李婷煒 戴惠如 劉敏靈 廖杰豪 李學(xué)瑩 黃桂好 方 爍

中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院 （深圳）腫瘤科，廣東深圳 518000

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的日益復(fù)雜，社會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力要求越來越高，傳統(tǒng)的教育模式已不能滿足當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境對(duì)醫(yī)學(xué)生的要求，醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)上面臨新的巨大挑戰(zhàn)。在“新醫(yī)科”建設(shè)背景下，進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育模式的改革及考評(píng)方法的改革，是培養(yǎng)符合社會(huì)需求的高素質(zhì)臨床醫(yī)生的重要基石。迷你臨床演練評(píng)估（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是臨床能力及崗位勝任力的有效評(píng)估方法，目前已被廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床實(shí)踐能力考核。這種以臨床能力為導(dǎo)向的教學(xué)考核模式有助于培養(yǎng)出優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。現(xiàn)將Mini-CEX在臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用綜述如下。

1 Mini-CEX的背景和內(nèi)容

針對(duì)長(zhǎng)期存在的臨床能力評(píng)估問題，1972年美國(guó)內(nèi)科學(xué)委員會(huì)（American Board of Internal Medicine，ABIM）提出使用臨床演練評(píng)估（clinical evaluation exercise，CEX）來評(píng)估住院醫(yī)師完成病史詢問和體格檢查等臨床活動(dòng)的能力[1]。傳統(tǒng)的CEX從問診到反饋，整個(gè)過程大約需耗時(shí)2 h。約82%的住院醫(yī)師在培訓(xùn)的第一年僅有一次這樣的評(píng)估，約32%的住院醫(yī)師有一次以上這樣的評(píng)估[2]。由于傳統(tǒng)的CEX只由一名帶教老師對(duì)接診一名患者的住院醫(yī)生的表現(xiàn)進(jìn)行觀察考核，且強(qiáng)調(diào)完整性，因此，帶教老師的主觀性、住院醫(yī)師在不同患者之間表現(xiàn)的差異及任務(wù)的人為性導(dǎo)致傳統(tǒng)的CEX無法成為住院醫(yī)師臨床能力的可靠衡量標(biāo)準(zhǔn)[1，3]。針對(duì)這些問題，ABIM提出了Mini-CEX。

Mini-CEX是住院醫(yī)生在門診、急診或住院的任何一種情況下對(duì)患者進(jìn)行病史詢問和體格檢查，并做出初步診斷和治療計(jì)劃，隨后帶教老師對(duì)住院醫(yī)師在這個(gè)過程中的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分并針對(duì)不足之處提出反饋意見，這個(gè)過程為15～20 min[1，3]。將Mini-CEX作為住院醫(yī)師培訓(xùn)的常規(guī)組成部分，不同的帶教老師可以對(duì)每個(gè)住院醫(yī)師進(jìn)行多次評(píng)估。反復(fù)考核，不斷反饋，持續(xù)改進(jìn)，形成一個(gè)良性循環(huán)。Mini-CEX在多樣且不確定的臨床情況下對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，能更真實(shí)地反映住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，所得評(píng)分比傳統(tǒng)CEX更可靠，也為住院醫(yī)師提供了更多考核和反饋的機(jī)會(huì)[3]。Mini-CEX量表由七個(gè)評(píng)分項(xiàng)目組成，即病史詢問技巧、體格檢查技巧、人文素質(zhì)/專業(yè)精神、臨床判斷、醫(yī)患溝通技巧、組織效率、整體臨床能力[3-4]。

