蓋沂超 ，張妙興 ，李 寧 ，王 寅

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650041）

王寅教授是云南省名中醫(yī)，擅長用中醫(yī)經(jīng)典理論指導(dǎo)臨床辨證論治。中醫(yī)經(jīng)典屬于中醫(yī)之核心，博大精深，若能諳熟于心，成為有源之活水，診治時(shí)自然可以信手拈來，得心應(yīng)手。王寅教授以醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略》為核心，融《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《溫?zé)嵴摗贰稘駸岵∑贰稖夭l辨》等相關(guān)內(nèi)容，將之整理歸納，使知識(shí)體系更具連續(xù)性、系統(tǒng)性，以便指導(dǎo)臨床應(yīng)用。王寅教授強(qiáng)調(diào)，如同中國文化從未有過斷層一樣，中醫(yī)經(jīng)典亦蘊(yùn)含著延續(xù)性的特點(diǎn)，雖研究領(lǐng)域各有所偏重，但其知識(shí)系統(tǒng)必然存在內(nèi)在聯(lián)系，尋找其中關(guān)聯(lián)并將之融合貫穿是學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要環(huán)節(jié)。

濕病是臨床常見病種，因其具有“廣泛性”“復(fù)雜性”“反復(fù)性”等特點(diǎn)，診治不易[1-2]。該病在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的相關(guān)論述略顯單薄，反觀中醫(yī)經(jīng)典中相關(guān)論述頗豐，深入學(xué)習(xí)可有助于提高診治水平。

1 經(jīng)典對(duì)濕的基本論述

1.1 《內(nèi)經(jīng)》[3]中的論述豐富且全面 濕在《內(nèi)經(jīng)》于天文、地理、醫(yī)學(xué)等方面中均有所提及，涵蓋了六氣及六淫之范疇。與太陰、陽明、潤、地泥、中央、土、甘、肉、肺、濡、化、黃色、盈、倮蟲、謐、云雨、注、潰、思、鎮(zhèn)蒸、豐備等相關(guān)。多因氣候異常、環(huán)境潮濕、飲食失調(diào)、臟腑功能失調(diào)引發(fā)濕邪，肌肉、筋脈、腧穴、脾胃等為侵犯人體途徑。濕與脾關(guān)系尤為密切，常從下焦侵襲人體，并可影響全身。導(dǎo)致“泄瀉”“著痹”“痰飲”“腹?jié)M”“痞”“肉潰皮拆而水血交流”“耳聾”“喉痹”“小便不利”“赤白帶下”等病癥。治療上提出“風(fēng)可以勝濕”“急食苦以燥之”“平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之……治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”“治以苦冷，佐以咸甘，以苦平之”“治以苦寒，佐以苦酸”等。相關(guān)方藥包括蘭草湯、雞矢醴、澤瀉飲等。針灸提出“濕氣及體……故取俞以寫陰邪”“濕行于上……當(dāng)刺足太陰之所入”等。并有“禁溫食飽食、濕地濡衣”的調(diào)護(hù)禁忌?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)其認(rèn)識(shí)較為豐富且全面，相較而言，詳述其特性、病機(jī)、引發(fā)病癥，提出了治則亦涉及到調(diào)護(hù)，略述治療方藥。

1.2 《傷寒雜病論》[4]的論述集中在診治方面 《傷寒論》中有關(guān)濕的論述貫穿六經(jīng)病各篇。原文中明確提到“濕”的有：桂枝附子湯證、去桂加白術(shù)湯證、甘草附子湯證，且提出寒濕邪可導(dǎo)致發(fā)黃，但未給出治方。《金匱要略》中與濕邪有關(guān)的雜病不勝枚舉，如濕病、狐惑病、瘧病、中風(fēng)病、歷節(jié)病、咳嗽上氣病、奔豚氣病、胸痹病、腹?jié)M病、腎著病、痰飲病、水氣病、小便不利病、淋病、黃疸病、嘔吐病、下利病、浸淫瘡病、手指臂腫、癥瘕、妊娠腹痛、子淋、子腫、產(chǎn)后腹痛、梅核氣、水血互結(jié)等病證。在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中，提出了“濕傷于下”“濕留關(guān)節(jié)”。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》中對(duì)外濕病進(jìn)行了專門論述，以身體、關(guān)節(jié)疼煩為突出癥狀，可伴見發(fā)熱、身黃，治法為微發(fā)汗和利小便。除與《傷寒論》相重合之方證，還載有麻黃加術(shù)湯證、麻杏苡甘湯證、防己黃芪湯證，忌大汗、忌火、禁下，體現(xiàn)出用溫陽之品助陽除濕的治療思想?！秱s病論》突出辨證論治之精髓，彌補(bǔ)了前人在證治方藥上之不足。

