王世雄 張昊川 鄧鎮(zhèn)凱 李 由 黃 河

（安徽醫(yī)科大學深圳二院臨床學院，深圳市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，深圳 518035）

支氣管擴張癥（簡稱支擴）是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，由于氣道結(jié)構(gòu)的改變，使得機會性感染風險增加，同時可使定植的病原微生物轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥?。支擴患者易合并銅綠假單胞菌感染已基本達成共識［1-2］。此外，另一種特殊病原曲霉菌［簡稱曲菌，分為煙曲霉（Aspergillus fumigates，Af）、黑曲霉、黃曲霉等］在支擴中定植、致敏或慢性感染人數(shù)逐年增加，尤其在南方潮濕地區(qū)，支擴合并曲菌相關(guān)性肺疾病包括慢性肺曲菌?。╟hronic pulmo‐nary aspergillosis，CPA）、侵襲性肺曲菌?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA）、曲菌支氣管炎（asper‐gillus bronchitis，Af-B）、變應(yīng)性支氣管肺曲菌?。╝l‐lergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）等，越來越被重視。相關(guān)研究表明曲菌可能誘發(fā)或直接導致支擴，并可使原有支擴加重［3］。作為一種特殊感染病原體，曲菌致敏或慢性感染的患者診斷困難（和其他慢性氣道疾病表現(xiàn)重疊，癥狀不典型，痰培養(yǎng)陽性率低等），易漏診、誤診，且預后較差。因此，尋找可靠、廣泛可用的曲菌相關(guān)性肺疾病生物標志物仍然是一項重要任務(wù)和挑戰(zhàn)。血清GM對于曲菌感染的診斷價值已廣泛被人熟知，但敏感性稍差［4］。最近的研究提示Af特異性IgG抗體（Aspergillus fumi?gatesspecific IgG antibody，Af-specific IgG）、Af特異性IgE抗 體（Aspergillus fumigatesspecific IgE anti‐body，Af-specific IgE）對于診斷Af相關(guān)性肺疾病的特異性和敏感性均可達90%以上，對Af肺疾病診斷有較高價值［5-6］。本研究擬探索Af特異性抗體對Af相關(guān)性肺疾病的診斷價值，并嘗試找出其診斷效能的最佳臨界值，從而提高臨床診斷率。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年8月深圳市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科就診的支擴患者。納入標準：①年齡>18周歲，吸煙史不限；②經(jīng)HRCT診斷支擴有或無其他影像學表現(xiàn)，如感染、炎癥滲出、暈輪征，空洞，指套征等；③有慢性咳嗽、咳痰癥狀且滿足發(fā)熱、咯血、胸痛、呼吸困難、喘息等癥狀2個或以上。排除標準：①合并支氣管哮喘、COPD、牽拉性支擴（肺間質(zhì)纖維化及惡性腫瘤牽拉）等；②活動性肺結(jié)核；③長期使用抗生素、激素或免疫抑制劑治療者；④皮膚或其他軟組織的真菌感染。受試者在入組時告知患者相關(guān)事項并簽署知情同意書，該研究已通過深圳市第二人民醫(yī)院倫理委員會審查。支擴影像學診斷標準：①支氣管內(nèi)腔直徑較鄰近的肺正常動脈增寬；②未見支氣管的逐漸變細；③在肺野外邊緣處1~2 cm處可見到支氣管，特異性稍差的表現(xiàn)有黏膜壁增厚、支氣管擁擠及黏液充滿等。

1.1.2Af相關(guān)性肺疾病診斷標準［7-8］ABPA：①血清 總IgE水 平>500 U/ml；②Af-specific IgE抗 體>0.35 kUA/L；③不明原因的咳嗽、呼吸困難、喘息。Af-B：①至少2次以上曲菌痰培養(yǎng)陽性；②血清中可檢測到Af-specific IgG抗體；③血清總IgE<500 U/ml；④抗生素治療無效；⑤抗真菌治療有效；⑥無明顯免疫缺陷疾??；⑦肺部CT未見明顯進展或新發(fā)感染。CPA：①Af-specific IgG>120 AU/ml；②肺部CT提示有空洞（新月形）、指套征、反暈征、曲菌球等；③無其他免疫缺陷或免疫抑制情況。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料檢測 受試者在入組時記錄年齡、性別、身高、體重，計算BMI指數(shù)；檢測白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、淋巴細胞比值、中性粒細胞/淋巴細胞嗜酸性細胞比值、血沉（ESR）、超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清總IgE等指標。

1.2.2 血清GM試驗 受試者空腹狀態(tài)下抽取靜脈血2 ml于EDTA管中，暫存于4℃冰箱（≤24 h），后送至廣州金域檢驗中心檢驗（ELISA法測定）。

