王文超 裘孝芳

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）患者往往因下肢靜息痛、圍術(shù)期疼痛徹夜難眠。睡眠不佳既會(huì)帶來(lái)壓力升高、負(fù)性情緒和心理健康問(wèn)題[1]，也會(huì)對(duì)個(gè)體免疫系統(tǒng)、術(shù)后患者快速康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，阻礙切口愈合并持續(xù)增加患者焦慮水平[2-3]。睡眠障礙可采用藥物或非藥物方法進(jìn)行治療。鎮(zhèn)靜藥物治療可以提高睡眠質(zhì)量，但可能會(huì)導(dǎo)致成癮并且不能提供充足的睡眠[4]。實(shí)踐證實(shí)，有效的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)ASO患者認(rèn)知及行為的改變，改善患者睡眠質(zhì)量，促進(jìn)早期康復(fù)[5]。研究表明[1,6]，在臨床護(hù)理中，對(duì)患者實(shí)施音樂(lè)、芳香療法、使用眼罩和耳塞、穴位按壓以及教育計(jì)劃等綜合干預(yù)措施，能夠提高患者的睡眠質(zhì)量。但對(duì)ASO患者睡眠及焦慮的影響，目前研究較少。本研究旨在探討睡眠工具輔助的綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)ASO患者睡眠質(zhì)量和焦慮狀況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1—6月醫(yī)院血管外科中心收治的下肢動(dòng)脈閉塞癥住院患者64例為研究對(duì)象。納入條件：符合臨床診治指南標(biāo)準(zhǔn)；需行手術(shù)治療患者因缺血致患肢疼痛；自愿并且能夠接受各種量表和問(wèn)卷調(diào)查。排除條件：低血壓或者需要夜間多次靜脈注射藥物，合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)科或出院患者；合并嚴(yán)重精神類疾病無(wú)法配合完成問(wèn)卷調(diào)查；佩戴助聽(tīng)器；長(zhǎng)期臥床不起，言語(yǔ)不清，交流認(rèn)知障礙患者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組32例。觀察組中男23例，女9例；年齡65.00±8.35歲；住院時(shí)間12.13±2.32 d；合并癥：高血壓28例，糖尿病16例；鎮(zhèn)靜藥物使用12例；鎮(zhèn)痛藥物使用11例。對(duì)照組中男20例，女12例；年齡65.50±9.34歲；住院時(shí)間12.19±2.77 d；合并癥：高血壓27例，糖尿病14例；鎮(zhèn)靜藥物使用13例；鎮(zhèn)痛藥物使用15例。兩組患者性別、年齡、合并癥、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物使用情況的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，入院后向患者介紹健康知識(shí)，密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化。術(shù)前護(hù)士對(duì)患者的飲食、用藥、日常生活等進(jìn)行指導(dǎo)，囑患者戒煙、戒酒。①心理護(hù)理。關(guān)心體貼患者，向其講授疾病相關(guān)專業(yè)知識(shí)，以提高患者對(duì)自身病程和病情認(rèn)識(shí)，保持心情平穩(wěn)，積極協(xié)助診治和養(yǎng)護(hù)。②患肢護(hù)理。做好肢體保暖，勿使肢體裸露于低溫自然環(huán)境中。取合適體位，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。③皮膚護(hù)理。每天進(jìn)行足部護(hù)理，保證足部潔凈干爽，每日用溫水洗腳，小心防止?fàn)C傷；如有皮膚表面潰爛或壞死，保證潰爛部位潔凈、防止受壓及刺激，進(jìn)行創(chuàng)面換藥，防止壓力性損傷發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)用氣墊床。④疼痛護(hù)理。對(duì)早期的輕癥患者，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、中藥治療等。對(duì)于疼痛嚴(yán)重的中晚期患者遵醫(yī)囑使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。⑤術(shù)后護(hù)理。術(shù)后給予患者必要的抗凝治療，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，防止出血、再灌注損傷。在患者身體條件允許的情況下指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，并在患者出院時(shí)給予護(hù)理指導(dǎo)。⑥由值班護(hù)理人員用10 min時(shí)間與患者討論睡眠的一般益處。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用睡眠工具輔助綜合護(hù)理干預(yù)措施，包括詳細(xì)治療方式和內(nèi)容介紹、術(shù)后常規(guī)和特別注意事項(xiàng)講解、遠(yuǎn)期恢復(fù)效果評(píng)估等內(nèi)容；同時(shí)給予心理支持、社會(huì)支持、生活指導(dǎo)、家庭教育等綜合護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

（1）成立ASO睡眠改善護(hù)理小組：組成白天-夜間小組成員無(wú)縫銜接的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)每位患者的個(gè)體情況制訂相應(yīng)的出院后延續(xù)性護(hù)理措施。

