華雅琪 熊曉云 林初陽(yáng) 陳受琳 涂萍

近年來(lái),泌尿外科疾病的發(fā)病率越來(lái)越高,并且老年患者占絕大多數(shù)[1]。同時(shí)泌尿外科疾病的主要治療方式是手術(shù)治療，而老年患者術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多且發(fā)生率高，其中術(shù)后譫妄（POD）是老年患者術(shù)后并發(fā)癥中常見(jiàn)的一種[2]。術(shù)后譫妄[3]是急性發(fā)病的波動(dòng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，主要表現(xiàn)是意識(shí)狀態(tài)和認(rèn)知功能水平的下降。目前術(shù)后譫妄在泌尿外科中的發(fā)生率約為8.8%，其中根治性膀胱切除術(shù)占29%，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TUPR）占21%[4-5]。術(shù)后譫妄可以發(fā)生在任何年齡段，但高齡是術(shù)后譫妄發(fā)生的高危因素。研究認(rèn)為[6-9]，術(shù)后譫妄會(huì)引起一系列不良預(yù)后, 如增加患者病死率、延長(zhǎng)住院時(shí)間,會(huì)增加家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在圍手術(shù)期，預(yù)防或者消除相關(guān)危險(xiǎn)因素有利于降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。雖然《老年患者術(shù)后譫妄防治中國(guó)專家共識(shí)2016版》與歐洲麻醉學(xué)會(huì)《術(shù)后譫妄指南2017版》[2，10]指出了術(shù)后譫妄的易感因素，但目前對(duì)于老年泌尿外科患者術(shù)后發(fā)生譫妄的相關(guān)危險(xiǎn)因素未達(dá)成共識(shí)，也尚未出現(xiàn)能有效評(píng)估老年泌尿外科患者術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。本研究采取Meta分析對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床工作提供支持，而減少其發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

在以下數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索已發(fā)表的中文與英文文獻(xiàn)：Cochrane、OVID、PubMed、Web Of Science、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普信息資源系統(tǒng)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI），檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年5月。檢索策略：“泌尿外科手術(shù)、前列腺電切除術(shù)，TURP/TUVP/ VLAP/超聲，經(jīng)皮/經(jīng)皮腎鏡取石術(shù), 腎臟/移植, 腎/輸尿管鏡檢” “認(rèn)知障礙/紊亂，譫妄，蘇醒期譫妄”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)來(lái)源。已發(fā)表的關(guān)于術(shù)后譫妄在老年泌尿外科患者發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素的中文或英文文獻(xiàn);②研究類型。隊(duì)列研究或病例-對(duì)照研究；③研究對(duì)象。老年泌尿外科手術(shù)患者（年齡≥60歲[11]）；④結(jié)局指標(biāo)。使用國(guó)際認(rèn)可的評(píng)估工具[12-16]確定有譫妄發(fā)生（CAM、CAM-CR、CAM-ICU、MMSE或DSM-Ⅳ）。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②信息不全，無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)提取的文獻(xiàn)；③會(huì)議論文、摘要和綜述。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者分別采用EndNote管理檢索獲得的文獻(xiàn)，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)選擇符合本Meta分析所需的文獻(xiàn)。若對(duì)文獻(xiàn)意見(jiàn)不一致，由第三方獨(dú)立核對(duì)并討論至3名研究者意見(jiàn)一致。同時(shí)，獨(dú)立記錄和提取文獻(xiàn)數(shù)據(jù):第一作者、研究類型、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象的基本特點(diǎn)、文獻(xiàn)討論的相關(guān)危險(xiǎn)因素。并獨(dú)立采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（NOS量表[17]）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。NOS量表評(píng)價(jià)滿分為9分，≥7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，＜7分為較低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

使用Revman5.3和R語(yǔ)言綜合分析提取研究數(shù)據(jù)并生成森林圖。二分類指標(biāo)選擇比值比（OR），連續(xù)性指標(biāo)選擇加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為效應(yīng)指標(biāo)。當(dāng)P<0.1或I2＞50%時(shí)，則研究存在異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型；反之，選用固定效應(yīng)模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索獲得文獻(xiàn)2425篇。剔除重復(fù)后獲得1648篇。閱讀題目、摘要后，初篩獲得文獻(xiàn)103篇。進(jìn)一步閱讀后，最終納入12篇文獻(xiàn)，其中包括英文文獻(xiàn)6篇和中文文獻(xiàn)6篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的12篇文獻(xiàn)中[4-5,18-27]，隊(duì)列研究6篇，病例對(duì)照研究6篇，總樣本量4752例，累計(jì)病例組381例，對(duì)照組4371例，譫妄發(fā)生率范圍4.61%~28.57%，納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)中，12篇文獻(xiàn)≥7分，屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)。