1.2.3Af-specific IgG、Af-specific IgE抗體測定Af特異性抗體同1.2.2操作方法抽取空腹靜脈血送廣州金域檢驗中心檢測（ELISA）測定Af-specific IgG、Af-specific IgE水平。

1.2.4 分組 將支擴合并Af相關(guān)性肺疾病定義為Af組（分3個亞組：ABPA、Af-B、CPA），支擴未合并曲菌相關(guān)性肺疾病定義為陰性組。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用方差分析，并用±s表示，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)秩和檢驗（Kruskal-WallisH檢驗），用M（P25，P75）表示。兩組間比較用χ2檢驗。繪制ROC曲線分析Af特異性抗體對Af相關(guān)性肺疾病的診斷效能，結(jié)合敏感度、特異度得出約登指數(shù)分析最佳臨界值，通過Medcalc軟件比較計算指標之間診斷效能，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料檢測 根據(jù)診斷標準，共有114例支擴患者入組，平均年齡（57.9±1.5）歲，BMI指數(shù)（21.3±0.3）kg/m2，陰性組75例，平均年齡（58.1±1.7）歲，BMI指數(shù)（21.1±0.4）kg/m2；39例患者診斷為曲菌組（ABPA 15例，CPA 8例，Af-B 16例）；4組間Af-specific IgG、Af-specific IgE、血清GM及總IgE水平存在差異（P<0.05）；各組間性別、年齡及其他指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。ABPA、Af-B、CPA組的Af-specific IgG水平明顯高于陰性組（P<0.05），其中CPA組的Af-specific IgG水平最高為150.3（123.8，221.0）AU/ml；ABPA組的Af-specific IgE水平［3.08（2.38，4.00）kUA/L］及血清總IgE水平［770.0（685.9，882.6）ng/ml］顯著高于其他3組（P<0.05）；CPA組 的血清GM試驗［0.39（0.29，0.87）μg/L］高于陰性組（P<0.05），見表1。

表1 114例支擴患者的臨床資料分組比較Tab.1 Clinical data of 114 patients with bronchiectasis were compared by group

2.2Af特異性抗體檢測Af相關(guān)性肺疾病的ROC曲線分析

2.2.1Af-specific IgG、Af-specific IgE診 斷CPA、ABPA的ROC曲線Af-specific IgG診斷CPA具體結(jié)果：AUC=0.825，P<0.001，特異度：81.6%，敏感度：87.5%，約登指數(shù)：0.691；Af-specific IgE診斷ABPA的ROC曲 線：AUC=0.945，P<0.001，敏 感 度：93.3%，特異度：99.0%，約登指數(shù)：0.923；兩者ROC曲線提示Af-specific IgG和Af-specific IgE分別診斷CPA、ABPA的效能較高，對臨床有一定參考價值，見圖1。

圖1 Af-specific IgG、Af-specific IgE診斷CPA、ABPA的ROC曲線圖Fig.1 ROC curves of Af-specific IgG and Af-specific IgE in diagnosis of CPA and ABPA

2.2.2Af-specific IgG、Af-specific IgE、血清GM值檢測3個指標對ABPA組、CPA組、Af-B組的AUC面積分別為0.859、0.690、0.671，均P<0.05；且Afspecific IgG+Af-specific IgE、Af-specific IgG+GM、Afspecific IgE+GM兩兩聯(lián)合診斷的AUC分別為0.976、0.867、0.718、均P<0.05，并通過Medcalc軟件實現(xiàn)診斷效能比較，單個指標的診斷效能Af-spe‐cific IgG與曲菌相關(guān)性肺疾病的診斷效能最高，優(yōu)于Af-specific IgE、血清GM值的診斷效能（Z分別為2.369、3.126，P<0.05），而聯(lián)合檢測中Af-specific IgG+Af-specific IgE的診斷效能最高，且高于單個指標檢測，見圖2、表2。

圖2 各指標及聯(lián)合診斷Af相關(guān)性肺疾病的ROC曲線Fig.2 ROC curve of each index and its combination for diagnosis of Af-related lung disease

表2 各指標診斷Af相關(guān)性肺疾病的ROC曲線具體參數(shù)Tab.2 Specific parameters of ROC curve for diagnosis of Af-related lung diseases by various indicators