（2）心理干預(yù)：布置病房?jī)?nèi)環(huán)境，盡量保持安靜；積極與患者溝通，熱情耐心地回答患者提出的各種問(wèn)題，傾聽(tīng)患者內(nèi)心的聲音，取得患者信任；針對(duì)患者最關(guān)心疾病嚴(yán)重程度、手術(shù)的流程和預(yù)后等相關(guān)知識(shí)予以詳細(xì)講解，避免出現(xiàn)焦躁等負(fù)性情緒。與患者分享一些成功的治療案例，糾正其對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，增強(qiáng)其疾病治療的自信心。術(shù)后針對(duì)患者關(guān)心的切口愈合、血腫形成、肢體活動(dòng)問(wèn)題主動(dòng)與患者詳細(xì)溝通交流，并講解開(kāi)展護(hù)理干預(yù)措施的重要性。嚴(yán)格要求并督促患者戒煙，加強(qiáng)飲食管理。

（3）疼痛護(hù)理：配合醫(yī)師完成患者的圍術(shù)期疼痛宣教，評(píng)估患者對(duì)疼痛的忍受預(yù)期。評(píng)估患者的疼痛強(qiáng)度并設(shè)計(jì)疼痛干預(yù)措施以提高患者的疼痛閾值。對(duì)于肢體疼痛者，多陪伴患者以分散其注意力，疼痛嚴(yán)重患者可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，來(lái)減輕疼痛程度。

（4）患肢護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者生命體征及穿刺點(diǎn)處出血、雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫、血運(yùn)情況，及時(shí)詢問(wèn)患肢情況。指導(dǎo)患者臥位、功能鍛煉及合理飲食，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，以促進(jìn)末梢血液循環(huán)，避免出現(xiàn)出血及下肢血栓。

（5）睡眠輔助工具：在住院期間為每位患者提供3種睡眠輔助工具，包括眼罩、耳塞和白噪音器?；颊吣軌蜃灾鬟x擇所使用的輔助工具或者更換工具，并且可以在任何時(shí)候使用1種或多種或不使用輔助工具。觀察組每天接受約10 min關(guān)于使用睡眠輔助工具益處的主動(dòng)護(hù)理宣教，由護(hù)理小組針對(duì)性的講解，于次日對(duì)患者因睡眠問(wèn)題予以隨訪總結(jié)并解答。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[7]評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，PSQI量表由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，前18個(gè)條目組成主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)因子，每個(gè)因子按0~3分4個(gè)等級(jí)計(jì)分，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0~21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

（2）焦慮癥程度：采用貝克焦慮量表（BAI）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表把不同焦慮癥表現(xiàn)的嚴(yán)重程度用作衡量指數(shù)，用以判斷受試者焦慮癥狀的程度。BAI總分15~25分為輕微焦慮癥，26~35分為中度焦慮癥，36分以上為嚴(yán)重焦慮癥。

（3）疲勞癥程度：采用疲勞量表-14（FS-14）[9]測(cè)定患者疲勞癥狀的嚴(yán)重性、疲勞病例的篩選及評(píng)估臨床療效。分為軀體疲勞、腦力疲勞2個(gè)維度共14個(gè)條目，軀體疲勞分值最高為8分，腦力疲勞分值最高為6分，總分值最高為14分，分值越高表示疲勞程度越重。

（4）疼痛程度：采用簡(jiǎn)明疼痛量表（BPI）[10]評(píng)估過(guò)去24 h或過(guò)去1周內(nèi)的疼痛程度。評(píng)估的主要內(nèi)容包括疼痛的程度、疼痛性質(zhì)和疼痛對(duì)日常生活功能的干擾程度。總分0~10分，分?jǐn)?shù)越高表明結(jié)果越差。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者睡眠輔助工具使用率的比較

觀察組患者入院第2天及第7天睡眠輔助工具使用率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者睡眠輔助工具使用率的比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后疲勞、疼痛嚴(yán)重程度及疼痛干擾程度評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者疲勞、疼痛嚴(yán)重程度及疼痛干擾程度評(píng)分的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)1周后，觀察組疲勞程度、疼痛程度及疼痛干擾程度評(píng)分均低于對(duì)照組，但只有疲勞程度評(píng)分組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后疲勞、疼痛嚴(yán)重程度及疼痛干擾程度評(píng)分比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后PSQI和BAI評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者PSQI和BAI評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。干預(yù)后，觀察組PSQI和BAI評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PSQI和BAI評(píng)分的比較

2.4 兩組患者睡眠藥物和鎮(zhèn)痛藥物使用率的比較

治療期間，兩組只有部分患者使用促進(jìn)睡眠的藥物及慢性鎮(zhèn)痛藥物，組間用藥比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者睡眠藥物和鎮(zhèn)痛藥物使用率的比較

