謝郁芳 張先翠

臨床護理實習(xí)是實習(xí)護生過渡到護士的關(guān)鍵時期。此期的臨床實踐學(xué)習(xí)不僅可以幫助護生實現(xiàn)理論與實踐的緊密結(jié)合，還可以完成臨床經(jīng)驗的積累和職業(yè)素養(yǎng)的形成。目前，傳統(tǒng)的臨床實踐帶教模式（如一對一帶教、集體授課及臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)工作等）是以老師為主體的灌輸式教學(xué)方法，存在著針對性差、內(nèi)容形式不新穎等弊端，從而影響了護生護理綜合能力的發(fā)展[1]。為提高臨床急救護理教學(xué)質(zhì)量，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)案例導(dǎo)入式模擬教學(xué)和競賽培訓(xùn)式教學(xué)均能提高總體教學(xué)效果[2-3]。案例導(dǎo)入教學(xué)是以護生為主體，利用導(dǎo)入的案例高度還原復(fù)雜的臨床實踐環(huán)境，以引導(dǎo)護生積極的探索問題、解決問題，進而培養(yǎng)護生的臨床思維。競賽式教學(xué)是英國教育學(xué)家斯賓塞在基于快樂教育理論基礎(chǔ)上創(chuàng)造出來的一種教學(xué)方法，即依據(jù)實際操作內(nèi)容以設(shè)計操作競賽，旨在發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，并在競賽結(jié)束后，進行師生雙向反饋，以實現(xiàn)教學(xué)目標。現(xiàn)兩種教學(xué)模式已應(yīng)用于多個教學(xué)領(lǐng)域。目前反饋評價模型的建立亦被認為有助于提高護生的臨床思維及技能[4]。本研究將基于反饋機制的案例導(dǎo)入式競賽培訓(xùn)模式應(yīng)用于護理臨床帶教中，取得了良好的教學(xué)效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月—2019年12月來皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院臨床進行實習(xí)輪轉(zhuǎn)的117名皖南醫(yī)學(xué)院本科護生作為研究對象。納入條件：完整的完成院內(nèi)實習(xí)輪轉(zhuǎn)及培訓(xùn)的本科護生；知情同意并自愿參加本次研究。排除條件：研究期間不愿配合；實習(xí)期間因故不能完成實習(xí)任務(wù)；有嚴重的精神疾病。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組59名和觀察組58名。對照組中男9名，女50名；年齡21~23歲，平均21.3±0.8歲。觀察組中男8名，女50名；年齡21~23歲，平均21.3±0.9歲。兩組護生性別、年齡的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,具有可比性。本研究已獲得了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。①護理部建立三級管理組織，并成立?？平虒W(xué)組，增設(shè)專職教學(xué)秘書崗位，負責(zé)護理教學(xué)工作。②由教學(xué)組根據(jù)科室護士核心能力評選出科室?guī)Ы汤蠋?，督促其制訂帶教計劃，以指?dǎo)護生完成臨床實習(xí)工作。③通過階段性實習(xí)考核來了解護生的學(xué)習(xí)進度和效果，并進行反饋。

1.2.2 觀察組 在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上運用基于反饋機制的案例導(dǎo)入式競賽培訓(xùn)。

（1）競賽培訓(xùn)：教學(xué)組通過組織相對固定的教學(xué)團隊，并招募標準化病人和采購多種教學(xué)模型，幫助護生完成3個月的案例導(dǎo)入聯(lián)合競賽培訓(xùn)計劃。具體培訓(xùn)方式如下：①依據(jù)特色、復(fù)雜的臨床病例信息來設(shè)定可適應(yīng)性臨床情境作為基礎(chǔ)護理及?？谱o理操作案例，共29個項目，并保證每個項目設(shè)定3種不同的臨床情境。②設(shè)定情境時，要改變常規(guī)的“理想環(huán)境”，設(shè)置護理安全陷阱，以考察護生的知識、技能和態(tài)度并重的臨床綜合能力。③將護生分為不同的實踐小組，并通過抽簽法，隨機循環(huán)抽取不同?？频木唧w情境來完成實踐培訓(xùn)。④針對不同臨床情境的?？萍寄懿僮髋嘤?xùn)項目，選取相對應(yīng)的?？平M老師進行教學(xué)、操作考核。⑤相比傳統(tǒng)技能訓(xùn)練，在實踐操作過程中，使用的是模擬案例導(dǎo)入的“標準化病人”，要求護生言行方面注重人文關(guān)懷，避免“表演式”操作培訓(xùn)。

