王世雄 張昊川 鄧鎮(zhèn)凱 李 由 黃 河

（安徽醫(yī)科大學深圳二院臨床學院，深圳市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，深圳 518035）

支氣管擴張癥（簡稱支擴）是一種常見的慢性氣道炎癥性疾病，由于氣道結構的改變，使得機會性感染風險增加，同時可使定植的病原微生物轉變?yōu)槁愿腥?。支擴患者易合并銅綠假單胞菌感染已基本達成共識［1-2］。此外，另一種特殊病原曲霉菌［簡稱曲菌，分為煙曲霉（Aspergillus fumigates，Af）、黑曲霉、黃曲霉等］在支擴中定植、致敏或慢性感染人數(shù)逐年增加，尤其在南方潮濕地區(qū)，支擴合并曲菌相關性肺疾病包括慢性肺曲菌?。╟hronic pulmo‐nary aspergillosis，CPA）、侵襲性肺曲菌?。╥nvasive pulmonary aspergillosis，IPA）、曲菌支氣管炎（asper‐gillus bronchitis，Af-B）、變應性支氣管肺曲菌?。╝l‐lergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）等，越來越被重視。相關研究表明曲菌可能誘發(fā)或直接導致支擴，并可使原有支擴加重［3］。作為一種特殊感染病原體，曲菌致敏或慢性感染的患者診斷困難（和其他慢性氣道疾病表現(xiàn)重疊，癥狀不典型，痰培養(yǎng)陽性率低等），易漏診、誤診，且預后較差。因此，尋找可靠、廣泛可用的曲菌相關性肺疾病生物標志物仍然是一項重要任務和挑戰(zhàn)。血清GM對于曲菌感染的診斷價值已廣泛被人熟知，但敏感性稍差［4］。最近的研究提示Af特異性IgG抗體（Aspergillus fumi?gatesspecific IgG antibody，Af-specific IgG）、Af特異性IgE抗 體（Aspergillus fumigatesspecific IgE anti‐body，Af-specific IgE）對于診斷Af相關性肺疾病的特異性和敏感性均可達90%以上，對Af肺疾病診斷有較高價值［5-6］。本研究擬探索Af特異性抗體對Af相關性肺疾病的診斷價值，并嘗試找出其診斷效能的最佳臨界值，從而提高臨床診斷率。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年8月深圳市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科就診的支擴患者。納入標準：①年齡>18周歲，吸煙史不限；②經(jīng)HRCT診斷支擴有或無其他影像學表現(xiàn)，如感染、炎癥滲出、暈輪征，空洞，指套征等；③有慢性咳嗽、咳痰癥狀且滿足發(fā)熱、咯血、胸痛、呼吸困難、喘息等癥狀2個或以上。排除標準：①合并支氣管哮喘、COPD、牽拉性支擴（肺間質纖維化及惡性腫瘤牽拉）等；②活動性肺結核；③長期使用抗生素、激素或免疫抑制劑治療者；④皮膚或其他軟組織的真菌感染。受試者在入組時告知患者相關事項并簽署知情同意書，該研究已通過深圳市第二人民醫(yī)院倫理委員會審查。支擴影像學診斷標準：①支氣管內(nèi)腔直徑較鄰近的肺正常動脈增寬；②未見支氣管的逐漸變細；③在肺野外邊緣處1~2 cm處可見到支氣管，特異性稍差的表現(xiàn)有黏膜壁增厚、支氣管擁擠及黏液充滿等。

1.1.2Af相關性肺疾病診斷標準［7-8］ABPA：①血清 總IgE水 平>500 U/ml；②Af-specific IgE抗 體>0.35 kUA/L；③不明原因的咳嗽、呼吸困難、喘息。Af-B：①至少2次以上曲菌痰培養(yǎng)陽性；②血清中可檢測到Af-specific IgG抗體；③血清總IgE<500 U/ml；④抗生素治療無效；⑤抗真菌治療有效；⑥無明顯免疫缺陷疾?。虎叻尾緾T未見明顯進展或新發(fā)感染。CPA：①Af-specific IgG>120 AU/ml；②肺部CT提示有空洞（新月形）、指套征、反暈征、曲菌球等；③無其他免疫缺陷或免疫抑制情況。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料檢測 受試者在入組時記錄年齡、性別、身高、體重，計算BMI指數(shù)；檢測白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例、淋巴細胞比值、中性粒細胞/淋巴細胞嗜酸性細胞比值、血沉（ESR）、超敏C反應蛋白（CRP）、血清總IgE等指標。

1.2.2 血清GM試驗 受試者空腹狀態(tài)下抽取靜脈血2 ml于EDTA管中，暫存于4℃冰箱（≤24 h），后送至廣州金域檢驗中心檢驗（ELISA法測定）。

