田依澄，韋鵬飛，田 杰，陳明嶺，楊曉鶴

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137；2.成都溫江至泉堂診所，四川 成都 611139）

銀屑?。╬soriasis），古稱“松皮癬、干癬、白疕”等，是一種以紅斑、丘疹、鱗屑損害為主要表現(xiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，有一定季節(jié)規(guī)律，常表現(xiàn)為冬重夏輕。歷代醫(yī)家多認(rèn)為其病機(jī)不離“血熱、血虛、血瘀”，因而在治療上常以清熱、解毒、涼血為主，但該治法常有涼遏動(dòng)血之弊[1]。時(shí)至今日，除傳統(tǒng)的以血論治，玄府郁閉、內(nèi)外不得通達(dá)[2]外，本虛標(biāo)實(shí)[3]亦被認(rèn)為是銀屑病發(fā)病的核心病機(jī)；也有醫(yī)家根據(jù)銀屑病患者的皮損特點(diǎn)及癥狀表現(xiàn)，提出本病的病機(jī)與“燥”密切相關(guān)[4]，治療時(shí)應(yīng)多配合甘寒之品滋陰潤(rùn)燥，然此法對(duì)于津液總量不虧，僅輸布障礙所成之燥恐起夏爐冬扇之弊。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》篇所載“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之。開(kāi)腠理，致津液，通氣也”，提出了治燥可用“辛”藥開(kāi)通腠理，通達(dá)津液，使燥復(fù)潤(rùn)的治療方法。辛味藥物又可兼有寒熱溫涼，對(duì)于銀屑病的陰凝致燥、陽(yáng)不化陰致燥、陰虛致燥之各類燥癥，能更加全面兼顧銀屑病的復(fù)雜病機(jī)，可在糾正寒熱偏頗的同時(shí)辛開(kāi)玄府，達(dá)津液，生陽(yáng)氣，散血熱，行瘀血等[5]，這為銀屑病的臨床治療提供了一種新的思路。

1 腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之理論濫觴

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之”，據(jù)李中梓《醫(yī)宗必讀·苦欲補(bǔ)瀉論》中言：“違其性則苦，遂其性則欲”，可知“苦”為腎臟的病理狀態(tài)[6]。燥有外感，亦有內(nèi)生。六淫邪氣之燥首當(dāng)犯肺，發(fā)為表證。腎所苦之燥實(shí)為內(nèi)生之邪，與其生理功能有密切關(guān)聯(lián)[7]?！蹲C治準(zhǔn)繩·傷燥》：“燥之為病……在外則皮膚皴揭?！逼つw紅斑，層層鱗屑，皮損干燥粗糙是銀屑病的典型表現(xiàn)，符合燥象的特點(diǎn)。眾多醫(yī)家也均有從“燥”治療銀屑病的論述，主張滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥止癢[8]。銀屑病的發(fā)生可由外燥引動(dòng)內(nèi)燥，或內(nèi)燥招致外燥，兩燥相合，互結(jié)于血分。內(nèi)燥主要責(zé)之于精血或津液，可因精血化生無(wú)源而致虛癥——陰竭，也可因運(yùn)化失常、輸布障礙而致實(shí)證——陰凝。若見(jiàn)此實(shí)證，滋陰養(yǎng)血，潤(rùn)燥止癢之法確不可為，應(yīng)以辛開(kāi)腠理，致津液，通氣[9]。

明代張介賓《類經(jīng)》注：“腎為水臟，藏精者也。陰病者苦燥，故宜食辛以潤(rùn)之。蓋辛從金化，水之母也。其能開(kāi)腠理，致津液者，以辛能通氣也。水中有真氣，惟辛能達(dá)之，氣至水亦至，故可以潤(rùn)腎之燥。”張介賓認(rèn)為辛從金化，金水相生，辛可行水中之氣，氣行則津潤(rùn)。清代高世栻《素問(wèn)直解》云：“水旺與冬，腎氣主之，燥而不潤(rùn)，腎所苦也，治之之法，當(dāng)急食辛味以潤(rùn)之。夫辛主發(fā)散，何以能潤(rùn)？以辛能開(kāi)腠理，致在內(nèi)之津液而通氣于外，在下之津液而通氣于上，故能潤(rùn)也。”高氏認(rèn)為辛味發(fā)散，可通行氣機(jī)，氣能載津，氣行津布，津液輸布正常則能潤(rùn)燥，這就較為清楚地解釋了辛以潤(rùn)之機(jī)理[10]。由此可見(jiàn)，辛以潤(rùn)之并不是“辛”味藥物的直接作用結(jié)果，而是由于“辛”味藥物能散能行，使津液正常輸布而產(chǎn)生的間接結(jié)果。

2 從“腎苦燥”再認(rèn)識(shí)銀屑病

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎?！爆F(xiàn)代研究認(rèn)為[11]，中醫(yī)學(xué)的“腎”與人體內(nèi)分泌及免疫功能有關(guān)，免疫功能低下常可引起多種難治性皮膚病。無(wú)論是銀屑病的初發(fā)期還是慢性遷延期，其病機(jī)都與腎功能失常有著密切的關(guān)系[12]，病理狀態(tài)下，腎所苦之內(nèi)燥，可責(zé)之以下三點(diǎn)。

