韓坤余，熊常州，辜關潤，李春艷，楊曉琴，劉 穎，趙常國△

（1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院，四川 成都 610075；3.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

肺癌病死率居惡性腫瘤之首，我國每年約有71.5萬人死于肺癌，占世界肺癌死亡病例數(shù)的39.8%[1]。肺癌的治療手段主要有手術、放化療、靶向治療和免疫治療等，但其發(fā)病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，已錯過了手術治療的機會，且其他治療的不良反應較大[2]，中醫(yī)藥在提高患者生存率、延長生存期、緩解術后及化療并發(fā)癥、改善患者生活質量等方面具有一定優(yōu)勢[3-4]，目前中醫(yī)多從益氣養(yǎng)陰、溫陽扶正、清熱解毒、活血化瘀、化痰散結等論治[5-6]。肺癌的病位雖然在肺，但與肝關系密切。肝肺二臟生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。生理上，肺金克肝木，木為金所制伏，不使疏泄太過，肝木得疏泄，則脾土得運、培土生金。病理上，肺金過旺，則金旺乘木，木受制矣，金害則木橫，肝木亢盛，則又可反侮肺金。如《讀醫(yī)隨筆》曰：“木承以金，木自有所裁而不橫……木得金制，則不致橫溢矣?！庇址沃鳉?，肝藏血，氣血互生、流通運藏，則經脈周流循環(huán)不息。肝肺在氣血、經脈等方面有相同的作用路徑，這一路徑我們稱為“肝肺循環(huán)軸”，若此軸系正常運轉，則肝肺及全身氣血、經脈保持運行協(xié)調[7]。本文從“肝肺循環(huán)軸”探討肺癌的論治，為臨床治療肺癌開拓思路，提供借鑒。

1 肝肺相關性

1.1 左升右降，共調氣機 肝肺兩臟在氣機運動上相互協(xié)調、相互制約，共同調節(jié)人體氣機?！端氖バ脑础吩疲骸瓣柹谧髣t為肝……陰降于右則為肺?！备巫笊齽t生機煥發(fā)，疏泄有常，助肺之宣發(fā)肅降。肺右降則收攝排濁，肅降有序，貫通上下，交會經脈，利于肝氣升發(fā)。左升右降，升降回旋，一氣周流，如環(huán)無端，則一身之氣暢達，水道無阻，清濁自分。若肝肺升降異常，則氣機逆亂，宣泄無度，水津失運，停聚于體，痰濁內生，蓄積于肺，可孽生癌毒、癌腫[8-9]。

1.2 金木制化，納運相得 《醫(yī)宗金鑒》云：“亢害承制制生化，生生化化萬物立?！睎|方肝木，為氣化發(fā)生之始，西方燥金，為氣機肅降之端[10]。金氣肅斂可制木旺之氣，使木火不亢。木暢土疏，則中氣斡旋，水精四布，金氣自旺。金衰則剛木辟著，木旺侮金，氣納無權；金母受侮，運化無度，則水反為濕，谷反為滯，為痰之源、瘤之禍。東木西金各守其位，各恒其德，制化有度，則上下交感，升降有序，納運相得，木和金清，氣調臟安[11]。

1.3 氣血流通，運藏有序 肺者，氣之本，宣發(fā)肅降有常，則可貫通一身上下之氣，交匯內外經脈之血。肝藏血，肝氣升則血運有序，可調節(jié)周身血量灌注于肺。而血本于氣，氣寓于血，二者一源雙歧，若肺調氣以助血運，肝輸血以充肺氣，則將相和，氣血調，運藏有序，百病無由而生。正如《丹溪心法》云：“氣血沖和，萬病不生?！狈粗?，若肝肺失和，氣血失衡，津液失布，則氣滯、血瘀、痰凝、毒聚，膠固雜糅，日久而成肺癌[12-13]。

1.4 流注開合，肝肺循環(huán) 《靈樞·經脈》云“肝足厥陰之脈……其支者，復從肝……上注肺”，肝肺二經互為連通?！鹅`樞·根結》云：“太陰為開，厥陰為合?！笔浿髯㈨樞?，始于太陰，終于厥陰，復還于太陰，首尾相接，如此周而復始，二者為十二經氣流注開合之要道。肝肺經脈相連、氣血流通，二者相互協(xié)調，循環(huán)有度，使經氣暢達周身，氣血灌注百脈。肝肺二臟通過經脈緊密相聯(lián)，形成了以氣血循環(huán)為基礎的“肝肺循環(huán)軸”。

