文/山東省衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)療管理服務(wù)中心（山東省衛(wèi)生國(guó)際交流服務(wù)中心） 劉海旭

在計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展下，醫(yī)院文書檔案管理發(fā)生了很大變化，不僅有傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案，電子檔案也開(kāi)始發(fā)揮重要作用。但在電子檔案與紙質(zhì)檔案的管理過(guò)程中，依然存在諸多問(wèn)題，如何做好“雙軌制”文書檔案管理成為當(dāng)下醫(yī)院檔案管理工作的難點(diǎn)所在。但隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的快速發(fā)展，以及檔案管理工作的實(shí)際需求，電子檔案的發(fā)展成為主流，因此醫(yī)院必須重視“雙軌制”文書檔案管理，并利用大數(shù)據(jù)技術(shù)優(yōu)化管理工作，提升醫(yī)院文書檔案管理的整體質(zhì)量與效率。

一、大數(shù)據(jù)在醫(yī)療文書檔案中的作用

（一）提升工作效率。醫(yī)院文書檔案管理內(nèi)容龐雜，工作量巨大，傳統(tǒng)工作方法效率低下，不利于文書檔案管理效率的提升。在大數(shù)據(jù)應(yīng)用過(guò)程中，能將紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)化為電子檔案，利用大數(shù)據(jù)能減輕工作人員負(fù)擔(dān)，提升工作效率。

（二）提升文書檔案資源利用率。醫(yī)院每年都會(huì)有大量文書檔案形成，這些文書檔案堆積在一起，查詢與利用比較麻煩，需要資料時(shí)一頁(yè)頁(yè)查找，不僅工作量巨大，而且很多人害怕麻煩，不愿意查找文書檔案。但在大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用下，這種情況發(fā)生很大改變，人們可以利用計(jì)算機(jī)查找電子檔案，在提升查找效率的同時(shí)，能提升對(duì)文書檔案的利用率。

（三）加強(qiáng)資源共享。在大數(shù)據(jù)背景下，傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)化為電子檔案，大量電子檔案存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)上，人們通過(guò)信息平臺(tái)，能隨時(shí)共享文書檔案信息，為醫(yī)院的相關(guān)研究與管理工作提供支持。文書檔案在大數(shù)據(jù)背景下實(shí)現(xiàn)共享，能讓文書檔案信息資料得到廣泛應(yīng)用，充分發(fā)揮文書檔案的價(jià)值。

二、文書檔案“雙軌制”管理存在的問(wèn)題

（一）內(nèi)容不完整。醫(yī)院文書檔案“雙軌制”管理工作開(kāi)展過(guò)程中，由于電子文書檔案往往使用現(xiàn)成的模板，這樣會(huì)促使工作更加高效與便捷，但一部分醫(yī)務(wù)人員為節(jié)省時(shí)間，在沒(méi)有仔細(xì)了解疾病特點(diǎn)與反饋的情況下，就簡(jiǎn)單復(fù)制粘貼，檔案內(nèi)容一模一樣，從而降低了檔案資料的科研價(jià)值，無(wú)法為臨床教學(xué)提供依據(jù)。同時(shí)，紙質(zhì)檔案在書寫過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員會(huì)出現(xiàn)遺漏簽名或者簽名不及時(shí)的情況，出現(xiàn)問(wèn)題后難以及時(shí)找到負(fù)責(zé)人，不利于醫(yī)療工作的順利開(kāi)展。

（二）資源浪費(fèi)。醫(yī)院文書檔案的制作、傳輸?shù)热^(guò)程都會(huì)消耗大量時(shí)間與精力，每個(gè)環(huán)節(jié)都不能出現(xiàn)差錯(cuò)，才能確保文書檔案的完整性。電子檔案在書寫完成后當(dāng)天就要打印出來(lái)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)檔案資料有錯(cuò)誤時(shí)，需對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行修改然后重新打印，這樣會(huì)造成紙張的浪費(fèi)。同時(shí)，隨著就醫(yī)人數(shù)的不斷增加，醫(yī)院每天都會(huì)產(chǎn)生大量文書檔案，在大量文書檔案的增加過(guò)程中，紙質(zhì)檔案不斷增加，對(duì)檔案庫(kù)房存儲(chǔ)造成壓力。