（2）考核：培訓(xùn)完成后，按照國家技能中心提供標準進行技能操作考核。在這個過程中?？评蠋熒钊肓私饷棵o生的實際情況，針對值得借鑒的地方以及存在的問題和需要改進的地方進行點評。并注意完善教學(xué)督導(dǎo)制度，形成培訓(xùn)、考核、管理一體化的規(guī)范模式。

（3）座談：教學(xué)組定期組織召開培訓(xùn)專科教學(xué)老師和護生座談會，通過互動溝通來形成信息閉環(huán)式反饋機制，即“教師—護生—教學(xué)組—教師”。座談會上，教學(xué)組負責(zé)人回收師生雙向評價結(jié)果。①護生方面。教學(xué)組將護生反饋的教學(xué)需求及滿意度及時反饋給帶教老師。帶教老師依據(jù)護生實際需求來調(diào)整教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)模式，以保證教學(xué)質(zhì)量。②帶教老師方面。通過提問、考核等方式，個性化的動態(tài)評估護生理論、實踐、心理及態(tài)度等各方面問題，并反饋給護生，以幫助其調(diào)整學(xué)習(xí)狀態(tài)。

1.3 觀察指標

（1）學(xué)習(xí)成績：包括理論成績和操作技能（基礎(chǔ)技能操作和專科技能操作），由醫(yī)院統(tǒng)一出題，滿分100分，采取閉卷考試，統(tǒng)一標準修改試卷。

（2）實習(xí)質(zhì)量自評結(jié)果：護生實習(xí)結(jié)束后填寫“護生實習(xí)自評量表”，該量表包括護理綜合能力、臨床實踐能力、臨床護理思維、溝通管理能力、教育科研能力以及職業(yè)精神6個維度共35個條目，

每個條目采用likert 5級評分法：非常不同意（1分）、不同意（2分）、一般同意（3分）、同意（4分）、非常同意（5分）。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.987。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生學(xué)習(xí)成績得分比較

帶教后，觀察組護生基礎(chǔ)操作成績及?？撇僮鞒煽兏哂趯φ战M，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組理論成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組護生學(xué)習(xí)成績得分比較(分)

2.2 兩組護生實習(xí)結(jié)束后實習(xí)自評量表的結(jié)果比較

帶教后，觀察組護生的護理綜合能力、臨床實踐能力、臨床護理思維、溝通管理能力、教育科研能力、職業(yè)精神均分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組護生實習(xí)自評均分比較(分)

3 討論

患者法律安全意識的提高及臨床環(huán)境的復(fù)雜，導(dǎo)致護生臨床實踐機會縮減；且在進入臨床新環(huán)境后，理論與實踐的差距給護生帶來的“現(xiàn)實沖擊”[5]，會使其出現(xiàn)預(yù)期與現(xiàn)實不匹配的矛盾情緒，由此降低了其學(xué)習(xí)滿意度及積極性[6]，進而影響到護理人員的流失率[7]。因此，本科階段的實踐教學(xué)不僅應(yīng)囊括護生對臨床環(huán)境中經(jīng)歷的日常壓力源的現(xiàn)實看法，更需適當?shù)募訌娖渑R床模擬環(huán)境經(jīng)驗，以獲得臨床技能來發(fā)展其臨床護理綜合能力。而基于新課改大背景下，傳統(tǒng)的灌輸式護理教學(xué)模式已逐漸被以護生為主體的教學(xué)模式所替代[1]。且縱觀近年來的全國護理操作技能賽制，臨床案例導(dǎo)入式的競賽培訓(xùn)活動已趨于常態(tài)化。主要目的是鼓勵參賽者通過對資料的分析，制訂針對性的護理措施而完成護理操作，以培養(yǎng)賽學(xué)結(jié)合的良好學(xué)習(xí)氛圍。目前，反饋機制運用于護理教學(xué)的目的是防止各種因素導(dǎo)致信息傳輸及接受的偏差[8]，以保證信息的正向傳遞，及時了解學(xué)生的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀及教學(xué)培養(yǎng)方案的有效性，并可以根據(jù)具體問題，對培養(yǎng)方案及時進行針對性的改進和調(diào)整，以求做到教學(xué)質(zhì)量的可持續(xù)改進。主要包括觀察、提問、檢測、案例分析、師生互評[4]等反饋渠道，其中案例分析反饋被認為是最能夠體現(xiàn)學(xué)生不同價值觀念的一種教學(xué)方法，不僅可以提高學(xué)生對案例的理解與分析能力，更起到互相激勵與約束的作用[9]。

