(bào)財(cái)務(wù)報(bào)告，匯總醫(yī)共體財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，促進(jìn)縣域緊密型醫(yī)共體科學(xué)決策。

(七)完善內(nèi)部考核監(jiān)督機(jī)制

縣域緊密型醫(yī)共體開展財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理時(shí)，主要是集中調(diào)配、管理人、物、財(cái)，所以縣域緊密型醫(yī)共體需要將人的管理作為重要內(nèi)容，構(gòu)建完善的內(nèi)控與績效考核制度，使內(nèi)部考核監(jiān)督機(jī)制更加科學(xué)、完善[5]。一是縣域緊密型醫(yī)共體應(yīng)做好績效管理工作，結(jié)合各單位實(shí)際情況與工作內(nèi)容，科學(xué)設(shè)置績效考核體系，考核結(jié)果與薪酬掛鉤，使財(cái)務(wù)人員積極參與財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理工作，不斷提升資金使用效率。二是縣域緊密型醫(yī)共體應(yīng)建立健全內(nèi)部審計(jì)和重大風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，強(qiáng)化審批、預(yù)算、資產(chǎn)、會(huì)計(jì)等環(huán)節(jié)控制，嚴(yán)格監(jiān)管財(cái)務(wù)管理?？稍O(shè)立內(nèi)部審計(jì)委員會(huì)，確保其具備較強(qiáng)的獨(dú)立性，主要由縣級醫(yī)院帶頭，其他成員單位參與其中，要求審計(jì)小組定期對財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理開展審計(jì)，對于審計(jì)環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，及時(shí)加以整改，保證財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理工作的高效開展。

四、結(jié)語

綜上所述，當(dāng)前，我國大力推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革工作，提出了縣域緊密型共同體建設(shè)要求，主要目的是提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。但是由于該模式推行時(shí)間較短，仍處于探索階段，在財(cái)務(wù)管理上并未形成完善的統(tǒng)一管理模式。因此，牽頭總醫(yī)院應(yīng)認(rèn)識到財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理的重要價(jià)值，促進(jìn)財(cái)務(wù)統(tǒng)一管理模式良好推進(jìn)的同時(shí)，構(gòu)建出完善的財(cái)務(wù)管理制度，實(shí)現(xiàn)資金高效利用，充分發(fā)揮出緊密型醫(yī)共體的作用，科學(xué)配置各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)縣域醫(yī)院長遠(yuǎn)健康發(fā)展?！?/p>