（三）人員素養(yǎng)有待提升。醫(yī)院文書檔案管理是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的工作，對(duì)檔案管理人員的綜合素養(yǎng)要求較高，尤其是在“雙軌制”文書檔案管理背景下，工作內(nèi)容與方式發(fā)生一些轉(zhuǎn)變，對(duì)檔案管理人員的要求更高。在大數(shù)據(jù)等先進(jìn)技術(shù)的快速發(fā)展下，要求文書檔案管理人員掌握計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，提升對(duì)文書檔案的管理與利用效率。同時(shí)，要求文書檔案管理人員具有責(zé)任心，如果管理人員職業(yè)素養(yǎng)較低，也會(huì)影響文書檔案工作的開(kāi)展。

（四）信息化建設(shè)水平較低。在現(xiàn)代信息技術(shù)的快速發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)院開(kāi)始加強(qiáng)信息化建設(shè)，但由于文書檔案管理并未得到領(lǐng)導(dǎo)的重視，信息化建設(shè)水平相對(duì)較低，無(wú)法為文書檔案管理資源的利用、管理質(zhì)量與效率的提升提供支持。因此，信息化建設(shè)將成為未來(lái)醫(yī)院文書檔案管理工作必須重視的要點(diǎn)，要采取大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)技術(shù)，強(qiáng)化文書檔案的信息化建設(shè)。

三、醫(yī)療文書檔案“雙軌制”管理優(yōu)化策略

（一）加強(qiáng)云技術(shù)的應(yīng)用。在大數(shù)據(jù)背景下，云計(jì)算技術(shù)與大數(shù)據(jù)技術(shù)之間聯(lián)系緊密，醫(yī)院文書檔案管理過(guò)程中，要求能利用好云計(jì)算技術(shù)，深度挖掘檔案數(shù)據(jù)信息，為文書檔案管理效率的提升提供支持。醫(yī)院要統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，在文書檔案的數(shù)字化過(guò)程中，要圍繞共享服務(wù)的內(nèi)容、方式等，對(duì)云技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)與協(xié)議進(jìn)行研究，并按照相關(guān)制度與規(guī)范要求，統(tǒng)籌考慮相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與管理體系，對(duì)數(shù)字化檔案信息資源共享標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善。比如，可以對(duì)云存儲(chǔ)與服務(wù)等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確與完善，確保數(shù)字化檔案信息實(shí)現(xiàn)云共享，提升數(shù)字檔案資料的利用率。文書檔案信息化后，存儲(chǔ)于云端，但對(duì)于云技術(shù)的應(yīng)用而言，必須做好信息安全防范工作，要設(shè)置使用權(quán)限，建立區(qū)域性數(shù)字檔案私有云，實(shí)現(xiàn)信息從采集到訪問(wèn)全過(guò)程的信息保密工作。

（二）轉(zhuǎn)變管理理念。醫(yī)院文書檔案“雙軌制”管理紙質(zhì)檔案與數(shù)字化檔案并存，不僅增加了管理難度，更要求管理人員轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)思維方式，積極向電子化檔案過(guò)渡。醫(yī)院文書檔案的數(shù)字化建設(shè)，是推動(dòng)檔案管理轉(zhuǎn)型與創(chuàng)新的重要手段。首先，要求檔案管理人員重視文書檔案管理工作，認(rèn)識(shí)到此項(xiàng)工作對(duì)醫(yī)院的重要性，并能確保醫(yī)院全體職工能重視檔案管理，積極配合檔案管理人員的各項(xiàng)工作；其次，要實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)檔案向數(shù)字化檔案管理的過(guò)渡，加強(qiáng)信息化建設(shè)，由當(dāng)下的紙質(zhì)檔案與電子檔案并存局面向數(shù)字化檔案過(guò)渡，強(qiáng)化文書檔案的數(shù)字化建設(shè)；最后，文書檔案管理工作的開(kāi)展，要服務(wù)好醫(yī)護(hù)人員與患者，滿足他們的個(gè)性化需求，實(shí)現(xiàn)文書檔案的轉(zhuǎn)型升級(jí)，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

