余金甜 江海嬌 魯衛(wèi)華 汪亞菊

身體約束是指通過(guò)使用附著在患者身體上的任何物理或機(jī)械設(shè)備和工具，以限制患者身體活動(dòng)或正常接觸自己身體的一種醫(yī)療輔助措施[1]。目前，身體約束已被廣泛應(yīng)用于ICU以維護(hù)治療護(hù)理的正常開展，保護(hù)患者免受不良事件的影響[2]。然而，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)身體約束不僅不能持續(xù)地防止傷害，可能還會(huì)使患者出現(xiàn)很多問(wèn)題，造成嚴(yán)重的身體、心理和社會(huì)問(wèn)題，甚至導(dǎo)致窒息和死亡[3-4]。同時(shí)調(diào)查結(jié)果顯示身體約束使用指征不明確、不規(guī)范的問(wèn)題也較為突出[5]。有文獻(xiàn)指出明確身體約束使用指征能幫助護(hù)士作出臨床決策，從而減少身體約束的使用[6]。目前已有學(xué)者對(duì)影響ICU患者身體約束使用的相關(guān)因素進(jìn)行探討，但現(xiàn)有研究結(jié)果不盡一致[7]。因此，本研究將采用Meta分析方法對(duì)ICU患者使用身體約束的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床實(shí)踐過(guò)程中早期判別約束的可能性、增加約束使用科學(xué)性、降低約束的使用率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì) 算 機(jī) 檢 索 PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022年1月，檢索詞為主題詞和自由詞相結(jié)合。中文檢索詞為:“重癥/危重/監(jiān)護(hù)/ICU /加護(hù)病房”“身體約束/約束”“因素/相關(guān)性/原因/預(yù)測(cè)因子”。英文檢索詞為“intensive care unit/ intensive care/ ICU”“critical care/ critical illness”“physical restraint/restraint/physical immobilization/ containment”“factor/relevance/ predictors/reason”。同時(shí)對(duì)所納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為ICU住院患者，年齡≥18歲；研究?jī)?nèi)容為ICU患者身體約束的影響因素或相關(guān)因素；研究類型為病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究、橫斷面研究；語(yǔ)言為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：只有摘要發(fā)表或無(wú)法獲取全文；原始研究中數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)（原始數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表僅納入數(shù)據(jù)信息最大的一篇）。

1.3 文獻(xiàn)資料提取

由2名研究人員按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)和資料提取表，獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，若出現(xiàn)意見(jiàn)不一致，則通過(guò)互相討論或咨詢第3名研究人員予以解決。提取資料包括：納入研究的第一作者、發(fā)表年份、納入研究類型、樣本量、年齡、ICU身體約束使用率、涉及的影響因素、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，如遇到意見(jiàn)分歧，則通過(guò)互相討論或咨詢第3名研究人員予以解決。病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)枺滋A量表（NOS）[8]。橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)（AHRQ）推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

使用RevMan 5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。通過(guò)χ2檢驗(yàn)與I2確定各研究間是否存在異質(zhì)性，如果P>0.05、I2<50%，則研究間具有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P≤0.05、I2≥50%，則研究間具有異質(zhì)性，采用敏感性分析異質(zhì)性來(lái)源，計(jì)算排除導(dǎo)致異質(zhì)性研究后的綜合效應(yīng)。二分類變量以比值比（OR值）及95%置信區(qū)間（CI）表示合并效應(yīng)量，連續(xù)性變量以加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%CI表示合并效應(yīng)量。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及檢索結(jié)果

初步檢索到文獻(xiàn)2908篇，追溯到文獻(xiàn)2篇，共獲得文獻(xiàn) 2910篇。 利用 NoteExpress 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)206篇，獲得文獻(xiàn)2704篇；閱讀標(biāo)題摘要，初篩排除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)等文獻(xiàn)共2582篇，獲得文獻(xiàn) 122篇；閱讀全文后最終納入研究18篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 納入研究篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入18篇文獻(xiàn)[10-27]，其中英文9篇[10-13,16,20,22,26-27]、中文9篇[14-15,17-19,21,23-25]。包括病例對(duì)照研究8篇[11,13-14,19,22-24,27]，橫斷面研究10篇[10,12,15-18,20-21,25-26]。合計(jì)樣本量為5996例，其中約束組3048例，未約束組2948例。18篇文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)得分均≥6，納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高，納入文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