2 Mini-CEX的特點(diǎn)

Mini-CEX是常用的基于工作場(chǎng)所的考核評(píng)估方式[5]，由直接觀察和實(shí)時(shí)反饋組成，是直接觀察和評(píng)估醫(yī)學(xué)學(xué)員臨床技能的工具[4]。它不僅是有效的考評(píng)工具，更是良好的教學(xué)方法，能提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和臨床思維能力，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①考核內(nèi)容貼合臨床。Mini-CEX量表中包含的項(xiàng)目均是臨床實(shí)際工作中必定會(huì)遇到的問題，簡(jiǎn)單的量表體現(xiàn)了學(xué)員在接診真實(shí)患者時(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容，能很好地反映臨床思維和能力；②可靠有效。Kogan等[6]的研究納入55種臨床技能直接觀察工具，結(jié)果表明Mini-CEX是有效性最強(qiáng)的觀察工具，在評(píng)估醫(yī)學(xué)見習(xí)生臨床技能方面是可行、可重復(fù)和有效的。Ansari等[4]認(rèn)為Mini-CEX的結(jié)構(gòu)效度和校標(biāo)效度良好，可作為評(píng)估醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師臨床技能表現(xiàn)的重要工具；③不受環(huán)境限制。在門診、急診和住院的任意臨床環(huán)境中均可靈活進(jìn)行，可針對(duì)初診患者或復(fù)診患者，無需模型或標(biāo)準(zhǔn)化患者，無需特定的環(huán)境；④操作簡(jiǎn)便。Mini-CEX無需人為的特定環(huán)境，而是作為日常工作的一部分進(jìn)行，所以這種評(píng)估方式不會(huì)額外增加臨床工作量。且耗時(shí)少，在15～20 min即可完成；⑤反饋及時(shí)。帶教老師在學(xué)員完成考核后當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，及時(shí)指出學(xué)員的優(yōu)點(diǎn)和不足，讓學(xué)員認(rèn)識(shí)到自己的不足，在后續(xù)的評(píng)估中可避免出現(xiàn)類似的問題；⑥增加實(shí)踐機(jī)會(huì)。每個(gè)學(xué)員可由不同的帶教老師在不同的臨床環(huán)境中進(jìn)行考核，不僅提高了評(píng)分的可靠性，還增加了學(xué)員的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)。在應(yīng)對(duì)不同環(huán)境、不同患者時(shí)，不斷提高臨床實(shí)踐能力和崗位勝任力，為臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 Mini-CEX的應(yīng)用范圍

Mini-CEX最初用于內(nèi)科住院醫(yī)師的臨床技能評(píng)估，獲得學(xué)者們的認(rèn)可[1，3]。由于這一考核方式的可靠性、可行性、有效性及操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，應(yīng)用范圍不斷拓寬，逐漸應(yīng)用于外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、全科、口腔科、麻醉科、放射科、中醫(yī)科、護(hù)理等各個(gè)學(xué)科，均獲得良好的教學(xué)效果，得到師生們的肯定。Mini-CEX作為有效的考核工具和良好的教學(xué)方法，深受國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生和指導(dǎo)老師的認(rèn)可[5，7]，已經(jīng)廣泛用于醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)生和其他專業(yè)的人員培養(yǎng)和考核中。

4 Mini-CEX的應(yīng)用形式及效果

Mini-CEX可單獨(dú)或與其他考核和教學(xué)方法結(jié)合，運(yùn)用于臨床技能的考核和教學(xué)中。Mini-CEX單獨(dú)應(yīng)用于臨床實(shí)踐能力的考核時(shí)，在各個(gè)?？贫极@得了滿意的效果。隨著研究的進(jìn)一步深入，Mini-CEX與診療技能直接觀察評(píng)估（directobservation of procedural skills，DOPS）相結(jié)合，應(yīng)用于臨床技能培訓(xùn)中，提升了教學(xué)效果和滿意度[8]；與案例導(dǎo)入式教學(xué)（case-based learning，CBL）聯(lián)合，顯著提高了普外科實(shí)習(xí)生的臨床思維與實(shí)踐能力[9]；結(jié)合目標(biāo)教學(xué)法，有效提高了消化內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)成績(jī)，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，并獲得規(guī)培生的認(rèn)可[10]。除此之外，Mini-CEX與情景模擬教學(xué)、拋錨式教學(xué)法和階梯式教學(xué)模式等教學(xué)方法相結(jié)合，不僅能提高臨床教學(xué)的效率和質(zhì)量，還能有效提高學(xué)生臨床實(shí)踐技能、臨床思維能力和崗位勝任力[11-13]。