2.3 Meta分析結(jié)果

（1）單因素分析：分析結(jié)果顯示，譫妄史（OR=7.42，95%CI：2.47，22.36）、 術(shù) 前 使 用精 神 藥 物（OR=1.88，95%CI：1.06，3.32）、 術(shù)前 感 染（OR=2.55，95%CI：1.15，5.66）、 高 齡（OR=3.87，95%CI：3.26，4.48）、 年 齡（ ≥ 75歲）（OR=2.68，95%CI：1.54，4.67）、受教育年限（OR=-0.81，95%CI：-1.36，-0.26）、術(shù)中低血壓（OR=2.11，95%CI：1.10，4.03）、合并糖尿?。∣R=1.76 ，95%CI：1.20，2.56）、合 并 高血壓（OR=1.94，95%CI：1.44，2.60）、 合 并 冠 心?。∣R=1.91，95%CI：1.23，2.97）、 術(shù) 前 焦 慮（OR=2.54，95%CI：1.25，5.15）、術(shù)后膀胱痙攣（OR=2.19，95%CI：1.47，3.27）、術(shù)后睡眠障礙（OR=2.47，95%CI：1.66，3.67）、術(shù)后缺氧（OR=4.43，95%CI：1.68，11.72）是老年泌尿外科患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。吸煙、飲酒、術(shù)后感染、BMI指數(shù)、性別（男）、未婚、麻醉方式（全身麻醉）、開(kāi)放式手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛低效、手術(shù)史與其未見(jiàn)明顯關(guān)聯(lián)（P>0.05）。見(jiàn)圖2。

圖2 單因素的Meta分析森林圖

（2）多因素分析：分析結(jié)果顯示，高齡（OR=4.45，95%CI：3.30，5.60）、 年 齡（ ≥ 75歲）（OR=3.07，95%CI：2.06，4.58）、合并高血壓（OR=2.62，95%CI：1.75，3.92）、 術(shù) 前 焦 慮（OR=3.45，95%CI：1.33，8.96）、術(shù)后膀胱痙攣（OR=2.19，95%CI：1.47，3.27）、術(shù)后睡眠障礙（OR值=2.47，95%CI：1.66，3.67）、術(shù)后缺氧（OR=5.15，95%CI：1.44，18.44）是老年泌尿外科患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。飲酒、術(shù)后鎮(zhèn)痛低效與其未見(jiàn)明顯關(guān)聯(lián)（P>0.05）。詳見(jiàn)圖3。

圖3 多因素的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 增加術(shù)后譫妄發(fā)生的個(gè)體因素

年齡是老年泌尿外科患者術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著人口老齡化的到來(lái)，接受重大手術(shù)的高齡患者增多，同時(shí)老年患者身體機(jī)能減弱以及對(duì)應(yīng)激源敏感性的增加，會(huì)導(dǎo)致老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的增加。有研究指出[10,28]，65歲以上手術(shù)患者對(duì)比更年輕患者更容易發(fā)生術(shù)后譫妄，并且年齡每增加1歲，術(shù)后譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就增加1.15倍。國(guó)內(nèi)外大部分研究都證實(shí)年齡與術(shù)后譫妄的發(fā)生存在相關(guān)性。隨著年齡的增加，患者腦組織會(huì)發(fā)生退行性改變，并出現(xiàn)了神經(jīng)細(xì)胞的老化,腦血流灌注的減少,神經(jīng)系統(tǒng)的信號(hào)傳導(dǎo)障礙等問(wèn)題。這也解釋了老齡本身就伴隨著一定程度的認(rèn)知障礙及癡呆風(fēng)險(xiǎn)的提高[29]。

受教育年限和術(shù)前焦慮是老年泌尿外科患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素。文化程度會(huì)制約患者的閱讀能力、認(rèn)知水平和獲取知識(shí)的途徑，影響患者對(duì)疾病、治療的認(rèn)識(shí)，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和負(fù)面情緒[30-31]。術(shù)前焦慮在一定程度上也增加了患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了對(duì)患者的負(fù)面影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前健康宣教，使患者對(duì)手術(shù)過(guò)程更加了解，減少因知識(shí)缺乏引起的負(fù)面情緒，并且對(duì)受教育程度不同的患者進(jìn)行針對(duì)性的分層指導(dǎo)，降低患者的認(rèn)知誤區(qū)，從而降低老年泌尿外科患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

3.2 增加術(shù)后譫妄發(fā)生的疾病因素

目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)于術(shù)前合并其他疾病對(duì)術(shù)后譫妄發(fā)生的影響尚未達(dá)成共識(shí)，但有研究指出視力損害、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、術(shù)前譫妄史、癡呆等是導(dǎo)致患者發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素[32]。李呈凱等[33]通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的老年患者術(shù)后發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病的老年患者的3.02倍。長(zhǎng)期的高血糖情況，通過(guò)氧化應(yīng)激和神經(jīng)炎癥等會(huì)對(duì)中樞神經(jīng)有直接毒性作用；也可以通過(guò)微血管病變使局部神經(jīng)元受損，造成血管內(nèi)壁的損傷、血液黏稠度的升高，可導(dǎo)致腦血流量減少[34]。術(shù)前感染在一定程度上影響了內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，造成患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激能力下降，更易引起生理功能紊亂，是引起術(shù)后譫妄的公認(rèn)誘因[35]。