1.2.3Af-specific IgG、Af-specific IgE抗體測定Af特異性抗體同1.2.2操作方法抽取空腹靜脈血送廣州金域檢驗中心檢測（ELISA）測定Af-specific IgG、Af-specific IgE水平。

1.2.4 分組 將支擴合并Af相關性肺疾病定義為Af組（分3個亞組：ABPA、Af-B、CPA），支擴未合并曲菌相關性肺疾病定義為陰性組。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用方差分析，并用±s表示，不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)秩和檢驗（Kruskal-WallisH檢驗），用M（P25，P75）表示。兩組間比較用χ2檢驗。繪制ROC曲線分析Af特異性抗體對Af相關性肺疾病的診斷效能，結合敏感度、特異度得出約登指數(shù)分析最佳臨界值，通過Medcalc軟件比較計算指標之間診斷效能，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料檢測 根據(jù)診斷標準，共有114例支擴患者入組，平均年齡（57.9±1.5）歲，BMI指數(shù)（21.3±0.3）kg/m2，陰性組75例，平均年齡（58.1±1.7）歲，BMI指數(shù)（21.1±0.4）kg/m2；39例患者診斷為曲菌組（ABPA 15例，CPA 8例，Af-B 16例）；4組間Af-specific IgG、Af-specific IgE、血清GM及總IgE水平存在差異（P<0.05）；各組間性別、年齡及其他指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。ABPA、Af-B、CPA組的Af-specific IgG水平明顯高于陰性組（P<0.05），其中CPA組的Af-specific IgG水平最高為150.3（123.8，221.0）AU/ml；ABPA組的Af-specific IgE水平［3.08（2.38，4.00）kUA/L］及血清總IgE水平［770.0（685.9，882.6）ng/ml］顯著高于其他3組（P<0.05）；CPA組 的血清GM試驗［0.39（0.29，0.87）μg/L］高于陰性組（P<0.05），見表1。

表1 114例支擴患者的臨床資料分組比較Tab.1 Clinical data of 114 patients with bronchiectasis were compared by group

2.2Af特異性抗體檢測Af相關性肺疾病的ROC曲線分析

2.2.1Af-specific IgG、Af-specific IgE診 斷CPA、ABPA的ROC曲線Af-specific IgG診斷CPA具體結果：AUC=0.825，P<0.001，特異度：81.6%，敏感度：87.5%，約登指數(shù)：0.691；Af-specific IgE診斷ABPA的ROC曲 線：AUC=0.945，P<0.001，敏 感 度：93.3%，特異度：99.0%，約登指數(shù)：0.923；兩者ROC曲線提示Af-specific IgG和Af-specific IgE分別診斷CPA、ABPA的效能較高，對臨床有一定參考價值，見圖1。

圖1 Af-specific IgG、Af-specific IgE診斷CPA、ABPA的ROC曲線圖Fig.1 ROC curves of Af-specific IgG and Af-specific IgE in diagnosis of CPA and ABPA

2.2.2Af-specific IgG、Af-specific IgE、血清GM值檢測3個指標對ABPA組、CPA組、Af-B組的AUC面積分別為0.859、0.690、0.671，均P<0.05；且Afspecific IgG+Af-specific IgE、Af-specific IgG+GM、Afspecific IgE+GM兩兩聯(lián)合診斷的AUC分別為0.976、0.867、0.718、均P<0.05，并通過Medcalc軟件實現(xiàn)診斷效能比較，單個指標的診斷效能Af-spe‐cific IgG與曲菌相關性肺疾病的診斷效能最高，優(yōu)于Af-specific IgE、血清GM值的診斷效能（Z分別為2.369、3.126，P<0.05），而聯(lián)合檢測中Af-specific IgG+Af-specific IgE的診斷效能最高，且高于單個指標檢測，見圖2、表2。

圖2 各指標及聯(lián)合診斷Af相關性肺疾病的ROC曲線Fig.2 ROC curve of each index and its combination for diagnosis of Af-related lung disease

表2 各指標診斷Af相關性肺疾病的ROC曲線具體參數(shù)Tab.2 Specific parameters of ROC curve for diagnosis of Af-related lung diseases by various indicators