5 Mini-CEX的影響因素

對(duì)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師臨床能力的評(píng)價(jià)最好通過直接觀察來實(shí)現(xiàn)，而Mini-CEX是教師評(píng)估學(xué)員在真實(shí)臨床環(huán)境中的表現(xiàn)，并提供及時(shí)反饋的有效方法。然而，多種因素包括評(píng)估者本身、學(xué)員、患者和周圍環(huán)境等均可能影響評(píng)估者的判斷[14]。了解這些因素及其相互關(guān)系可能有助于醫(yī)學(xué)教育工作者進(jìn)一步改進(jìn)Mini-CEX的使用，并增強(qiáng)其教學(xué)效果。

5.1 評(píng)估者因素

Lee等[14]強(qiáng)調(diào)評(píng)估者的經(jīng)驗(yàn)或?qū)I(yè)知識(shí)、臨床技能和信心是影響評(píng)估者判斷的主要內(nèi)在因素。評(píng)估者的經(jīng)驗(yàn)越多或?qū)I(yè)知識(shí)越強(qiáng)，評(píng)估學(xué)員時(shí)越嚴(yán)格。具有較高臨床技能的教師在評(píng)分時(shí)更嚴(yán)格，尤其是對(duì)問診、查體和醫(yī)生的組織能力的評(píng)價(jià)。研究者還發(fā)現(xiàn)評(píng)估者的信心因培訓(xùn)而提高，這可能是可以激勵(lì)教師的重要內(nèi)在因素。L?rwald等[15]認(rèn)為評(píng)估者對(duì)Mini-CEX的認(rèn)識(shí)和態(tài)度會(huì)影響Mini-CEX教學(xué)效果。Castanelli等[16]強(qiáng)調(diào)了評(píng)估者對(duì)Mini-CEX深入理解的重要性。在Mini-CEX中評(píng)估者要知道如何進(jìn)行學(xué)員成績(jī)?cè)u(píng)估、評(píng)級(jí)以及提供反饋。當(dāng)評(píng)估者的認(rèn)知與潛在的“學(xué)習(xí)評(píng)估”理念一致時(shí)，案例的選擇和評(píng)分才能更好地以教育價(jià)值為指導(dǎo)，提供反饋，更好地促進(jìn)學(xué)員學(xué)習(xí)。Weston等[17]認(rèn)為Mini-CEX應(yīng)視為形成性評(píng)估工具，而非總結(jié)性評(píng)估工具，它能提供即時(shí)反饋以支持學(xué)員的學(xué)習(xí)和改進(jìn)。部分受訓(xùn)者認(rèn)為評(píng)估者不會(huì)費(fèi)心去閱讀關(guān)于Mini-CEX使用的詳細(xì)說明，他們只是給出一個(gè)直覺評(píng)分[18]。還有一些評(píng)估者不熱愛教學(xué)，沒有興趣利用Mini-CEX進(jìn)行教育和反饋[19]。對(duì)Mini-CEX的理解不佳及對(duì)Mini-CEX的不良態(tài)度都會(huì)極大地限制Mini-CEX的教育價(jià)值[20]。Lee等[21]的研究表明評(píng)估者的角色張力也可能影響其對(duì)Mini-CEX的判斷。作為一名教師，和一名評(píng)估者間存在著緊張關(guān)系，這種角色轉(zhuǎn)換的難易程度會(huì)影響評(píng)分。