1.3 溫病學(xué)派[5]論述較為豐富 在繼承之前經(jīng)典中理法方藥的基礎(chǔ)上，從自身學(xué)術(shù)特色出發(fā)，以葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英為代表的溫病學(xué)派所論之濕邪實(shí)以濕熱互結(jié)為主。病因、病位上提出“內(nèi)外相引，故病濕熱”“濕熱之邪從表傷者十之一二，由口鼻入者十之八九”，即邪多為內(nèi)外合邪，由口鼻而入，易傷及脾胃。治療上提出“分消上下之勢……如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”“濕邪內(nèi)搏，下之宜輕”“濕盛則陽微也……通陽不在溫，而在利小便”，并以三焦分治：上焦用藥宜草果、檳榔、鮮菖蒲、芫荽、六一散、皂角、地漿水、枳殼、桔梗、淡豆豉、生山梔、葛根等；中焦用藥宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散、藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、佩蘭葉、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、白虎加蒼術(shù)湯等；下焦用藥宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草、酒炒川連、生地、芪皮、桔梗、杏仁、大豆黃卷等。且提出了“濕溫三禁”“氣化則濕亦化”的治法及三仁湯、三石湯、加減正氣散、黃芩滑石湯等治方。溫病學(xué)派對(duì)濕邪傷人的途徑和治療均另有建樹，提出濕熱之邪多為內(nèi)外相引，主要從口鼻而入，熱盛者易傷陽明，濕盛者易傷太陰?？傄郧鍩峄瘽駷橹危鶕?jù)具體情況三焦分治：上焦主治以辛通、涌泄之品；中焦，按濕熱偏重區(qū)分，濕盛者仿達(dá)原飲疏利透達(dá)，重用辛開，伍以芳化；濕熱參半者，燥濕之中佐以清熱；熱多濕少者以清熱為重，治用白虎湯化裁；下焦治療上注重滲利濕邪，配伍以開泄中上之品。溫病學(xué)派各醫(yī)家為后世提供了諸多治療濕熱之經(jīng)典方藥，并提出治療時(shí)應(yīng)注意患者體質(zhì)及治禁。

2 王寅教授臨證經(jīng)驗(yàn)

通過以上對(duì)經(jīng)典中部分知識(shí)的梳理，秉承《內(nèi)經(jīng)》，繼承于《傷寒雜病論》，發(fā)揚(yáng)于溫病學(xué)派的三焦分治理論闡明，濕病診治須明辨其病位病勢，后世論治亦多憑此發(fā)揮。濕若與熱相結(jié)則可蒙上流下，證候繁多，難以一一詳述，現(xiàn)僅就濕熱積滯搏結(jié)腸腑證加以討論。

