李月鳳，李璐濤，徐溢珩，朱書秀，張磊

（江漢大學(xué)，湖北武漢 430056）

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Postmenopausal osteoporosis,PMOP）是由于女性絕經(jīng)后雌激素減少，導(dǎo)致骨量迅速減少，骨脆性增加的全身性代謝骨病[1]；該病在臨床上以疼痛劇烈、脊柱畸形等為主要癥狀，隨著病程的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)多臟器功能障礙、骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。隨著我國的人口老年化逐年增加，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也逐年攀升，研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性的骨量流失每年可達(dá)1%～2.5%[3]，而骨量的迅速流失易導(dǎo)致本病的發(fā)生；文獻(xiàn)顯示我國婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的患病率高達(dá)40%以上[4]。目前針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床研究日益增多，研究顯示針灸療法治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5]，可升高患者體內(nèi)內(nèi)源性激素水平，增強(qiáng)對(duì)藥物及各種營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與利用，以及提高骨礦含量和骨密度等。因此，本研究擬通過針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，探討針灸治療本病的取穴規(guī)律及特點(diǎn)，以期為臨床的遣方施穴提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（Sinomed）及Web of Science和PubMed從建庫至2021年3月1日之間的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括為“針灸”、“針刺”、“灸法”、“電針”、“穴位”、“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松”等；英文數(shù)據(jù) 庫 以“Acupuncture and moxibustion”、“Acupuncture”、“Acupoint”、“Moxibustion”、“Electroacupuncture”、“Postmenopausal osteoporosis”為主題詞進(jìn)行檢索。以CNKI檢索為例：SU=絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松AND SU=（針灸+針刺+灸法+電針+穴位）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（骨痿）中醫(yī)藥診療指南（2019年版）[2]中診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究文獻(xiàn)；②針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的臨床療效觀察或?qū)嶒?yàn)研究；③干預(yù)手段以針灸為主要治療手段，并以體穴為主要刺激方式的文獻(xiàn)，如聯(lián)合其它治療方法（中藥內(nèi)服、西藥、物理治療等）；④針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥結(jié)局判定有效；⑤針灸處方記載明確。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表或處方數(shù)據(jù)相同的文獻(xiàn)只取1次；②針灸處方描述不清的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)類型為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議論文和學(xué)位論文等；④非絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者的臨床研究文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)資料提取與處理 將符合納排標(biāo)準(zhǔn)的針灸處方中的腧穴名稱依據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[6]及《腧穴名稱與定位》[7]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。若文獻(xiàn)涉及在主穴基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證加減配穴者，則按照“1組主穴+1組配穴=1條處方”的形式進(jìn)行錄入，建立名為“針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫”的Excel數(shù)據(jù)庫，并行頻次分析。運(yùn)用SPSS Modeler 18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；運(yùn)用SPSS Statistics 26.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初步檢索數(shù)據(jù)庫共得到文獻(xiàn)883篇，對(duì)照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選后，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)49篇；相關(guān)文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。所納入文獻(xiàn)共提取出針灸處方71首。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 腧穴頻次分析 對(duì)納入數(shù)據(jù)庫中的71首處方中的腧穴名稱進(jìn)行頻次分析，共涉及60個(gè)腧穴，累計(jì)使用頻次為407次。使用頻次＞10次的腧穴有10個(gè)，依次為腎俞、三陰交、脾俞、足三里、命門、懸鐘、太溪、關(guān)元、肝俞、大杼，累積使用頻次達(dá)268次（65.85%），見表1。

表1 針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥使用頻次＞10次的腧穴

2.3 腧穴歸經(jīng)分析 針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥涉及11條經(jīng)脈，主要為膀胱經(jīng)、督脈，總頻次占比達(dá)57%。另涉及經(jīng)外奇穴4個(gè)，分別為夾脊穴、子宮、肩前、肩后，共使用12次，占總頻次的2.95%；同時(shí)，阿是穴使用3次，占0.74%；見表2。

表2 針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥經(jīng)脈總頻次及腧穴數(shù)統(tǒng)計(jì)

2.4 腧穴分布部位頻次分析 針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥所用腧穴主要分布在背腰部和四肢部，占總頻次的90.42%。其中背腰部腧穴使用頻次最高，達(dá)到227次，占總頻次的55.77%，使用個(gè)數(shù)最多部位也為背腰部，涉及30個(gè)腧穴，占總頻次的50%，見表3。

表3 針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腧穴分部情況

2.5 腧穴特定穴分析 針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥所用腧穴依據(jù)其歸屬的特定穴進(jìn)行分類；分析顯示針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥共涉及9類特定穴，主要應(yīng)用背俞穴和交會(huì)穴，見表4。

表4 針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥特定穴使用情況

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運(yùn)用SPSS Modeler 18.0對(duì)高頻腧穴（使用頻次≥4）進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，建立“數(shù)據(jù)源-類型-網(wǎng)絡(luò)-Apriori”的關(guān)聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)流；設(shè)置支持度為10%，置信度為90%，最大前項(xiàng)數(shù)為2，提升度＞1等條件挖掘處方中的潛在腧穴組合，共計(jì)得到腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則13組（見表5），高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖見圖2。

表5 針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥常用腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖2 針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的核心腧穴網(wǎng)絡(luò)圖

2.7 聚類分析運(yùn)用SPSS Statistics 26.0對(duì)高頻腧穴（使用頻次≥4）進(jìn)行聚類分析，采用組間聯(lián)接的聚類分析方法；結(jié)合臨床及針灸相關(guān)理論，共得到4類腧穴聚類組合；類1：委中、夾脊穴、肝俞；類2：關(guān)元俞、百會(huì)、腰陽關(guān)、命門、大椎；類3：腎俞、脾俞、大腸俞、氣海；類4：三陰交、關(guān)元、懸鐘、太溪、大杼、陽陵泉、足三里；見圖3。