（三）提高軟硬件設(shè)施的投入。首先，針對(duì)電子檔案的管理。為提升電子檔案管理質(zhì)量與效率，要提升軟硬件設(shè)施的投入。醫(yī)院文書檔案管理要建立起一整套計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和靈活的結(jié)構(gòu)化布線系統(tǒng)，為數(shù)字化建設(shè)留下發(fā)展空間。硬件設(shè)施建設(shè)主要包括打印設(shè)備、掃描設(shè)備等，確保電子檔案管理的便捷性與可靠性。采用防火墻、防病毒軟件，確保電子檔案的安全性，避免發(fā)生信息泄露等各種問(wèn)題。完善系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)對(duì)文書檔案的統(tǒng)一管理，確保系統(tǒng)具備登記、修改、查詢等各項(xiàng)功能，并能自動(dòng)統(tǒng)計(jì)文書檔案的借閱情況。數(shù)字化系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中，在滿足功能性的同時(shí)，還要便于維護(hù)，通過(guò)數(shù)據(jù)維護(hù)子系統(tǒng)的建立，能便于系統(tǒng)維護(hù)，確保系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。其次，針對(duì)紙質(zhì)檔案的管理。紙質(zhì)檔案的存儲(chǔ)是重點(diǎn)所在，要求保證存儲(chǔ)環(huán)境的適宜性，通過(guò)智能化感應(yīng)器的設(shè)置，及時(shí)了解檔案存儲(chǔ)環(huán)境的濕度與溫度，確保檔案存儲(chǔ)環(huán)境的濕度與溫度符合要求。要做好防蛀工作，避免損壞紙質(zhì)檔案。在紙質(zhì)檔案管理過(guò)程中要按照時(shí)間、類型等進(jìn)行劃分，編輯好封面，按照順序擺放在存儲(chǔ)架上，便于對(duì)紙質(zhì)文書檔案進(jìn)行查找與利用。同時(shí)，在對(duì)紙質(zhì)檔案管理過(guò)程中，要求做好借閱記錄，在歸還后要對(duì)文書檔案進(jìn)行檢查，確保檔案的完整性，并將文書檔案歸還到原來(lái)的位置。

（四）明確崗位職責(zé)。醫(yī)院要對(duì)檔案管理工作崗位進(jìn)行細(xì)分，明確各個(gè)崗位的職責(zé)。按照文書檔案管理工作崗位對(duì)工作內(nèi)容進(jìn)行細(xì)分，對(duì)崗位職責(zé)進(jìn)行明確與規(guī)范，確保工作人員嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定展開(kāi)工作。第一，檔案編碼工作。對(duì)出院病案首頁(yè)的疾病診斷和手術(shù)操作進(jìn)行編碼，確保編碼工作的準(zhǔn)確性，并在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之后與醫(yī)生及時(shí)溝通。第二，借閱工作。主要負(fù)責(zé)檔案的借閱與規(guī)劃，負(fù)責(zé)涉及糾紛的檔案與檔案封存工作，對(duì)借閱出去的檔案要及時(shí)催促，保證檔案能及時(shí)歸還，避免檔案出現(xiàn)遺失等問(wèn)題。第三，窗口復(fù)印工作。該工作主要是為患者提供各類服務(wù)，比如打印和復(fù)印病歷等，要求能將病例檔案及時(shí)查找出來(lái)，并及時(shí)打印出來(lái)提供給患者，同時(shí)也要與相關(guān)部門展開(kāi)合作，為相關(guān)部門提供支持，比如社會(huì)保障、司法等部門。第四，檔案回收管理。此項(xiàng)工作主要是對(duì)醫(yī)院住院檔案進(jìn)行回收與編碼等工作，整理好檔案后要裝訂上架。第五，裝訂管理。住院病歷在回收后要做好整理裝訂工作。第六，綜合管理。這個(gè)崗位的工作具有較強(qiáng)的綜合性，負(fù)責(zé)管理病案室的綜合性工作，并能對(duì)各類問(wèn)題進(jìn)行處理。

（五）培養(yǎng)專業(yè)化人才。大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療文書檔案“雙軌制”管理，對(duì)管理人員提出更高要求，傳統(tǒng)管理理念與方法已經(jīng)無(wú)法滿足實(shí)際需求，所以醫(yī)院必須培養(yǎng)專業(yè)人才，適應(yīng)大數(shù)據(jù)的實(shí)際需求，以及“雙軌制”的要求。首先，提升管理人員的專業(yè)素養(yǎng)。檔案管理工作人員必須具備豐富的理論知識(shí)，能了解檔案管理工作的各項(xiàng)知識(shí)，能更好地應(yīng)對(duì)檔案管理過(guò)程中發(fā)生的問(wèn)題。其次，要提升管理人員的信息化素養(yǎng)。在對(duì)管理人員進(jìn)行培養(yǎng)的過(guò)程中，要讓管理人員順應(yīng)時(shí)代發(fā)展潮流，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的培養(yǎng)，不斷提升管理人員的信息化素養(yǎng)，能滿足大數(shù)據(jù)背景下文書檔案管理工作的實(shí)際需求。最后，加強(qiáng)對(duì)檔案管理人員醫(yī)學(xué)知識(shí)的培養(yǎng)，要求管理人員具備一定醫(yī)學(xué)知識(shí)，在管理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能及時(shí)處理，同時(shí)也能與醫(yī)護(hù)人員、患者進(jìn)行有效溝通，確保檔案管理的有效性。