3 討論

慢性氣道疾病患者合并曲菌致敏或感染的發(fā)病率逐年提高，尤其在有氣道結(jié)構(gòu)改變或破壞的呼吸系統(tǒng)疾病中更為突出，最新研究結(jié)果證實支擴患者曲菌致敏或感染率較高，但由于曲菌相關(guān)性肺疾病臨床表現(xiàn)不典型，并可被其他呼吸道疾病的癥狀所掩蓋，加上胸部影像學也無絕對特異性，病原體培養(yǎng)需要一定時間，陽性率低等種種因素使得對曲菌感染的早期診斷困難或延遲，加上若未經(jīng)治療或延誤治療的患者預后較差，死亡風險較高［9-11］。因此，提高與支擴合并曲菌相關(guān)性肺疾病的診斷時機和準確性十分重要。GM試驗一直以來被認為是曲菌感染的重要診斷標志物，在血液系統(tǒng)疾?。ㄓ绕涫橇＜毎狈颊撸┖喜⑶腥緯r診斷價值較高，其可作為早期判斷曲菌感染的重要證據(jù)；但對非粒細胞缺失患者曲菌感染時GM值存在較高的假陰性率，干擾因素也較多，對于診斷曲菌病存在一定局限。研究報道，血清GM診斷肺曲菌病的診斷效能不高，敏感度較差，僅為22.0%，而支氣管肺泡灌洗液GM值診斷曲菌病的價值較高［12-13］。本研究中，血清GM值診斷曲菌相關(guān)性肺疾病的診斷效能一般（AUC=0.671，敏感度為32.5%），與上述報道基本一致，另外由于各種條件限制，本研究中僅5例患者進行了支氣管肺泡灌洗液GM檢測，由于樣本量太少，臨床偏倚較大，故本研究未將肺泡灌洗液GM值作為臨床指標納入，主要探索曲菌特異性抗體對曲菌病的診斷價值。

血清Af特異性抗體（Af-specific IgG和Af-specific IgE）是機體對曲菌感染或致敏后產(chǎn)生，對曲菌感染的特異性和敏感性均較高，且具有快速、便捷的優(yōu)點，美國和歐洲曲菌感染診治指南將Af-specific IgG抗體作為A級最高推薦等級的檢測手段，同時亦用于抗曲菌的療效評估。國外研究提示CPA患者的Af-specific IgG水平明顯高于對照組，兩組的Af-spe‐cific IgE抗體水平差異不明顯，Af-specific IgG抗體對CPA診斷敏感度高達80%［14-15］；我國也有研究表明Af-specific IgG抗體水平在肺曲菌?。↖PA和CPA）、社區(qū)獲得性肺炎和對照組間存在明顯差異（P<0.000 1），Af-specific IgG診斷CPA及肺曲菌病的AUC面積分別為0.785、0.770［16-17］。本研究中，曲菌組Af-specific IgG抗體水平明顯高于陰性組，且CPA亞組Af-specific IgG水平最高：150.3（123.8~221.0）AU/ml；Af-specific IgG抗體診斷CPA及肺曲菌病的AUC分別為0.825、0.859；與國內(nèi)外報道基本符合，甚至效能更好，同時也給出了Af-specific IgG診斷曲菌相關(guān)性肺疾病臨界值（66.905 AU/ml），即當Af-specific IgG抗體濃度大于該值時，支擴患者發(fā)生曲菌相關(guān)肺疾病的風險可能會更大，同時也將各指標進行聯(lián)合檢測，其中Af-specific IgG、Af-specific IgE兩種特異性抗體進行聯(lián)合檢測時的診斷效能最高，AUC為0.976，且敏感度和特異度高達在90%以上，這提示Af-specific IgG、Af-specific IgE這兩種抗體對曲菌肺疾病有極高的診斷價值。

此外，ESCHENHAGEN等［18］在囊性纖維化支擴患者中進行了一項前瞻性研究表明：ABPA組血清Af-specific IgE抗體及總IgE水平均明顯高于對照組及曲菌支氣管炎組。本研究結(jié)果與上述前瞻性研究相似，即ABPA組的Af-specific IgE抗體濃度［3.08（2.38，4.00）kUA/L］、總IgE水平［770.0（685.9，882.6）ng/ml］高于其他組，加上Af-specific IgE抗體診斷ABPA的ROC曲線（AUC=0.945，P<0.001），結(jié)合Af-specific IgE抗體>0.35 kUA/L是ABPA診斷的必要條件，說明Af-specific IgE抗體對ABPA的診斷價值極高。因此，ABPA組Af-specific IgE抗體升高最為顯著，符合當前研究及臨床實踐。

本研究得出結(jié)論：Af-specific IgG抗體對診斷支擴合并Af相關(guān)性肺疾病有較高價值（尤其是CPA診斷），Af-specific IgE抗體對支擴合并ABPA的診斷價值極高，Af-specific IgG和Af-specific IgE聯(lián)合診斷可進一步提高診斷效能。

本研究也存在局限性：Af-specific IgM對診斷Af也有一定幫助。另外，肺泡灌洗液標本的敏感度和特異度較血清更高，但由于客觀因素、患者耐受及經(jīng)濟情況，未將血清Af-specific IgM、支氣管肺泡灌洗液的GM、Af-specific IgG、Af-specific IgE抗體檢測納入本研究，在后續(xù)試驗中，盡可能將血清和肺泡灌洗液的標本完善后，再進一步行診斷價值探究。