5.2 受訓(xùn)者因素

L?rwald等[15]認(rèn)為受訓(xùn)者對(duì)Mini-CEX的認(rèn)識(shí)和看法及學(xué)員對(duì)反饋的評(píng)價(jià)會(huì)影響Mini-CEX教學(xué)效果。對(duì)于許多學(xué)員來說，在準(zhǔn)備和完成Mini-CEX前，都存在一定程度的壓力和焦慮，這會(huì)影響他們的表現(xiàn)。在醫(yī)學(xué)院接受過Mini-CEX培訓(xùn)的學(xué)員比未接受過此類培訓(xùn)的學(xué)員更能有效地利用該工具[17]。學(xué)員對(duì)反饋的評(píng)價(jià)各不相同，從欣賞反饋到懷疑反饋，再到不認(rèn)真對(duì)待反饋。受訓(xùn)者對(duì)反饋的評(píng)價(jià)最終決定了Mini-CEX的教育影響[15]。Yeates等[22]觀察不同受訓(xùn)者先前表現(xiàn)的影響，并發(fā)現(xiàn)了對(duì)比偏差的證據(jù)，該偏差影響了隨后的良好和臨界表現(xiàn)的評(píng)分和反饋。如果在單個(gè)極端受訓(xùn)者（好或差）之后出現(xiàn)對(duì)比效果，則以后的受訓(xùn)者可能會(huì)收到有偏差的分?jǐn)?shù)。Lee等[21]指出受訓(xùn)者的先前表現(xiàn)可能會(huì)影響他們的整體評(píng)分，特別是如果評(píng)估者觀察到受訓(xùn)者的表現(xiàn)高于或低于他們通常的水平。

5.3 患者因素

Essers等[23]指出患者的語言和文化背景，患者病情的復(fù)雜程度、患者咨詢問題的難易程度、患者就診時(shí)陪同人員的情況及患者是初診還是復(fù)診，是否熟悉診療過程等因素均會(huì)影響評(píng)估者對(duì)Mini-CEX的評(píng)分。

5.4 評(píng)估項(xiàng)目因素

Lee等[21]的研究認(rèn)為評(píng)分項(xiàng)目的清晰度可能影響Mini-CEX評(píng)估者的判斷。評(píng)估因素中病史采集和體格檢查是最容易評(píng)分的項(xiàng)目，評(píng)估者認(rèn)為這些領(lǐng)域更“可觀察”或“明確”。而組織和效率方面最難評(píng)價(jià)，因?yàn)樗y區(qū)分、難以量化和標(biāo)準(zhǔn)化。同樣，其他研究也表明，評(píng)估者在對(duì)病史和體格檢查進(jìn)行評(píng)級(jí)時(shí)會(huì)更加嚴(yán)格，而在評(píng)估其他表現(xiàn)維度時(shí)更加寬松[3]。

5.5 背景因素

Kogan等[24]的研究認(rèn)為評(píng)估者的機(jī)構(gòu)文化、教育系統(tǒng)及與受訓(xùn)者的關(guān)系都會(huì)影響Mini-CEX評(píng)分。在工作場(chǎng)所評(píng)估學(xué)員的時(shí)間可能是提高評(píng)估者判斷質(zhì)量和提供有效基于工作場(chǎng)所評(píng)估反饋的重要因素。有研究指出帶教老師很難找到時(shí)間進(jìn)行Mini-CEX，從而影響Mini-CEX的教學(xué)效果[15]。評(píng)估者對(duì)受訓(xùn)者的整體印象可能對(duì)Mini-CEX分?jǐn)?shù)的范圍和分布有重要影響，但它受諸多因素的影響，無法確定評(píng)估者如何使用它來做出判斷并最終確定他們的評(píng)級(jí)[21]。評(píng)估者與受訓(xùn)者先前的關(guān)系對(duì)評(píng)估者的評(píng)分影響很大，在進(jìn)行Mini-CEX時(shí)不應(yīng)忘記基于工作場(chǎng)所的評(píng)估所特有的潛在人際和人文因素及它們提供的反饋力量。案例的復(fù)雜性和普遍性對(duì)評(píng)估者也有重要影響，一些人認(rèn)為更復(fù)雜性的案例可能會(huì)導(dǎo)致寬松的評(píng)級(jí)。反饋的時(shí)機(jī)（立即或延遲）及對(duì)反饋的真實(shí)性和質(zhì)量的潛在正面或負(fù)面影響也給一些評(píng)估者造成了情境緊張。此外，由于評(píng)估的面對(duì)面性質(zhì)，評(píng)估者對(duì)學(xué)員的評(píng)分更為寬松[25]。Lee等[21]懷疑環(huán)境因素（如臨床工作量、時(shí)間壓力和頻繁被中斷）在基于工作場(chǎng)所的評(píng)估方面發(fā)揮著重要作用，但迄今為止，對(duì)此研究不足。