2.1 陰凝致燥 陰凝是由外感寒邪過(guò)盛或過(guò)食寒涼、肥甘厚味傷及脾胃等因素致使陰液困遏，猶如一潭死水，陰液停聚不能輸布至某些部位，而表現(xiàn)出津液相對(duì)不足的病理狀態(tài)，導(dǎo)致人體出現(xiàn)一些假性燥象，但其陰液的總量并未出現(xiàn)嚴(yán)重不足[13]。人身行水之權(quán)，責(zé)之于腎。寒性收引、凝滯，外寒侵襲或陰寒內(nèi)盛，困遏腎陰，腠理閉塞，津液輸布失常，使水液停聚于某些部位，同時(shí)水液又不能布散至其他部位，因而導(dǎo)致銀屑病患者出現(xiàn)鱗屑色白而厚，抓之易脫，伴典型口干口渴但飲水不解渴，皮膚干燥，舌淡或暗，苔白膩，脈沉緊等癥狀。

2.2 陽(yáng)不化陰致燥 陽(yáng)不化陰可由外寒傷陽(yáng)，或素體陽(yáng)虛，相比腎陰困遏，更多一分陽(yáng)虛表現(xiàn)。宋代許叔微云：“肺為五臟華蓋。若下有暖氣蒸，則肺潤(rùn)；若下冷極，則陽(yáng)氣不能升，故肺干則渴?！倍顣r(shí)節(jié)，陰寒凝聚，腠理閉塞，陽(yáng)氣內(nèi)斂，或久病患者反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期服用大量苦寒藥物致使陽(yáng)氣已虛，腎陽(yáng)鼓動(dòng)無(wú)力，氣化失司，陽(yáng)不化陰，氣不化津，氣血運(yùn)行不暢，腠理閉塞，肌膚失養(yǎng)，日久鱗屑從生[7]。此時(shí)，銀屑病患者可表現(xiàn)為素體虛寒，患病日久，秋冬皮損易復(fù)發(fā)或加重，皮損色淡紅，鱗屑薄少，皮膚干燥，畏寒肢冷，手足不溫，飲食不佳，口渴不欲飲，大便溏薄，舌淡胖，苔薄白，脈沉弱等癥狀。

2.3 陰虛致燥 陰虛可因患者久病反復(fù)難愈耗傷陰血，素體陰虛陽(yáng)亢或后天飲食情志失調(diào)耗傷陰血而致。目前臨床上將其病程分為三期，即進(jìn)行期、靜止期、消退期。中醫(yī)將這三期分別對(duì)應(yīng)于血熱、血虛、血瘀證[14]?！盁帷⑻?、瘀”均可傷陰耗血導(dǎo)致陰虛血燥，血燥是貫穿銀屑病進(jìn)程始終的病理因素，是銀屑病的重要病因[15]?！蹲x素問(wèn)鈔》云：“腎主血”，腎與血液生化、運(yùn)行密切相關(guān)。因此，血燥既是腎燥的表現(xiàn)形式，亦是腎燥的病因。另外，陰虛陽(yáng)亢的體質(zhì)較他人更易生內(nèi)熱，耗傷精血。腎藏精，精血同源，精血不足則燥邪內(nèi)生。部分患者平素嗜食辛辣，情志過(guò)極化火，復(fù)感風(fēng)熱毒邪，內(nèi)熱合外火，結(jié)于血分，煎灼陰液，久熱耗傷陰血，津傷血枯，生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)發(fā)為本病[16]。此證臨床多見(jiàn)于中老年患者或產(chǎn)后復(fù)發(fā)的女性患者，其素體陰虛陽(yáng)亢，喜食辛辣，皮損多為大小不等鱗屑性紅斑，皮損色淡或暗紅，鱗屑較薄易脫落，瘙癢不甚，伴口苦，便干，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等癥狀。

3 辛以潤(rùn)之諸法治療銀屑病

3.1 辛溫行散 《醫(yī)原》中提到：“寒搏則燥生?！焙允找?、凝滯，寒邪困遏腎陰，凝結(jié)津液，陰凝于下而燥現(xiàn)于上，機(jī)體表現(xiàn)為“旱澇不一”，此現(xiàn)象不是因陰液的絕對(duì)匱乏而致，而是由陰液分布不均所造成。故治療不可養(yǎng)陰生津以潤(rùn)燥，正如清末醫(yī)家張聿青所言：“所以然者，都由積阻于下，濕郁于上，清氣不能上行，則雖有清津，無(wú)從流布，所以愈燥則愈飲，愈飲而更燥”。針對(duì)陰凝，需辛開(kāi)腠理，如麻黃、桂枝、細(xì)辛之屬[17]，以辛散溫化停聚之飲，辛開(kāi)腠理，調(diào)暢津液，則皮膚得潤(rùn)，鱗屑可減。臨床可用桂枝湯或麻黃附子細(xì)辛湯等。宋坪等[18]認(rèn)為，玄府郁閉，陰凝于內(nèi)，陽(yáng)郁于表故發(fā)為銀屑病，可采用辛開(kāi)玄府，通絡(luò)解毒的治法，藥用炙麻黃9 g、桂枝9 g、細(xì)辛3 g、黑附片9 g（先下）、苦杏仁9 g等辛溫宣散、發(fā)汗解表以開(kāi)通玄府。津液得溫則行，輸布正常則燥象可消。