3 討論

ASO患者面臨長(zhǎng)期缺血性下肢疼痛、治療等療效差、疾病認(rèn)識(shí)不足等困擾，普遍存在焦慮、疲勞、恐懼心理，睡眠質(zhì)量較差。針對(duì)下肢缺血造成的疼痛問(wèn)題，目前介入手術(shù)治療已經(jīng)成為常見(jiàn)的治療方案，綜合護(hù)理或多維度護(hù)理干預(yù)為改善下肢疼痛可以提供幫助。本研究目的是探索總結(jié)在醫(yī)院環(huán)境中促進(jìn)住院ASO患者睡眠的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，包括預(yù)防、環(huán)境適應(yīng)、藥物使用、疾病認(rèn)知和關(guān)懷對(duì)話方面的睡眠管理。結(jié)果表明，觀察組的主動(dòng)宣教使用睡眠工具輔助綜合護(hù)理干預(yù)措施可改善患者的睡眠質(zhì)量、焦慮水平以及疲勞程度。與既往研究結(jié)果相似，說(shuō)明準(zhǔn)確實(shí)施非藥物性護(hù)理干預(yù)，可改善ASO患者的生活質(zhì)量[11]。研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)的宣教關(guān)懷護(hù)理，可促進(jìn)住院患者更多地使用睡眠輔助工具；為患者布置病房?jī)?nèi)安靜的環(huán)境，減少不必要的干擾，使患者逐漸適應(yīng)新的環(huán)境下保證睡眠質(zhì)量。證明了與患者溝通，采取一定干預(yù)護(hù)理方式可以促進(jìn)住院患者睡眠[12]。

本研究中干預(yù)1周后，觀察組患者疲勞評(píng)分低于對(duì)照組。說(shuō)明應(yīng)用睡眠輔助工具改善了患者對(duì)疲勞的感知，從而改善了睡眠質(zhì)量和疲勞程度。考慮綜合護(hù)理干預(yù)在改善睡眠質(zhì)量的同時(shí)，改善了患者的腦力疲勞；通過(guò)關(guān)懷對(duì)話以及心理支持使患者增強(qiáng)了對(duì)疾病治愈的信心，取得了患者的信任。另外，干預(yù)1周后觀察組患者疼痛嚴(yán)重程度及疼痛干擾程度低于對(duì)照組；Yang等[13]通過(guò)疼痛多維度護(hù)理干預(yù)有效降低疼痛程度，增加跛行距離，提高疼痛控制滿意度，從而改善患者預(yù)后。雖然兩組的疼痛相關(guān)評(píng)分有所改善，但是，本研究?jī)山M之間疼痛嚴(yán)重程度和疼痛干擾評(píng)分的變化統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著差異。首先，疼痛是一種不愉快的感官和情感體驗(yàn)，伴有現(xiàn)有的或潛在的組織損傷ASO患者術(shù)后會(huì)有強(qiáng)烈的疼痛感，考慮ASO患者的疼痛特點(diǎn)因病因所致，許多住院患者采用維持治療方法，其中維持藥物量以保持疼痛恒定，大多數(shù)疼痛的改善仍然需要手術(shù)治療。另外，患者主觀的自我報(bào)告的疼痛評(píng)分可能存在一定的選擇偏倚。

結(jié)果證實(shí)，綜合護(hù)理干預(yù)措施能夠提高患者睡眠質(zhì)量，降低焦慮水平，比較干預(yù)前后對(duì)照組和觀察組患者的PSQI和BAI評(píng)分，這與之前的研究一致[12]。首先，焦慮產(chǎn)生的原因在于患者對(duì)疾病的認(rèn)知和信心程度，而部分護(hù)理人員知識(shí)缺乏，對(duì)ASO患者術(shù)后并發(fā)癥重視不夠，健康宣教未到位，與病患缺乏有效的溝通，工作流于形式化，護(hù)理質(zhì)量不高。而堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向干預(yù)措施同時(shí)給予心理支持等綜合護(hù)理干預(yù)彌補(bǔ)了上述的不足。其次，護(hù)理人員進(jìn)行一些易于實(shí)施的干預(yù)措施會(huì)對(duì)干擾因素包括環(huán)境因素（噪音和光線）和非環(huán)境因素（疼痛、壓力、焦慮和身體疾?。┊a(chǎn)生影響，比如佩戴耳塞可降低環(huán)境中噪音的干擾[12]，佩戴眼罩減少病房環(huán)境中燈光的刺激，利于褪黑素的合成，從而有效改善ASO患者的睡眠質(zhì)量[14-15]。肖樂(lè)等[16]通過(guò)目標(biāo)疼痛護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后疼痛評(píng)分、PSQI評(píng)分、舒適度評(píng)分均低于對(duì)照組。同時(shí)，陳靜等[17]研究結(jié)果表明基于互動(dòng)達(dá)標(biāo)法的綜合護(hù)理可改善ASO患

者下肢動(dòng)脈康復(fù)效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但是，盡管住院期間給予患者相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，兩組患者睡眠藥物和鎮(zhèn)痛藥物的使用率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮針對(duì)ASO的治療方案仍然需要進(jìn)一步的研究，尤其是血管性缺血性改變需要手術(shù)配合藥物的聯(lián)合治療。另外，實(shí)施出院后的延續(xù)性護(hù)理或許可以給未來(lái)ASO患者減少睡眠藥物用量提供研究方向。綜上所述，在住院期間使用睡眠輔助工具進(jìn)行教育可提高ASO患者的睡眠質(zhì)量并降低焦慮水平，改善患者的疲勞癥狀，實(shí)施這種成本極低的改善睡眠和幸福感的方法可以大大改善患者的護(hù)理體驗(yàn)。本研究尚存在樣本量較少、觀察時(shí)間尚短等不足之處，今后需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間以驗(yàn)證該研究的可靠性。