《素問·太陰陽明論》：“傷于濕者，下先受之”，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“身半以下者，濕中之也”，《靈樞·百病始生》：“風(fēng)雨則傷上，清濕則傷下”，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》：“濕傷于下”等論述均體現(xiàn)濕邪有下趨易傷人下焦的特性。但若濕熱相搏，因火（熱）性炎上，熱蒸濕動(dòng)則邪氣可呈彌漫之勢而蒙上流下，此時(shí)須辨明其病位及病勢才能因勢利導(dǎo)、順勢而行，為治療提供核心依據(jù)。其臨床癥狀雖然復(fù)雜多變，但正如仲景所言“但見一證便是，不必悉具”，在諸多癥候群中牢牢抓住核心癥候是進(jìn)行精確辨證并實(shí)施論治的重要前提。濕熱積滯搏結(jié)腸腑證乃因濕熱搏結(jié)停滯于腸腑所致，《素問·靈蘭秘典論》：“大腸者，傳道之官，變化出焉”，《素問·五臟別論》：“魄門亦為五臟使”即指出觀測大便性狀是分析大腸病變的重要指征。《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》：“大腸有寒者，多鶩溏；有熱者，便腸垢”，表明大便黏滯、垢膩不爽是濕熱下注腸腑證的核心癥狀之一?；谝陨侠碚?，王寅教授在繁雜的癥狀中，緊扣大便是否黏滯及排出是否順暢為濕熱下注腸腑證的辨證眼目。但是在臨床問診過程中發(fā)現(xiàn)，因生活習(xí)慣改變，如今很多患者并不關(guān)注自己排便的情況。這方面需要醫(yī)生和患者多做溝通，加強(qiáng)其重視程度，認(rèn)真觀察并反饋才能提升診斷水平。

中醫(yī)經(jīng)典里對(duì)水濕類疾病治法的論述頗多?！端貑枴乎蝉氛摗罚骸伴_鬼門”“潔凈腑”“去菀陳莝”?！督饏T要略》：“微發(fā)汗”“利小便”“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”等。溫病學(xué)派則以三焦分治為其特色，同時(shí)強(qiáng)調(diào)須細(xì)分濕、熱的偏重，如《濕熱病篇》：“濕多熱少則蒙上流下，當(dāng)三焦分治，濕熱俱多則下閉上壅而三焦俱困矣”，《溫病條辨》：“治中焦如衡，非平不安”。濕熱下注腸腑證者，因六腑以通為用，除了利小便外，亦須注重使用下法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“其下者，引而竭之”“其實(shí)者，散而瀉之”，為下法提出了理論根據(jù)。濕熱下注腸腑證之攻下，與陽明腑實(shí)證之攻下不同，葉天士提出“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕”，即所謂的輕法頻下?？上?，葉氏雖然指出了治法，但并未提供具體方藥。將之踐行的是“紹派傷寒”創(chuàng)始人俞根初，俞氏結(jié)合六淫致病理論，以六經(jīng)統(tǒng)攝三焦、氣血辨證，既不同于傷寒學(xué)派，又異于溫病學(xué)派，自成一家，他創(chuàng)制的枳實(shí)導(dǎo)滯湯為輕法頻下的代表方?！吨赜喭ㄋ讉摗穼⑵溆弥畏顐骸皞鞫c則伏邪依附糟粕，即用枳實(shí)導(dǎo)滯湯，苦辛通降，從大便而解”；及治夾食傷寒停于腸中宜下者：“小枳實(shí)二錢，生錦紋錢半酒洗，凈楂肉三錢，尖檳榔錢半，薄川樸錢半，小川連六分，六合曲三錢，青連翹錢半，老紫草三錢，細(xì)木通八分，生甘草五分”。王寅教授認(rèn)為：方中大黃錢半，枳實(shí)二錢，厚樸錢半，正因劑量較少，攻下之力不強(qiáng)而可反復(fù)使用，體現(xiàn)輕以去實(shí)的治療思想，故溫病學(xué)派將其作為輕法頻下之代表劑。檳榔功能消谷逐水，宣臟利腑，攻堅(jiān)行滯，破痰癖[6]，與小承氣湯相配伍可導(dǎo)滯下行。讓邪氣有出路是重要的中醫(yī)治療思想。濕邪之性本就趨下，且其邪在腸腑，故以本方因勢利導(dǎo)，行氣導(dǎo)滯通便，導(dǎo)邪從大便而出。張仲景“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”，吳鞠通“氣化則濕亦化”之論，均表明宣暢氣機(jī)對(duì)治療濕邪的重要性，與本方行氣化濕之思路相類，故俞根初之枳實(shí)導(dǎo)滯湯以枳實(shí)通腸腑之氣。肺與大腸相表里，常可于枳實(shí)導(dǎo)滯湯中合用杏仁、桔梗。方中的木通，如今部分醫(yī)者因關(guān)木通含有對(duì)腎損害的成分而棄之不用。王寅教授認(rèn)為“無毒不成藥”，不言劑量只談毒性不符合藥理，且臨床上如今主要運(yùn)用川木通，若棄之則滲利不足會(huì)影響祛濕之力。方中之紫草、大黃均為血分藥。濕邪蘊(yùn)結(jié)日久可由氣分深入血分，故治療時(shí)須配伍血分藥。在治療水液代謝異常疾病中需要加入血分藥的思路源于《素問·湯液醪醴論》之“去菀陳莝”。發(fā)展于仲景《傷寒雜病論》，其中治療小便不利病和水氣病中運(yùn)用蒲黃等品已有佐證。枳實(shí)導(dǎo)滯湯組方亦有此思想，氣血分藥合用，體現(xiàn)對(duì)濕熱類疾病氣血同調(diào)的治療特色。黃連苦寒清熱堅(jiān)陰，神曲、山楂消導(dǎo)積滯。綜上，枳實(shí)導(dǎo)滯湯能體現(xiàn)攻下、滲利、行氣、活血、破積、消導(dǎo)、清熱的治療思路，王寅教授以此為基礎(chǔ)方治療濕熱蘊(yùn)結(jié)者療效較佳。隨癥加減方面，若需開宣肺氣者可合用杏仁、桔梗等；若需助肝疏泄者可合用茵陳、白芍等；若需助脾化濕者可合用茯苓、白術(shù)等；若需通絡(luò)者可合用蜈蚣等。

