侯麗莉 陳晨 崔曉花 魏嬌嬌

近年來我國生育政策開放，導(dǎo)致瘢痕子宮產(chǎn)婦數(shù)量不斷升高，基于安全性考慮大部分瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩時仍會選擇剖宮產(chǎn)[1]。但二次或二次以上剖宮產(chǎn)會增加產(chǎn)婦遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，如產(chǎn)婦更易發(fā)生產(chǎn)后出血或子宮破裂，同時增加產(chǎn)婦切口愈合不良、粘連及感染等并發(fā)癥發(fā)生率。因此也增加了產(chǎn)婦心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致產(chǎn)婦麻醉期間應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，從而影響產(chǎn)婦麻醉安全性[2-3]。有研究報道[4]，圍產(chǎn)期間對瘢痕子宮產(chǎn)婦加強(qiáng)心理指導(dǎo)可有效減輕產(chǎn)婦分娩時焦慮、抑郁情緒，有助于減輕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局。敘事護(hù)理是由具備敘事能力的護(hù)士為患者開展的心理干預(yù)活動。護(hù)士通過與患者交流充分理解患者思想及感受，并幫助患者正確認(rèn)識疾病，從而減輕患者焦慮及抑郁情緒[5]。目前國內(nèi)外對敘事護(hù)理干預(yù)主要應(yīng)用于癌癥及終末期疾病患者[6]，而關(guān)于敘事護(hù)理在瘢痕子宮產(chǎn)婦中的應(yīng)用尚缺乏相關(guān)報告。因此，本研究將探討敘事護(hù)理對瘢痕子宮產(chǎn)婦麻醉期應(yīng)激反應(yīng)及分娩結(jié)局的影響，旨在為瘢痕子宮產(chǎn)婦心理干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2021年1—12月選取醫(yī)院分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦95例為研究對象。納入條件：有既往剖宮產(chǎn)史或可引起瘢痕子宮的疾病如子宮穿孔修復(fù)術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)等；為活產(chǎn)、單胎、頭位妊娠；無麻醉禁忌證。排除條件：合并認(rèn)知功能或意識障礙；合并感染性疾病或凝血功能障礙；合并代謝性紊亂或內(nèi)分泌失調(diào)。按組間基本資料匹配原則將產(chǎn)婦分為觀察組48例和對照組47例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。所有入選患者對本研究內(nèi)容知情，愿意配合參與。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 敘事護(hù)理方法

對照組行產(chǎn)科常規(guī)性護(hù)理指導(dǎo)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施敘事護(hù)理，具體措施如下。

（1）成立敘事干預(yù)小組：小組成員包括產(chǎn)科護(hù)士長1名，麻醉科護(hù)士長1名，主管護(hù)士2名，高年資麻醉護(hù)士1名，助產(chǎn)士1名。小組成員入組后對其進(jìn)行敘事護(hù)理知識及操作技能培訓(xùn)，并通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)收集敘事護(hù)理案例及素材，提高小組成員對敘事護(hù)理有全面的認(rèn)知及了解，培訓(xùn)結(jié)束后對入組成員進(jìn)行敘事護(hù)理相關(guān)內(nèi)容考核，經(jīng)考核合格后方能對產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)。

（2）案例分享：由敘事護(hù)理小組成員組織準(zhǔn)備待產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦及其家屬觀看瘢痕子宮再次分娩的案例視頻，視頻詳細(xì)記錄了體位配合、分娩鎮(zhèn)痛知識指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果及對母嬰預(yù)后影響、瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩每個步驟及相關(guān)注意事項(xiàng)等內(nèi)容，其中體位配合詳細(xì)介紹了自由體位，讓產(chǎn)婦根據(jù)自身感受選擇舒適的體位待產(chǎn)；分娩鎮(zhèn)痛知識包括鎮(zhèn)痛方法、無痛分娩原理、鎮(zhèn)痛藥物選擇、鎮(zhèn)痛藥物對母嬰妊娠結(jié)局影響等；向產(chǎn)婦講解瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)可能產(chǎn)生的遠(yuǎn)期并發(fā)癥及相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防措施、本院產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)士經(jīng)驗(yàn)及技能、既往在本院分娩的瘢痕子宮預(yù)后情況。同時鼓勵產(chǎn)婦說出內(nèi)心擔(dān)憂的問題，在產(chǎn)婦講述過程中應(yīng)用認(rèn)真聆聽并注意捕捉產(chǎn)婦感興趣的話題，采用誘導(dǎo)性的語言讓產(chǎn)婦圍繞“不良情緒對瘢痕子宮分娩結(jié)局的影響”作為主題，引導(dǎo)產(chǎn)婦深入表達(dá)。

（3）正向反饋：責(zé)任護(hù)士通過與產(chǎn)婦一對一交流，了解引起瘢痕子宮產(chǎn)婦不良情緒的原因，并通過查閱文獻(xiàn)及結(jié)合既往案例為產(chǎn)婦制定針對性干預(yù)措施，并通過列舉麻醉期情緒管理良好的瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩結(jié)局理想的案例，以增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩信心，減輕產(chǎn)婦分娩期間不良情緒。