6 Mini-CEX的改進(jìn)和展望

雖然Mini-CEX是可靠且有效的形成性評(píng)價(jià)工具，但在實(shí)際臨床應(yīng)用中仍有不足和局限，需要更加完善的整體評(píng)價(jià)系統(tǒng)，可以嘗試進(jìn)行以下改進(jìn)以達(dá)到更好的評(píng)估效果：①篩選一批熱愛教學(xué)的臨床醫(yī)生作為帶教老師，加強(qiáng)Mini-CEX相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，充分認(rèn)識(shí)和理解這一評(píng)估工具；②加強(qiáng)帶教老師臨床技能和專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，增加老師對(duì)自身能力的信心，提升反饋能力；③增加學(xué)員的評(píng)估次數(shù)，盡可能讓學(xué)員經(jīng)歷不同環(huán)境、多個(gè)患者的評(píng)估以減少偏差；④細(xì)化評(píng)分項(xiàng)目，讓每個(gè)項(xiàng)目盡可能具體化、結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化；⑤評(píng)估時(shí)帶教老師盡可能交叉到不熟悉的學(xué)員組，減少復(fù)雜的人際關(guān)系的影響；⑥選擇難易程度適當(dāng)?shù)陌咐M(jìn)行考核，并與同齡人表現(xiàn)進(jìn)行比較；⑦對(duì)評(píng)估者和考核案例進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)和設(shè)計(jì)。未來可在以下方面開展基于評(píng)估者判斷的研究：①是什么讓醫(yī)患溝通能力和專業(yè)精神等方面不好衡量；②整體印象在評(píng)估中的作用是什么；③不同的背景因素如何影響評(píng)估者的判斷和評(píng)級(jí)？如受訓(xùn)者之前的表現(xiàn)、真實(shí)的復(fù)雜性學(xué)習(xí)案例的使用、環(huán)境因素（如時(shí)間壓力、中斷和臨床工作量）及工作場(chǎng)所的反饋時(shí)間；④評(píng)估者如何將他們的觀察結(jié)果轉(zhuǎn)化為判斷和評(píng)分。

綜上所述，Mini-CEX是以臨床勝任力為導(dǎo)向的考核和教學(xué)方式，多項(xiàng)研究表明其教學(xué)效果和滿意度優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)方法，受到學(xué)員和帶教老師的認(rèn)可，普遍應(yīng)用于臨床見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、研究生和住院醫(yī)師等人員的考核和教學(xué)中。作為最常用的基于工作場(chǎng)所的評(píng)估形式之一，Mini-CEX具有可靠、有效、可行、簡(jiǎn)單易行和反饋及時(shí)等特點(diǎn)，能真實(shí)地反映和有效提高學(xué)員的臨床綜合能力。隨著對(duì)Mini-CEX研究的不斷深入，其應(yīng)用范圍也逐步擴(kuò)大，Mini-CEX與多種考核和教學(xué)方法相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，取得了良好的應(yīng)用效果，值得在臨床實(shí)踐教學(xué)中進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。因?yàn)镸ini-CEX非標(biāo)準(zhǔn)化、非結(jié)構(gòu)化、復(fù)雜且依賴于情境的特點(diǎn)[23]，在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)更多地關(guān)注影響評(píng)估者評(píng)分的因素，全面理解參與者（評(píng)估者和受訓(xùn)者）、互動(dòng)（評(píng)估和反饋）和現(xiàn)實(shí)環(huán)境間的相互聯(lián)系，且需要對(duì)基于評(píng)估者的判斷進(jìn)行更多的真實(shí)世界研究，以彌合理論與實(shí)踐間的差距。為臨床教學(xué)和評(píng)估方式的改革創(chuàng)新提供更多的理論支撐和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，激活內(nèi)生動(dòng)力，健全以臨床崗位勝任力為引導(dǎo)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，培養(yǎng)更多適應(yīng)新時(shí)代需求的優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才。