陳玉桃，蔡曉調(diào)，梁莉丹

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院(育英兒童醫(yī)院)，浙江溫州 325000

康復科的服務對象為各種功能性疾病患者，其中以老年病患者居多，具有住院時間長，合并疾病多的特點，治療過程中經(jīng)常需要進行靜脈給藥[1]。老年患者由于機體老化、疾病影響、血管條件差等原因，更易出現(xiàn)穿刺失敗，影響老年患者的治療和康復[2]。重復穿刺不僅給患者增加了軀體上的疼痛，更會帶來心理上的焦慮、恐懼，降低患者的就醫(yī)滿意度[3]。對于靜脈穿刺困難患者，臨床護理工作中采取多種方法來提高穿刺成功率，其中局部皮膚加熱是常見的外周靜脈穿刺輔助技術(shù)之一[4]。目前常用的皮膚加熱方法包括干熱包熱敷法、加熱墊加熱法、烘手機加熱法等[5-7]，但局部皮膚加熱多久可使靜脈達最佳穿刺狀態(tài)，目前尚無統(tǒng)一意見。本研究比較局部皮膚加熱不同時間對老年患者靜脈血管擴張程度的影響，探索靜脈可達最佳穿刺狀態(tài)的加熱時間?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：年齡≥60歲；意識清楚，能正常溝通；前臂皮膚完整，無明顯創(chuàng)口及皮膚病變；經(jīng)研究者說明研究目的后，愿意配合本研究。排除標準：存在認知功能障礙、語言功能障礙，無法溝通；前臂皮膚因皮膚病影響靜脈能見度；既往半年內(nèi)進行過化療及反復輸液治療；存在外周神經(jīng)感覺障礙；體質(zhì)指數(shù)≥28。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，采取便利拍樣法，選取2017年1月至2018年6月在溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院康復醫(yī)學科住院的符合納入、排除標準的老年患者70例作為研究對象。其中男33例、女37例；年齡64～87歲，平均(67.0±15.6)歲；體質(zhì)指數(shù)21～24，平均(22.0±2.2)；右利手者66例，左利手者4例。

1.2 方法

基于既往試驗使用的測試方法[8]，選擇非優(yōu)勢側(cè)手臂頭靜脈在橈骨莖突以上12 cm和肘窩以下3 cm的一段血管作為檢測血管，該處頭靜脈較為粗大，解剖位置相對固定并易于觀察[9]，且頭靜脈前臂中段遠離活動關節(jié)，穿刺后易于固定，輸液結(jié)束后患者衣袖剛好能覆蓋留置針，受自主干擾(活動、洗手等)較少，能減少因無菌自粘敷貼的卷曲及機械性刺激而產(chǎn)生的靜脈炎，減少患者的不適癥狀[10]。選擇注射室作為測試房間，測試房間空調(diào)溫度控制在22～24℃，濕度控制在60%左右，所有患者均先在測試房間仰臥位休息15 min，之后由同一位超聲科醫(yī)生選擇檢測范圍內(nèi)頭靜脈顯示清晰的部位作為合適靶點位置進行探查，確定位置后使用黑色記號筆對靶點位置作一與線陣列探頭相匹配的橢圓標記，以保證整個研究過程中多次測試的部位相同。研究者將加熱至38～42℃的250 ml氯化鈉注射液軟包裝袋對標記區(qū)域進行加熱，并使用棉毛巾對軟包裝袋進行覆蓋保溫，測試過程中患者始終處于仰臥位休息狀態(tài)。

1.3 效果評價

由同一位超聲科醫(yī)生使用彩色多普勒超聲診斷儀測量加熱前、加熱5 min、加熱10 min、加熱15 min時標記區(qū)域內(nèi)頭靜脈橫截面積。同時由護士使用紅外測溫儀對加熱前、加熱5 min、加熱10 min、加熱15 min時標記區(qū)域內(nèi)皮膚表面溫度進行測量。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

與加熱前相比，加熱5 min、加熱10 min、加熱15 min時皮膚表面溫度平均提高7.11℃、6.45℃和6.05℃，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；同時，將加熱5 min、加熱10 min、加熱15 min時3個時間點的皮膚表面溫度進行兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中加熱5 min時皮膚表面溫度最高，見表1。與加熱前相比，加熱5 min、加熱10 min、加熱15 min時靜脈橫截面積平均增加2.79 mm2、2.87 mm2、2.35 mm2，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但加熱5 min、加熱10 min、加熱15 min時3個時間點靜脈橫截面積進行兩兩比較，差異均沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。所有患者均未發(fā)生燙傷等不良事件。

表1 不同時間點皮膚表面溫度比較

表2 不同時間點靜脈橫截面積比較

3 討論

已有文獻報道，靜脈穿刺前對局部皮膚進行簡單加熱即可提高靜脈穿刺的舒適度及安全性[11]，這可能與皮膚加熱可以使局部組織溫度升高，促進血液循環(huán)，增加靜脈血流量，增強新陳代謝，刺激神經(jīng)末梢，使局部血管擴張，從而顯露血管有關[7]。局部皮膚加熱使血管擴張是護理常用的靜脈穿刺輔助技巧，但具體需加熱多長時間，尚有爭議，過去的研究中加熱時間從10 s到15 min不等[4-5]。本研究結(jié)果顯示加熱5 min時、加熱10 min時、加熱15 min時老年患者靜脈周邊皮膚表面溫度均高于加熱前，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，加熱5 min時溫度最高；加熱5 min時、加熱10 min時、加熱15 min時老年患者靜脈橫截面積較加熱前擴張，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，但加熱5 min時、10 min時和15min時之間進行兩兩比較，靜脈橫截面積之間的差異均沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這一結(jié)果提示如使用相同溫度的熱源對皮膚進行加熱，加熱5 min即可使血管得到有效擴張，且血管不會隨加熱時間延長繼續(xù)擴張。本研究結(jié)果可提示臨床環(huán)境下局部升溫5 min是實現(xiàn)擴張血管進行靜脈穿刺的最小時間，在此時間穿刺可提高患者的舒適度與靜脈穿刺成功率。