3 案例舉隅

周某，女，23歲。因失眠半個(gè)月前來就診。患者自述睡眠較差，入睡難，多夢，凌晨5時(shí)易醒。自述平時(shí)學(xué)習(xí)不緊張，但就業(yè)壓力較大。半年前曾出現(xiàn)月經(jīng)異常，自服“黃體酮”后，恢復(fù)正常。納差，伴腰酸。大便2～3次/d，量時(shí)多時(shí)少，黏滯。舌尖紅，苔薄白。脈細(xì)弦。診斷為不寐，辨證為濕熱積滯，濁邪擾心。治以枳實(shí)導(dǎo)滯湯加減：炒枳實(shí)8 g，厚樸8 g，檳榔12 g，茵陳15 g，杏仁 10 g，桔梗 10 g，薏苡仁 30 g，茯苓 20 g，白術(shù) 12 g，竹茹 8 g，法半夏 10 g，夏枯草10 g，遠(yuǎn)志10 g，大黃（另包）6 g。7劑，水煎服，每日 3次。隨訪后患者表示服藥4劑后已能安睡如常。

按語：本案患者納差、大便黏滯等為濕熱蘊(yùn)結(jié)之象，此為辨證之眼目，因濕邪蘊(yùn)結(jié)，郁而化熱，濁熱擾心出現(xiàn)失眠。故治用清利濕熱之法，導(dǎo)滯外出。選用枳實(shí)導(dǎo)滯湯為基礎(chǔ)方，輕法頻下以導(dǎo)濁邪從下而出。配伍竹茹以除擾心之濁邪；半夏、夏枯草以交通陰陽；杏仁、桔梗開宜肺氣則源清流自潔；茯苓、白術(shù)可健脾除濕。全方并未使用安神之品而可治療不寐，體現(xiàn)辨證論治之思路。

4 小結(jié)

濕病證治復(fù)雜，難以枚舉，本文僅針對(duì)性的從經(jīng)典整理及枳實(shí)導(dǎo)滯湯的運(yùn)用方面總結(jié)王寅教授使用導(dǎo)滯化濕法的診治要點(diǎn)。王寅教授緊扣大便是否黏滯及排出是否順暢為濕滯腸腑的辨證眼目，靈活使用氣血同調(diào)之枳實(shí)導(dǎo)滯湯化裁治療，為我們梳理了該類疾病的診治思路，提供了辨證論治的臨床范例。