通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于反饋模式的案例導(dǎo)入式競賽培訓(xùn)的教學(xué)模式可提高護生的基礎(chǔ)操作及專科操作成績，但對理論成績造成影響不明顯。這與黃會等[10]研究結(jié)果不一致。分析其原因，可能是護生在脫產(chǎn)的競賽培訓(xùn)中，耗費了大量的精力在技能訓(xùn)練上，忽略了全面深入的理論學(xué)習(xí)，而導(dǎo)致理論成績不夠理想。因此，臨床教學(xué)過程中，帶教老師在注重技能操作訓(xùn)練的同時，也需采取相應(yīng)的改進措施以加強理論知識的學(xué)習(xí)。另研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，此研究中的教學(xué)模式還提高了護生的護理綜合能力、臨床實踐能力、臨床護理思維、溝通管理能力、教育科研能力及職業(yè)精神等綜合能力。且此項結(jié)果與多項研究結(jié)果一致[11-12]。主要原因是，護生相較于臨床護士而言，其對實際臨床教學(xué)的經(jīng)驗和重要性（包括臨床教學(xué)和臨床能力發(fā)展）感知偏低[13]。而基于案例導(dǎo)入式思維情境競賽模式，可以做到以實際問題為切入點，培養(yǎng)護生的臨床實踐能力和適應(yīng)能力，進而提高其臨床實踐綜合能力和批判性思維能力[14-15]。且競技比賽本身既可增加學(xué)生的緊迫感，調(diào)動其積極性，還可補缺臨床技能過程中的漏洞和短板，培養(yǎng)學(xué)生的動手能力和臨床思維[16]。案例模擬聯(lián)合競賽培訓(xùn)則可將護生學(xué)習(xí)到的操作技能與臨床實踐更好地接軌及融合，從而提高其護理綜合水平[17]，也進一步體現(xiàn)了案例導(dǎo)入模擬競賽培訓(xùn)在現(xiàn)代護理教學(xué)中的價值。另外，在臨床技能教學(xué)培訓(xùn)中，加強人文關(guān)懷培訓(xùn)，可提高學(xué)生的溝通能力和人文素養(yǎng)。且有研究顯示，情景模擬訓(xùn)練可以提高護士用藥安全性[18]和其在COVID-19疫情防控中的應(yīng)急能力，緩解了護生的焦慮情緒[19]。

4 小結(jié)

采用案例導(dǎo)入式的競賽培訓(xùn)模式進行教學(xué)活動，模仿臨床護理情景，并通過反饋教學(xué)，及時獲取信息，持續(xù)質(zhì)量改進出現(xiàn)的問題。這樣不僅能夠使護生身臨其境的感受臨床護理氛圍，也能調(diào)動護生作為主體地位的積極性，提升護生綜合護理能力，取得了滿意的教學(xué)成果。隨著信息化時代的到來，護生的信息學(xué)能力亦與患者的安全能力、知識和態(tài)度有關(guān)，因此，未來建議探索關(guān)于信息化案例模擬訓(xùn)練營模式的護理教學(xué)模式，以適應(yīng)遠程信息化教學(xué)[20]；接下來的研究還需進一步關(guān)注此種模擬教學(xué)計劃在不同學(xué)歷層次護生教學(xué)中的應(yīng)用效果[21]。本研究不足在于使用的是實習(xí)生自評量表，具有一定的主觀性，且未進行實習(xí)前后對比，希望在以后的研究中能夠得以補充。