2 “肝肺循環(huán)軸”與肺癌

2.1 氣血失衡，痰瘀互結，積久成癌 肝肺氣血循環(huán)的疏通、暢達，可調節(jié)全身臟腑、津液、經絡、形體功能活動的正常運行。如《馮氏錦囊秘錄·氣血》云：“夫人身由氣血而生……人之有生，賴乎氣血?！薄夺t(yī)理真?zhèn)鳌ふ摎庋⑺テ吩疲骸叭松黼m云五臟六腑，總不外乎氣血二字。”肝肺循環(huán)功能的失調是肺癌形成的始動環(huán)節(jié)，使得氣滯、血瘀、痰凝三者互為因果[14]。若氣血失衡，可導致津液、血液運行障礙。津停日久則生痰，血停日久則致瘀，痰瘀積聚日久，繼則化火生毒，毒聚成癌。肺癌之根本為肺氣失司，清肅失常，血運受阻，津液失布，聚而成痰，氣滯痰凝互結，瘀毒阻于肺絡，日久形成肺積[15]。痰、瘀、毒等有形實邪積聚于肺，不僅可以加劇癌細胞、腫瘤的形成，同時可使全身臟腑功能失調，氣血逆亂[8]。故而，在肺癌的治療上，可以通調氣血、化痰解毒、調肝理肺為法，以期為有形實邪暢通出路，滌濯癌毒滋生的“土壤”，使肝肺之氣機通利，則氣行、瘀散、痰化、毒解[12]。

2.2 金木失制，痰郁互生，惡性循環(huán) 金伐木榮，木和金清，肝肺二臟相克乘侮互制[15]，金木之氣相安則肝氣不亢，金木之氣失制，則氣戾病甚。如《外經微言》云：“肺金制肝木之旺，理也，而肝中火盛，則金受火炎，肺失清肅之令矣，木氣空虛，已不畏肺金之刑，況金受火制，則肺金之氣必衰，肝木之火愈旺?！狈伟┎∪藲庥羧站?，則郁而化火，木火刑金，灼傷肺津，煉液成痰，則出現(xiàn)咳嗽胸痛、甚則咯血等因郁生痰之癥；如肺之氣陰不足，失于清肅，則濁痰不降，金虛木侮，氣郁上逆，可見咳嗽氣短、咳聲低微、痰中帶血等因痰而郁之癥[14，16]?？梢娨蛴羯?，或因痰而郁，所成之痰皆可蓄積于肺，壅遏肺氣，而肺癌的“郁”以氣郁為主[13]，氣郁所致，肝郁為先，大量研究表明精神壓力及焦慮抑郁情緒與肺癌的發(fā)病密切相關[17-19]，精神壓力過大則肝郁氣滯，郁而成痰，聚積于肺，而肺金失于本職又可使肝木失暢，如此循環(huán)不利，則一身之氣機升降失常，氣血調暢失宜，納運失司，周而復始，惡性循環(huán)[20]。因此，臨床治療肺癌過程中應暢情調志，使木郁得調、氣血相依、金木相安、納運相得[21]。

3 從“肝肺循環(huán)軸”論治肺癌

3.1 疏肝理氣、活血化瘀 肝常以氣機不利、木叩金鳴、風搖鐘鳴、木火刑金犯于肺，致使肺氣不得行津、行血，則痰瘀互結于肺，故臨床常以疏肝理氣、活血化瘀為法治療肺癌，使肺之宣降有常、治節(jié)有度、痰瘀不存、積滯得化、蘊毒得清[22]。關秋紅[23]等運用四逆散與小柴胡湯加減化裁治療肺癌屬肝郁氣滯、樞機不利證的患者，療效確切。當患者肝郁氣滯癥狀明顯時，可酌情添加香附、川楝子、綠萼梅、青皮、八月札等藥以加強疏肝理氣之效[21]。活血化瘀類中藥被證實具有抑制肺癌細胞增殖、促進肺癌細胞凋亡、抗轉移等藥理作用[24]。李京華[25]等運用活血化瘀方（藥物組成：丹參、雞血藤等）加順鉑構成聯(lián)合組與單用順鉑的化療組進行對照，對晚期非小細胞肺癌患者進行治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組可顯著改善患者脅腹脹痛、唇頰青紫等氣滯血瘀癥狀和降低不良反應的發(fā)生。若患者氣滯血瘀較重，可加用當歸、川芎、地龍、九香蟲等藥以加強行氣活血、化瘀通絡之效[26]。

3.2 調肝解郁、化痰理肺 肺癌患者多伴有情緒抑郁，加之患癌后對疾病的心理恐懼不得排解，長期焦慮，肝氣郁結，郁而成火，煉液成痰，可加劇病情惡化，使瘤體迅速增大[27]，故臨床治療肺癌常從痰郁入手，治以調肝解郁、化痰理肺，使肝之怫郁得解、肺之痰凝得散，則癌毒自可緩而消之。劉建秋教授[21]認為情志失常、肝肺失調乃肺癌發(fā)病之機，故治療中非常注重調暢患者情志，常鼓勵、開導患者以消除不良情緒，并配合使用柴胡、郁金等疏肝解郁藥物，取得了較好的臨床療效。武維屏教授[28]認為肝郁、肝肺功能失調為肺癌發(fā)病之始，終可致痰郁互生，倡導“郁痰”[29]宜開之，以化痰濁、調肝理肺為法，運用以四逆散化裁而成的暢金煎[14]治療肺癌，療效確切。若患者焦慮抑郁及氣郁痰濕較重，可加用遠志、百合、清半夏、白芥子等藥以開怫散郁、理肺化痰，同時可酌加貓爪草、白花蛇舌草、貝母等藥以加強解毒散結之效[26]。