3.2 辛熱助陽(yáng) “陽(yáng)者，衛(wèi)外而為固也”，衛(wèi)陽(yáng)是保護(hù)人體皮膚的重要物質(zhì)，腎為化生衛(wèi)氣之臟。銀屑病是一種本虛標(biāo)實(shí)的疾病[3]，腎陽(yáng)不足，衛(wèi)氣失于溫分肉，充皮膚，肥腠理，陽(yáng)不化陰，陰不得濡潤(rùn)肌膚，皆可導(dǎo)致銀屑病的發(fā)生。針對(duì)陽(yáng)不化陰，可用辛熱之品，如附子、干姜、肉桂之屬，以辛熱助陽(yáng)化陰，立足疾病的本質(zhì)，以緩陽(yáng)虛寒閉，畏寒肢冷，皮損色暗。辛熱開(kāi)玄，玄府通透，氣血運(yùn)行無(wú)礙，衛(wèi)陽(yáng)功能如常，皮膚腠理得養(yǎng)，紅斑鱗屑自除。王玉璽教授[19]認(rèn)為，寒冷是銀屑病的重要發(fā)病因素，用烏頭湯合麻黃附子細(xì)辛湯加減治療陽(yáng)虛外寒型銀屑病可取得較好的療效。孫保芳等[20]認(rèn)為，發(fā)斑性疾病多由體內(nèi)陽(yáng)氣不足、陰寒內(nèi)盛，導(dǎo)致腎中相火妄動(dòng)、虛陽(yáng)（陰火）外越至腠理而發(fā)。治療陽(yáng)虛型銀屑病以四逆湯為基礎(chǔ)方直扶人體陽(yáng)氣，大量使用附片、干姜、桂枝等辛熱之品。此類辛熱之藥助人體陽(yáng)氣化生，陰液得以溫煦，氣化正常則津液輸布正常，陽(yáng)復(fù)陰化則燥象可消。

3.3 辛散活血 清代俞根初提出:“上燥救津，中燥增液，下燥滋血?！鼻宕鷱埱Ю镆蔡岢?“上燥在氣，下燥在血。”腎主血，下燥也可理解為腎燥[21]，銀屑病之“熱、虛、瘀”傷血化燥，阻塞血脈，使血不能濡養(yǎng)。針對(duì)陰血不濡之燥，當(dāng)以苦寒瀉熱配合甘寒滋陰濡潤(rùn)。但滋陰之品多黏滯，守而不走，若單用滋陰之品，易困厄脾胃，療效不佳，需佐以走而不守的辛散之品活血通絡(luò)，如川芎、紅花、當(dāng)歸、姜黃、香附之屬。以苦寒清內(nèi)熱，以甘寒、辛散滋內(nèi)燥，熱邪得清，內(nèi)燥得潤(rùn)，層層鱗屑，皮膚干燥可緩。且久病多虛、多瘀，辛散之品通血脈、開(kāi)玄府，可有效緩解慢性復(fù)發(fā)性患者皮膚肥厚、反復(fù)難愈等情況。王玉璽教授[21]多選用以當(dāng)歸為代表的藥物，配伍三棱、莪術(shù)、牡丹皮等外散表邪、內(nèi)通血脈。此類藥物多用于靜止期銀屑病，此時(shí)患者津傷血耗，虛而化燥，血不行化而為瘀，瘀滯重，瘀而化燥，疾病難愈。遂通行血脈顯得尤為重要。血脈一通，正氣得復(fù)，內(nèi)燥得潤(rùn)，皮膚得到榮養(yǎng)，紅斑鱗屑就會(huì)逐漸消退。

4 總結(jié)

銀屑病從血、毒論治居多，論燥者較少?？v觀本病病程，腎虛為本，外感、飲食、情志、血熱、血虛、血瘀等因素皆可化燥成為腎之所苦，故在治療銀屑病時(shí)應(yīng)注重治燥。銀屑病患者所表現(xiàn)之燥象多為內(nèi)燥引發(fā)，燥者潤(rùn)之，但應(yīng)審因論治，不可一味地使用潤(rùn)劑，“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之”理論為銀屑病提供了重要的理論指導(dǎo)及用藥法度。醫(yī)者在臨床中應(yīng)仔細(xì)辨別陰凝、陰竭所致之燥，靈活運(yùn)用辛味藥物配伍，辛味藥物非唯發(fā)散、行氣、行血之能，配伍得當(dāng)亦可運(yùn)化津液、潤(rùn)腎燥。但因其藥物多偏辛溫，甚至辛熱，故應(yīng)準(zhǔn)確把握其適應(yīng)范圍，且銀屑病的療程一般較長(zhǎng)，長(zhǎng)期大量使用辛溫之品有耗散陽(yáng)氣之慮，遂在使用時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重。