（4）總結(jié)反思：責(zé)任護(hù)士與產(chǎn)婦交談結(jié)束后對產(chǎn)婦訪談表現(xiàn)、情緒管理效果進(jìn)行整理記錄，并對產(chǎn)婦當(dāng)前存在的問題進(jìn)行分析，小組成員以討論的形式及時修正當(dāng)前護(hù)理干預(yù)中存在的不足，并為產(chǎn)婦制訂下一次訪談計劃。同時為瘢痕子宮產(chǎn)婦組建微信群，用于產(chǎn)婦間自主交流及溝通，彼此分享情緒管理經(jīng)驗(yàn)，干預(yù)小組成員每天在微信群中詳細(xì)回答產(chǎn)婦提出的問題。

1.3 觀察指標(biāo)

由敘事干預(yù)小組在兩組產(chǎn)婦入組時及干預(yù)結(jié)束時評估下列觀察指標(biāo)。

（1）不良情緒：應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[7]、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[8]進(jìn)行評價，HAMA量表包括14個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目采用1~4級評分，所有項(xiàng)目相加獲得總評分（14~56分），HAMD量表包括17個項(xiàng)目，每個項(xiàng)目采用1~4級評分，所有條目相加獲得總評分（17~68分），分值越高說明焦慮、抑郁情緒越明顯。

（2）分娩自我效能：采用分娩自我效能簡易問卷（CBSEI-C32）[9]對產(chǎn)婦進(jìn)行評價，量表包括期望效能和結(jié)果效能2個維度，每個維度包含16個條目，每個條目賦值1~10分，總評分32~320分，分值越高說明產(chǎn)婦分娩自我效能水平越高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.913，效度系數(shù)為0.896，表明量表信效度理想。

（3）應(yīng)激反應(yīng)：記錄產(chǎn)婦入組時（T0）、麻醉5 min（T1）及術(shù)畢后5 min（T2）心率（HR）、平均脈動壓（MAP）的變化。

（4）不良妊娠結(jié)局：包括胎膜早破、瘢痕子宮破裂、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等。

（5）產(chǎn)后72 h泌乳始動情況。

（6）滿意率：采用產(chǎn)科自擬的“產(chǎn)婦分娩滿意度調(diào)查問卷”進(jìn)行評價，問卷從分娩知識宣教、情緒指導(dǎo)、產(chǎn)后護(hù)理指導(dǎo)、乳房護(hù)理指導(dǎo)及新生兒護(hù)理指導(dǎo)等5方面進(jìn)行評價，共25個條目，每個條目采用1~4級評分，總評分25~100分，>90分為滿意。滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)料比較采用t檢驗(yàn)或雙因素方差分析；計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后HAMA評分、HAMD評分比較

干預(yù)前，兩組HAMA評分、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。敘事護(hù)理干預(yù)后，觀察組HAMA評分、HAMD評分降低程度大于對照組；組間比較觀察組HAMA評分、HAMD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后HAMA評分、HAMD評分比較（分）

2.2 兩組干預(yù)前后分娩自我效能評分比較

干預(yù)前，兩組分娩自我效能總評分及相關(guān)維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。敘事護(hù)理干預(yù)后，觀察組分娩自我效能總評分及相關(guān)維度評分升高的程度大于對照組；組間比較觀察組各項(xiàng)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后分娩自我效能評分比較（分）

2.3 兩組不同時段應(yīng)激反應(yīng)情況比較

實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)后，兩組產(chǎn)婦入組時（T0）、麻醉5 min（T1）及術(shù)畢后5 min（T2）三個時點(diǎn)心率（HR）及平均脈動壓（MAP）呈略微增高趨勢，且T1和T2兩時點(diǎn)的HR、MAP較T0明顯高，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間<0.05）；各時點(diǎn)均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間<0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同時段應(yīng)激反應(yīng)情況比較

2.4 兩組不良分娩結(jié)局及產(chǎn)婦滿意率比較

敘事護(hù)理干預(yù)后，觀察組產(chǎn)后不良妊娠發(fā)生率率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5；而觀察組產(chǎn)婦分娩滿意率（100.00%）高于對照組（76.59%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表5 兩組不良妊娠結(jié)局比較