（六）提高醫(yī)務(wù)人員文書檔案書寫質(zhì)量。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在文書書寫過(guò)程中形成了個(gè)人習(xí)慣，每個(gè)人的書寫都存在較大差異，紙質(zhì)版文書檔案書寫過(guò)程中存在字跡不清的問(wèn)題，不僅給文書檔案歸檔工作帶來(lái)極大影響，還在文書檔案利用過(guò)程中產(chǎn)生諸多阻礙。所以“雙軌制”文書檔案管理實(shí)施后，可以對(duì)文書檔案字跡不清的問(wèn)題予以解決。在標(biāo)準(zhǔn)化的文書檔案模板下，醫(yī)務(wù)人員只需按照模板格式，在規(guī)范化的字體、格式下書寫，確保文書檔案的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，不僅能實(shí)現(xiàn)文書檔案的存儲(chǔ)與共享，還能方便文書檔案的打印。提高醫(yī)務(wù)人員文書檔案書寫質(zhì)量，對(duì)于在大數(shù)據(jù)背景下“雙軌制”文書檔案管理工作的高質(zhì)量開(kāi)展具有重要意義。

四、其他管理要點(diǎn)

（一）完善管理制度。大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)院文書檔案管理工作的優(yōu)化，對(duì)促進(jìn)文書檔案的現(xiàn)代化管理，提升檔案管理質(zhì)量與效率具有重要意義，所以要建立信息化檔案管理制度，為文書檔案管理工作的優(yōu)化與創(chuàng)新提供支持。大數(shù)據(jù)背景下，文書檔案管理是一項(xiàng)專業(yè)性與技術(shù)性較強(qiáng)的工作，會(huì)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)，比如病案等級(jí)、掃描、存儲(chǔ)等，都要求按照一定的流程與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。如果文書檔案管理過(guò)程中缺少完善的管理制度，很有可能造成文書檔案遺漏，利用率不高，或者文書檔案出現(xiàn)混亂等問(wèn)題。醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際情況，完善管理制度，為“雙軌制”文書檔案管理工作的順利開(kāi)展提供支持。

（二）實(shí)現(xiàn)信息資源共享。對(duì)整個(gè)醫(yī)院的發(fā)展而言，患者的治愈效果是發(fā)展的要點(diǎn)所在，通過(guò)文書檔案信息共享，能對(duì)患者的就診信息進(jìn)行全面分析，并作為參考，避免給患者治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)或者其他問(wèn)題。文書檔案信息資源在醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)共享，能為醫(yī)生的治療提供參照。同時(shí)，要及時(shí)上傳患者的查床結(jié)果，及時(shí)更新患者病情，便于醫(yī)生對(duì)患者的具體信息進(jìn)行了解，更好地保證患者的生命安全。在文書檔案共享過(guò)程中，一定要遵循相關(guān)法律法規(guī)，避免發(fā)生患者信息泄露問(wèn)題。

（三）優(yōu)化文書檔案雙軌制管理流程?！半p軌制”文書檔案管理工作過(guò)程中，雖然制訂出管理流程，但依然不夠精細(xì)與高效，難以為實(shí)際管理工作的開(kāi)展提供支持，所以必須對(duì)文書檔案“雙軌制”管理流程進(jìn)行優(yōu)化，滿足文書檔案的管理需求。電子文書檔案管理流程相對(duì)比較簡(jiǎn)單，可以在短時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)操作。但由于文書檔案十分重要，一旦遺漏將會(huì)造成不可挽回的損失。所以必須要對(duì)電子文書檔案定期備份，確保在大數(shù)據(jù)背景下電子文書檔案的安全性。紙質(zhì)文書檔案管理會(huì)涉及諸多流程，要求各環(huán)節(jié)的工作必須保持合理，能為紙質(zhì)文書檔案管理工作的高效開(kāi)展提供支持。

五、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療文書檔案“雙軌制”管理是醫(yī)院在信息化背景下呈現(xiàn)出的新特征，在紙質(zhì)文書檔案與電子文書檔案共同存在的前提下，醫(yī)院要利用好大數(shù)據(jù)技術(shù)，為醫(yī)療文書檔案“雙軌制”管理工作的優(yōu)化提供支持。大數(shù)據(jù)背景下，醫(yī)療文書檔案“雙軌制”管理工作的優(yōu)化，要從人、事、物三個(gè)角度出發(fā)，全面提升醫(yī)療文書檔案“雙軌制”管理質(zhì)量，確保文書檔案的安全，為醫(yī)院的健康發(fā)展提供保障。