在18篇文獻(xiàn)中提取暴露定義基本相同且納入文獻(xiàn)數(shù)≥2篇的主要危險(xiǎn)因素。Meta 分析結(jié)果顯示，年齡、性別、APACHE II評(píng)分、GCS評(píng)分、意識(shí)狀態(tài)、肌力、精神疾病史、敗血癥、內(nèi)科治療、使用抗精神類藥物、留置鼻胃管和導(dǎo)管滑脫史的合并效應(yīng)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；譫妄、有躁動(dòng)行為、機(jī)械通氣、攜帶II類導(dǎo)管、侵入性操作治療種類≥3種、使用鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛的合并效應(yīng)值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），是影響ICU患者使用身體約束的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2及圖2-圖8。

圖8 鎮(zhèn)痛對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析

表2 ICU患者身體約束影響因素Meta分析結(jié)果

圖2 譫妄對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析

圖3 有躁動(dòng)行為對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析

圖4 機(jī)械通氣對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析

圖5 攜帶II類導(dǎo)管對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析

圖6 侵入性操作治療種類≥3種對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析

圖7 使用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)ICU患者身體約束影響的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚

對(duì)納入文獻(xiàn)≥10篇的影響因素（使用鎮(zhèn)靜藥物）采用漏斗圖進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析，如圖9所示，漏斗圖左右基本對(duì)稱，無(wú)發(fā)表偏倚。

圖9 使用鎮(zhèn)靜藥物發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 討論

近年來(lái)越來(lái)越多的研究報(bào)道了身體約束的不良影響[28]。目前，降低約束使用率已經(jīng)成為衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[29]。研究發(fā)現(xiàn)，確定身體約束的影響因素是能夠識(shí)別有身體約束風(fēng)險(xiǎn)患者的重要步驟。因此，本研究通過(guò)Meta分析方法對(duì)ICU患者使用身體約束的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，從而為規(guī)范及降低ICU身體約束的使用提供重要參考依據(jù)。

譫妄是ICU患者常見(jiàn)的臨床綜合征，與各種不良臨床結(jié)果相關(guān)[30]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，譫妄是ICU患者使用身體約束的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這或許和患者意識(shí)水平的下降使得對(duì)外界事物認(rèn)知能力降低，不能較好地配合治療護(hù)理，非計(jì)劃性拔管及跌倒墜床等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[31]。然而，多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)約束使用是導(dǎo)致譫妄發(fā)生發(fā)展最為密切的因素，兩者可導(dǎo)致惡性循環(huán)[30,32]。因此，醫(yī)護(hù)人員需重視身體約束對(duì)于譫妄患者的適用性，要積極做好譫妄本身的預(yù)防與治療，在必要時(shí)也應(yīng)盡可能選擇替代性約束方法以降低身體約束對(duì)譫妄患者帶來(lái)的潛在危害。

躁動(dòng)是ICU患者常見(jiàn)的行為狀態(tài)改變，也是影響身體約束使用的重要因素[33]。Meta分析結(jié)果顯示存在躁動(dòng)行為的患者其身體約束使用率增加了1.72倍。然而，身體約束不能解決根本問(wèn)題，對(duì)躁動(dòng)患者過(guò)度使用身體約束，可能會(huì)加重其煩躁、不愉快的反應(yīng)，躁動(dòng)行為的加重反過(guò)來(lái)又會(huì)延長(zhǎng)患者使用身體約束的時(shí)間[34]。因此，盡可能地分析導(dǎo)致患者躁動(dòng)的原因，滿足患者的實(shí)際需求才是讓患者平靜下來(lái)的關(guān)鍵所在[35]。這也提示我們對(duì)患者行為狀態(tài)的正確評(píng)估可以作為發(fā)展身體約束決策評(píng)估工具的重要方面。