3 討論

慢性氣道疾病患者合并曲菌致敏或感染的發(fā)病率逐年提高，尤其在有氣道結構改變或破壞的呼吸系統(tǒng)疾病中更為突出，最新研究結果證實支擴患者曲菌致敏或感染率較高，但由于曲菌相關性肺疾病臨床表現(xiàn)不典型，并可被其他呼吸道疾病的癥狀所掩蓋，加上胸部影像學也無絕對特異性，病原體培養(yǎng)需要一定時間，陽性率低等種種因素使得對曲菌感染的早期診斷困難或延遲，加上若未經(jīng)治療或延誤治療的患者預后較差，死亡風險較高［9-11］。因此，提高與支擴合并曲菌相關性肺疾病的診斷時機和準確性十分重要。GM試驗一直以來被認為是曲菌感染的重要診斷標志物，在血液系統(tǒng)疾?。ㄓ绕涫橇＜毎狈颊撸┖喜⑶腥緯r診斷價值較高，其可作為早期判斷曲菌感染的重要證據(jù)；但對非粒細胞缺失患者曲菌感染時GM值存在較高的假陰性率，干擾因素也較多，對于診斷曲菌病存在一定局限。研究報道，血清GM診斷肺曲菌病的診斷效能不高，敏感度較差，僅為22.0%，而支氣管肺泡灌洗液GM值診斷曲菌病的價值較高［12-13］。本研究中，血清GM值診斷曲菌相關性肺疾病的診斷效能一般（AUC=0.671，敏感度為32.5%），與上述報道基本一致，另外由于各種條件限制，本研究中僅5例患者進行了支氣管肺泡灌洗液GM檢測，由于樣本量太少，臨床偏倚較大，故本研究未將肺泡灌洗液GM值作為臨床指標納入，主要探索曲菌特異性抗體對曲菌病的診斷價值。

血清Af特異性抗體（Af-specific IgG和Af-specific IgE）是機體對曲菌感染或致敏后產(chǎn)生，對曲菌感染的特異性和敏感性均較高，且具有快速、便捷的優(yōu)點，美國和歐洲曲菌感染診治指南將Af-specific IgG抗體作為A級最高推薦等級的檢測手段，同時亦用于抗曲菌的療效評估。國外研究提示CPA患者的Af-specific IgG水平明顯高于對照組，兩組的Af-spe‐cific IgE抗體水平差異不明顯，Af-specific IgG抗體對CPA診斷敏感度高達80%［14-15］；我國也有研究表明Af-specific IgG抗體水平在肺曲菌?。↖PA和CPA）、社區(qū)獲得性肺炎和對照組間存在明顯差異（P<0.000 1），Af-specific IgG診斷CPA及肺曲菌病的AUC面積分別為0.785、0.770［16-17］。本研究中，曲菌組Af-specific IgG抗體水平明顯高于陰性組，且CPA亞組Af-specific IgG水平最高：150.3（123.8~221.0）AU/ml；Af-specific IgG抗體診斷CPA及肺曲菌病的AUC分別為0.825、0.859；與國內(nèi)外報道基本符合，甚至效能更好，同時也給出了Af-specific IgG診斷曲菌相關性肺疾病臨界值（66.905 AU/ml），即當Af-specific IgG抗體濃度大于該值時，支擴患者發(fā)生曲菌相關肺疾病的風險可能會更大，同時也將各指標進行聯(lián)合檢測，其中Af-specific IgG、Af-specific IgE兩種特異性抗體進行聯(lián)合檢測時的診斷效能最高，AUC為0.976，且敏感度和特異度高達在90%以上，這提示Af-specific IgG、Af-specific IgE這兩種抗體對曲菌肺疾病有極高的診斷價值。

此外，ESCHENHAGEN等［18］在囊性纖維化支擴患者中進行了一項前瞻性研究表明：ABPA組血清Af-specific IgE抗體及總IgE水平均明顯高于對照組及曲菌支氣管炎組。本研究結果與上述前瞻性研究相似，即ABPA組的Af-specific IgE抗體濃度［3.08（2.38，4.00）kUA/L］、總IgE水平［770.0（685.9，882.6）ng/ml］高于其他組，加上Af-specific IgE抗體診斷ABPA的ROC曲線（AUC=0.945，P<0.001），結合Af-specific IgE抗體>0.35 kUA/L是ABPA診斷的必要條件，說明Af-specific IgE抗體對ABPA的診斷價值極高。因此，ABPA組Af-specific IgE抗體升高最為顯著，符合當前研究及臨床實踐。

本研究得出結論：Af-specific IgG抗體對診斷支擴合并Af相關性肺疾病有較高價值（尤其是CPA診斷），Af-specific IgE抗體對支擴合并ABPA的診斷價值極高，Af-specific IgG和Af-specific IgE聯(lián)合診斷可進一步提高診斷效能。

本研究也存在局限性：Af-specific IgM對診斷Af也有一定幫助。另外，肺泡灌洗液標本的敏感度和特異度較血清更高，但由于客觀因素、患者耐受及經(jīng)濟情況，未將血清Af-specific IgM、支氣管肺泡灌洗液的GM、Af-specific IgG、Af-specific IgE抗體檢測納入本研究，在后續(xù)試驗中，盡可能將血清和肺泡灌洗液的標本完善后，再進一步行診斷價值探究。