4 病案舉隅

唐某，女，62歲，初診時間：2022年4月7日。主訴：左肺上葉腺癌切除術后7年余，咳嗽半年?；颊?014年于某三甲醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位性病變，后于2014年5月到腫瘤?？漆t(yī)院行“左肺上葉尖后段切除術”，術后病檢提示：腺癌。后行AP方案化療5次，因化療藥物致III度骨髓抑制，遂自行終止化療。后規(guī)律復查，病情平穩(wěn)，直至2019年后患者未再復查?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，今為求中醫(yī)診治，遂至云南省中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科門診就診。刻下癥見：咳嗽，時有咳痰，痰多色黃質粘稠，痰易咯出，無痰中帶血；氣短，左側胸脅部悶脹，納可，眠差，入睡困難，二便調。舌質暗，苔薄黃，舌下脈絡迂曲，脈弦略滑澀。中醫(yī)診斷：肺癌病，氣滯血瘀、痰濁內阻證。西醫(yī)診斷：左肺上葉腺癌術后化療后。中醫(yī)治以行氣活血，化痰散結，調肝理肺。方用自擬調肝理肺湯。處方：桃仁10 g，紅花 10 g，赤芍10 g，醋炒柴胡 12 g，香附 12 g，川芎 15 g，枳殼 10 g，杏仁 15 g，桔梗 12 g，陳皮 12 g，法半夏12 g，茯苓 20 g，金蕎麥 20 g，白花蛇舌草 12 g，魚腥草 15 g，重樓 10 g（先煎），山慈菇 10 g（先煎），薄荷10 g（后下），甘草 5 g。14劑，水煎服，日 1劑。

4月21日二診：氣短，左側胸脅部悶脹等癥較前明顯改善，現(xiàn)咳嗽較少，咳痰，痰多色黃質粘稠，痰易咯出，口干，納可，眠差，入睡困難，二便調。舌質暗，苔薄黃，脈弦略滑澀。上方加桑葉15 g，枇杷葉15 g，膽南星 15 g（先煎），黃芩 10 g，南沙參 20 g，百合 20 g，知母15 g。7劑，服法同上。

4月28日三診：胸脅部悶脹、氣短等癥消失，咳嗽、咳痰、口干等癥較前明顯改善，現(xiàn)患者眠差，入睡困難，納可，二便調。舌質暗，苔薄黃，脈弦略滑澀。上方加茯神 15 g，琥珀粉 5 g（兌服），龍骨 30 g（先煎）。7劑，服法同上?；颊叨ㄆ趤碓\，諸癥向愈，病情平穩(wěn)。

按：患者為左肺上葉腺癌術后化療后狀態(tài)，現(xiàn)主要癥狀為咳嗽、咳痰。其病位在肺，但肝肺氣機升降相因，氣血循環(huán)相得，金木相制而化。肝肺循環(huán)失常，肺失宣降，肝失暢達，氣機循環(huán)不利，則上逆而咳；木亢太過，木失調暢，肝氣郁滯，則氣短、胸脅部悶脹；木氣郁久而化火，灼傷肺津，煉液為痰，則見口干、咳痰色黃質粘稠等癥；肝肺循環(huán)失調，魄不藏于肺，魂不藏于肝，則眠差，夜寐不安。結合舌脈，辨證為氣血瘀滯、痰濁內阻證。治以行氣活血，化痰散結，調肝理肺，方用自擬調肝理肺湯，本方由血府逐瘀湯合柴胡疏肝散化裁而來。方中柴胡、香附、川芎、枳殼疏肝理氣，寬胸利膈；薄荷加強疏肝解郁之效；桃仁、紅花、赤芍活血化瘀；杏仁、桔梗、陳皮、半夏、茯苓行氣化痰；金蕎麥、桑葉、枇杷葉加強清熱化痰之效；白花蛇舌草、魚腥草、重樓、膽南星、山慈菇、黃芩化痰散結而清熱；南沙參養(yǎng)陰清肺而化痰；二診時合入百合知母湯不僅可加強清熱潤燥之效，百合亦可潤肺清心安神；三診時加入茯神、琥珀、龍骨安魂魄而定志。藥證相符，理法兼?zhèn)?，標本兼治，故療效確切。

5 結語

肺癌的發(fā)生，始于氣，成于血，終于痰、瘀、毒互結[12]，而肝肺兩臟基于“肝肺循環(huán)軸”，生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。金木相制，氣血相生，納運相得，循環(huán)有序，可使得肝肺氣通血暢、藏泄得濟，癌積無由而生。臨床當中，肺癌應重視肝肺兩臟的共調[30]，行氣活血，化痰散結，調肝理肺可作為肺癌的重要治療方法之一，臨證時應靈活運用，審證求因，以期藥證相符，理法兼?zhèn)?，標本兼治?/p>