大多數(shù)調(diào)查結(jié)果顯示，機(jī)械通氣的患者是臨床護(hù)士實(shí)施身體約束的重點(diǎn)人群，對(duì)機(jī)械通氣患者使用身體約束的目的是防止意外拔管的發(fā)生[36]。本次Meta分析結(jié)果也證實(shí)，機(jī)械通氣是ICU患者使用身體約束的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但目前有文獻(xiàn)指出身體約束不僅不能降低減少非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，有時(shí)反而增加意外拔管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且約束時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生意外拔管的概率就越大[37]。做好氣管插管的評(píng)估、固定以及及時(shí)拔管才是預(yù)防非計(jì)劃性拔管的根本有效措施[38]。因此，臨床工作中應(yīng)平衡好機(jī)械通氣與身體約束的利弊關(guān)系，力爭(zhēng)在做好機(jī)械通氣患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)規(guī)范身體約束應(yīng)用的合理性。

本研究結(jié)果顯示攜帶II類導(dǎo)管如人工氣道、中心靜脈導(dǎo)管、動(dòng)脈導(dǎo)管及鼻腸管等高危類型導(dǎo)管會(huì)增加ICU患者身體約束使用率。多數(shù)調(diào)查結(jié)果也顯示防止重要治療管道滑脫是對(duì)ICU患者實(shí)施身體約束最為主要的原因[15,21]。然而，同樣有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)患者進(jìn)行身體約束并不一定能夠達(dá)到保護(hù)性作用，實(shí)際上可能還會(huì)促進(jìn)意外拔管的發(fā)生[39]。因此，如何平衡好患者治療安全及約束使用的合理性則還需要進(jìn)一步研究和分析。

既往研究表明[19,24]，使用3種及以上侵入性操作治療患者較1~2種身體約束使用率增加，與本次研究結(jié)果相一致。Meta分析結(jié)果顯示使用侵入性操作治療種類≥3種是ICU患者身體約束的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本次Meta分析結(jié)果中，鎮(zhèn)靜治療使得ICU患

者身體約束使用率增加了2.43倍。這可能與需要使用鎮(zhèn)靜藥物的患者往往存在躁動(dòng)狀態(tài)或者需要防止躁動(dòng)發(fā)生有關(guān)[40]。但有研究表明鎮(zhèn)靜藥物在使患者感到舒適和平靜的同時(shí)會(huì)影響患者的恢復(fù)進(jìn)程，且如果鎮(zhèn)靜過(guò)度或鎮(zhèn)靜不足都會(huì)增加約束使用率[41]?？梢?jiàn)，合理使用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)ICU患者尤為重要，而關(guān)于鎮(zhèn)靜患者的身體約束問(wèn)題也還需要探究最佳的解決方案。GU等[12]研究結(jié)果表明使用鎮(zhèn)痛藥能夠降低患者身體約束風(fēng)險(xiǎn)。與本次結(jié)果相一致，即使用鎮(zhèn)痛藥是限制身體約束的重要保護(hù)因素。這或許是因?yàn)镮CU患者疼痛發(fā)生率較高，疼痛等因素對(duì)患者產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)則是導(dǎo)致患者發(fā)生躁動(dòng)和譫妄等不安全行為的常見(jiàn)原因[42]。因此，臨床工作中做好患者疼痛評(píng)估與防治工作對(duì)于降低身體約束使用率具有重要意義。本研究的局限性：①目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU患者使用身體約束影響因素的文獻(xiàn)數(shù)量不多，無(wú)法全面評(píng)估此類患者使用身體約束的影響因素；②本研究只納入了中英文研究，可能會(huì)造成一定的選擇性偏倚；③由于納入文獻(xiàn)各自的分析因素不完全相同,導(dǎo)致本研究中部分影響因素指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量較少,可能無(wú)法明確其與ICU患者使用身體約束的相關(guān)性；④由于本研究納入的18篇文章中有10篇均為橫斷面調(diào)查研究，其論證因果關(guān)系的效果可能會(huì)對(duì)本次研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此，今后還需開展多中心、大樣本、偏移風(fēng)險(xiǎn)低的高質(zhì)量研究去進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。

4 結(jié)論

ICU成人患者身體約束率使用率高，且不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束會(huì)給患者造成不同程度身心損害。本Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)譫妄、有躁動(dòng)行為、機(jī)械通氣、攜帶II類導(dǎo)管、侵入性操作治療種類≥3種、使用鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛與ICU患者使用身體約束密切相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員可在參考本研究結(jié)果的基礎(chǔ)上建立和完善ICU患者身體約束使用方案及流程，以期在最大程度保證患者身心安全的同時(shí)，最終實(shí)現(xiàn)身體約束縮減的目標(biāo)。