本Meta研究認(rèn)為，合并其他疾病影響了大腦的自我調(diào)節(jié)能力、降低了患者對(duì)疾病的抵抗能力和耐受手術(shù)的能力導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激能力下降，耐受力較差，易發(fā)生代謝廢物蓄積，引起腦部功能障礙即譫妄。因此，對(duì)于術(shù)前合并其他疾病的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該積極治療患者其他疾病，術(shù)前持續(xù)監(jiān)測(cè)、給予糾正，術(shù)后加以防治，提高機(jī)體各器官的代償能力，有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。

3.3 增加術(shù)后譫妄發(fā)生的治療因素

術(shù)后缺氧、術(shù)中低血壓和術(shù)前使用精神藥物是老年泌尿外科患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素。隨著年齡增加，身體機(jī)能和血管彈性隨之減弱，即便是短暫的術(shù)中低血壓，也能造成神經(jīng)細(xì)胞缺氧。輕度的缺氧會(huì)引起患者注意力不集中、智力和視力輕度的減退，中重度的缺氧則會(huì)引起患者頭痛、定向與記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡，進(jìn)而誘發(fā)術(shù)后譫妄的發(fā)生。缺氧是老年患者術(shù)后譫妄的誘發(fā)因素已成為專家共識(shí)，發(fā)生術(shù)后譫妄可能與腦部缺氧導(dǎo)致腦部乙酰膽堿的活性降低有關(guān)[2,36]。老年患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能減退，腦部調(diào)節(jié)功能降低，對(duì)精神藥物的耐受性差敏感性增高，特別是在缺氧或發(fā)熱時(shí)更為明顯，可能會(huì)引起睡眠障礙、鎮(zhèn)靜過(guò)渡，精神運(yùn)動(dòng)性興奮或意識(shí)障礙[35,37]。

在泌尿外科術(shù)后，許多患者需要進(jìn)行術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗及導(dǎo)尿管的牽拉刺激也會(huì)導(dǎo)致患者精神高度緊張，研究[38]發(fā)現(xiàn)不及時(shí)有效地進(jìn)行鎮(zhèn)痛解痙治療會(huì)直接影響患者的認(rèn)知力改變。術(shù)后睡眠障礙在術(shù)后譫妄的發(fā)病過(guò)程中起重要作用,但是這兩者之間互相作用的機(jī)制仍不明確[39]?？赡苁且?yàn)樾g(shù)后疼痛以及精神緊張、導(dǎo)尿管和引流管等刺激會(huì)導(dǎo)致患者睡眠節(jié)律的改變，從而影響患者的睡眠質(zhì)量，進(jìn)一步影響激素的分泌致譫妄發(fā)生有關(guān)[40]。預(yù)防以及及時(shí)處理術(shù)后膀胱痙攣以及預(yù)防性鎮(zhèn)痛，注意對(duì)疼痛的控制，減少相應(yīng)不良刺激，可以有效預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生。

本Meta分析收集的文獻(xiàn)質(zhì)量較高（均≥7分），因此認(rèn)為本Meta分析結(jié)果具有比較高的可信度，但仍存在以下局限性：①由于語(yǔ)言的限制，本研究只檢索了中文和英文文獻(xiàn)，對(duì)研究結(jié)果的全面性可能會(huì)造成一定影響；②部分危險(xiǎn)因素被納入的樣本量較少，需進(jìn)一步驗(yàn)證Meta分析結(jié)果；③各研究納入的人群存在一定差異，導(dǎo)致各研究間異質(zhì)性的存在；④各研究中對(duì)與譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)機(jī)都不相同，不排除偏倚；④本Meta分析納入研究均屬于公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，不排除存在潛在的發(fā)表偏倚。因此，建議開(kāi)展更高質(zhì)量、多中心、大樣本的原始研究進(jìn)行驗(yàn)證，為臨床早期識(shí)別和預(yù)防譫妄的發(fā)生提供依據(jù)。

綜上所述，老年泌尿外科患者術(shù)后譫妄的發(fā)生與譫妄史、術(shù)前使用精神藥物、術(shù)前感染、高齡、年齡（≥75歲）、受教育年限、術(shù)中低血壓、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病、術(shù)前焦慮、術(shù)后膀胱痙攣、術(shù)后睡眠障礙、術(shù)后缺氧密切相關(guān)；而吸煙、飲酒、術(shù)后感染、BMI指數(shù)、性別（男）、未婚、麻醉方式（全身麻醉）、開(kāi)放式手術(shù)、術(shù)后鎮(zhèn)痛低效、手術(shù)史與其未見(jiàn)明顯關(guān)聯(lián)。