表6 兩組產(chǎn)婦分娩滿意率比較

3 討論

3.1 敘事護(hù)理能有效減輕瘢痕子宮產(chǎn)婦不良情緒，提高產(chǎn)婦分娩自我效能

瘢痕子宮會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致瘢痕子宮產(chǎn)婦圍產(chǎn)期身心壓力較大，容易出現(xiàn)焦慮及抑郁情緒，進(jìn)而影響分娩結(jié)局[10]。分娩自我效能是指產(chǎn)婦為順利完成分娩而采取的積極行為及心態(tài)，與產(chǎn)婦心理狀況、替代經(jīng)驗(yàn)及直徑經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[11]。產(chǎn)婦分娩自我效能水平越高越有助于產(chǎn)婦分娩時以積極的心態(tài)應(yīng)對，有助于產(chǎn)婦順利完成分娩[12]。既往分娩護(hù)理模式主要是從生理角度對產(chǎn)婦進(jìn)行干預(yù)，而忽視了心理因素對分娩結(jié)局的影響[13]。敘事護(hù)理關(guān)注的是個體身心健康，使傳統(tǒng)護(hù)理模式向生物-心理-社會模式轉(zhuǎn)變，通過主動感受患者內(nèi)心情緒，積極引導(dǎo)患者表達(dá)，并聆聽患者內(nèi)在訴求，最終達(dá)到共情，從而讓患者有效宣泄情緒，減輕患者不良情緒[14]。本研究對瘢痕子宮產(chǎn)婦實(shí)施敘事護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組與對照組比較，HAMA評分、HAMD評分明顯下降，且觀察組干預(yù)后分娩自我效能評分較對照組提高，說明敘事護(hù)理能有效減輕瘢痕子宮產(chǎn)婦不良情緒，提高產(chǎn)婦分娩自我效能。分析可能由于敘事護(hù)理通過引導(dǎo)瘢痕子宮產(chǎn)婦傾訴自身故事，并在敘事過程中記錄產(chǎn)婦護(hù)理需求，并以此為出發(fā)點(diǎn)為產(chǎn)婦制訂個體化心理干預(yù)措施，同時給予產(chǎn)婦信息及情感支持，盡可能幫助產(chǎn)婦應(yīng)對瘢痕子宮帶來的困擾，增強(qiáng)了產(chǎn)婦應(yīng)對瘢痕子宮分娩的信心，因此能有效減輕產(chǎn)婦不良情緒[15-16]。

3.2 敘事護(hù)理能有效減輕瘢痕子宮產(chǎn)婦麻醉期應(yīng)激反應(yīng)

分娩作為應(yīng)激源會導(dǎo)致產(chǎn)婦身心產(chǎn)生較強(qiáng)烈的反應(yīng)，尤其對于瘢痕子宮產(chǎn)婦由于其身體特殊性，會導(dǎo)致其心理應(yīng)激反應(yīng)較正常產(chǎn)婦更加強(qiáng)烈。機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致心率加快，血壓升高，不僅影響麻醉安全性，而且會增加胎兒宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險[17-18]。產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生與產(chǎn)婦不良情緒有密切關(guān)系，減輕產(chǎn)婦分娩期間不良情緒將有助于產(chǎn)婦血壓及心率平穩(wěn)[19]。本研究對瘢痕子宮產(chǎn)婦行敘事護(hù)理，結(jié)果顯示，兩組T1、T2時段HR、MAP較T0提高，說明瘢痕子宮作為應(yīng)激反應(yīng)源會給患者帶來較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，而觀察組T1、T2時間段的HR、MAP均低于對照組，分析可能由于敘事護(hù)理能讓瘢痕子宮產(chǎn)婦更好地認(rèn)識瘢痕子宮產(chǎn)生的原因、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防，使產(chǎn)婦對瘢痕子宮有了全面的認(rèn)識，從而有效減輕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期不良情緒，有助于產(chǎn)婦心率及血壓平穩(wěn)，減輕產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)[20]。

3.3 敘事護(hù)理能有效降低瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率，提高產(chǎn)婦分娩滿意率

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后不良妊娠發(fā)生率低于對照組，說明敘事護(hù)理能有效降低瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率及產(chǎn)褥期感染等。研究指出[21]，產(chǎn)婦焦慮或抑郁情緒會導(dǎo)致機(jī)體大量釋放5-羥色胺，并導(dǎo)致去甲腎上腺素分泌減少，導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩時疼痛感增加，子宮收縮乏力，增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險。本研究對瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)前行敘事護(hù)理，通過敘事護(hù)理能有效減輕產(chǎn)婦分娩時焦慮、抑郁情緒，從而減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦對分娩滿意度高于對照組，這是因?yàn)閿⑹伦o(hù)理強(qiáng)化了護(hù)士與產(chǎn)婦間的溝通，有助于良好護(hù)患關(guān)系的建立，從而提升了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

敘事護(hù)理能有效減輕瘢痕子宮產(chǎn)婦不良情緒，增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩自我效能，減輕產(chǎn)婦麻醉期應(yīng)激反應(yīng)，從而改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局，提高產(chǎn)婦對分娩的滿意度。值得注意的是，目前敘事護(hù)理在瘢痕子宮產(chǎn)婦分娩中的應(yīng)用尚缺乏統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，作為人文關(guān)懷與學(xué)科相結(jié)合的新型護(hù)理模式，其臨床應(yīng)用價值還需要進(jìn)一步深入研究。