圖3 針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥高頻腧穴的聚類分析樹狀圖

3 討論

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥屬于中醫(yī)學(xué)中“骨痿”、“骨枯”等范疇，本病與脾、肝、腎三臟密切相關(guān)[2]；主要為本虛標(biāo)實(shí)之證，以肝腎之氣血虧虛為本，瘀血、氣滯或痰飲為標(biāo)[8]。當(dāng)前，醫(yī)家多從腎虛、脾虛、血瘀進(jìn)行辨證；或以腎虛為主，兼顧脾虛、血瘀；或分而論治[9]。中醫(yī)藥診療指南將本病證型分為脾腎陽虛型、肝腎陰虛型和腎虛血瘀型[2]；針灸療法是指南中推薦的療法之一，其療效確切，可有效緩解患者腰背痛和骨痛，改善患者體內(nèi)血清激素水平和增加骨骼密度等。

通過對(duì)腧穴頻次、經(jīng)脈、腧穴部位、特定穴的描述性分析，發(fā)現(xiàn)針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥多集中在膀胱經(jīng)和督脈，腧穴主要分布于背腰部和四肢部，以腎俞、三陰交、脾俞、足三里、命門、懸鐘、太溪等腧穴運(yùn)用頻次顯著，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的取穴原則。特定穴使用上以背俞穴和交會(huì)穴為主，背俞穴是臟腑經(jīng)氣輸注于背腰的腧穴，臨床上臟病、虛證多選背俞穴，而絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥多為虛證[10]，針灸背俞穴可“從陽引陰”；交會(huì)穴是指兩條或兩條以上經(jīng)脈交會(huì)通過的穴位，不僅能治本經(jīng)病，還能兼治所交經(jīng)脈的病癥。

腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，置信度為100%腧穴組合有7組，分別為腎俞-肝俞，命門-腰陽關(guān)，腎俞-三陰交、脾俞，腎俞-太溪、脾俞，腎俞-肝俞、脾俞，腎俞-懸鐘、脾俞和太溪-懸鐘、脾俞；前項(xiàng)以脾俞多見，脾俞為脾的背俞穴，脾主運(yùn)化，為化生精、氣、血、津液提供足夠的原料，并將水谷精微轉(zhuǎn)輸至全身，可為五臟六腑、奇恒之腑骨的功能活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)；后項(xiàng)以腎俞多見，腎俞為腎的背俞穴，是腎之經(jīng)氣匯聚之處。中醫(yī)認(rèn)為，腎藏精，主骨生髓，腎中精氣充盈則骨髓生化有源，骨骼得以充分滋養(yǎng)則能強(qiáng)健有力。由此可見，在引起絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的方面，與腎主藏精、合骨的功能關(guān)系緊密，亦與脾主運(yùn)化、合肌肉、主四肢的功能密切相關(guān)[11]，這表明脾俞、腎俞二穴在治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中發(fā)揮著重要作用。肝俞為肝臟的背俞穴，可疏肝理氣、利膽解郁，肝主藏血，絕經(jīng)期女性“陰氣自半”[12]，肝血耗傷，致使肝精陰血虧虛繼而病發(fā)骨痿；“精血同源”、“肝腎同源”，血液滋養(yǎng)于腎，則腎精充實(shí)，精充則髓滿，髓滿則骨骼營養(yǎng)充分而強(qiáng)健有力；肝在體合筋，筋附于骨而利關(guān)節(jié)，而關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙也是本病的典型癥狀。綜上可知，腎俞、脾俞、肝俞等這些具有密切關(guān)聯(lián)的核心腧穴組合配對(duì)，共奏補(bǔ)益肝腎、舒筋活絡(luò)、補(bǔ)益氣血等功，是針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥處方的首選。

聚類分析發(fā)現(xiàn)，針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥選用的高頻腧穴可聚為4類。類1組合包括委中、夾脊穴和肝俞，三穴合用體現(xiàn)了遠(yuǎn)端取穴與局部取穴相結(jié)合的特點(diǎn)，具有舒筋活絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑等功效，可用于治療肝腎陰虛型。類2組合包括關(guān)元俞、百會(huì)、腰陽關(guān)、命門和大椎，體現(xiàn)了以本經(jīng)配穴聯(lián)合局部取穴的方法，具有舒筋活絡(luò)、培元補(bǔ)腎等功效，側(cè)重于治療脾腎陽虛型。類3組合包括腎俞、脾俞、大腸俞和氣海，此組合符合腧穴前后配穴法，具有益氣助陽、補(bǔ)腎健脾等功效，側(cè)重于治療脾腎陽虛型。類4組合包括三陰交、關(guān)元、懸鐘、太溪、大杼、陽陵泉和足三里，此組穴特點(diǎn)在于遠(yuǎn)端取穴與局部取穴相結(jié)合，具有調(diào)補(bǔ)肝腎、益髓生血等功效，可用于治療腎虛血瘀型。

綜上所述，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)揭示了針灸治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的核心腧穴配伍規(guī)律，總結(jié)其針灸治法主要以補(bǔ)益肝腎、舒筋活絡(luò)為主，輔以補(bǔ)益氣血之法；可為其臨床治療選穴提供依據(jù)與參考。但所得的聚類結(jié)果是經(jīng)聚類算法而成，仍應(yīng)依據(jù)臨床辨證來進(jìn)一步驗(yàn)證；同樣，也為運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)針灸治療其它疾病的選穴規(guī)律探析提供參考。