高靜 王晨 許冬梅 蔡壯 張衛(wèi)東 高冬芳 苑鳴順

約束被定義為“剝奪或限制自由或行動自由”,可以通過多種方式實現(xiàn)[1]。2018年NICE[2]中提供了一個身體約束的共識定義，即任何阻止一個人的身體自由活動的行為或程序，可選擇位置或通過任何附加的或相鄰的方法，使他/她的身體不能輕易的移動。由于精神疾病患者存在攻擊、自殺、危害他人等危險行為，在精神疾病患者急性發(fā)作期、躁動、攻擊或自殘活動時使用約束是強制措施的主要指標，盡管事實證明約束對控制患者是有效的[3]，但考慮到身體并發(fā)癥和心理后果的風險，約束仍需要成為最后的選擇。精神科護士面對約束行為會產(chǎn)生不同的認知及情感反應，他們對約束行為的正確認識直接影響到患者的真實體驗。目前，國內(nèi)的研究多是針對約束工具的改良[4]、減少約束使用策略等，而針對約束的實施者在不同時期對約束操作的準備、心理的反應、約束的手法、約束的位置、約束后采取的措施等方面的研究較少。根據(jù)約束實施的流程[5]，查找精神科護士約束使用過程中存在的問題及其影響因素，及時改變護士不良的行為及觀念，是幫助精神疾病患者改善約束體驗、減少約束不良后果的最直接方法。本研究調(diào)查分析精神科護士對患者實施約束行為的影響因素及其對約束行為的認知狀況，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2020年7月—2021年10月選取省會城市的兩家二級及兩家三級醫(yī)院的精神科護士5586名進行問卷調(diào)查。納入條件：從事精神科臨床護理的在崗護士，取得護士執(zhí)業(yè)資格證書且證書執(zhí)業(yè)地點為該醫(yī)療機構(gòu)。排除條件：臨床工作時間≤1年的新護士；在醫(yī)院實習或見習的護士；退休返聘護士；休假在家超過6個月的護士。所有人在自愿的情況下作答問卷，并通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準，符合《赫爾辛金宣言》要求。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 選用羅薇等[6]設計的《精神科護士醫(yī)學保護性約束使用現(xiàn)狀調(diào)查問卷》進行調(diào)查，該問卷由醫(yī)學保護性約束前期、醫(yī)學保護性約束執(zhí)行期、醫(yī)學保護性約束實施期、醫(yī)學保護性約束停止期4個維度組成，共30個條目，包括13個單選題和17個多選題，單選題由“是”“否”“不一定”3個選項組成，多選題由受試者自己選擇，問卷專家積極系數(shù)均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.929，專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.113，此問卷無總分項，但能最大程度的了解在約束過程中護士的直觀想法、約束手法、位置、約束實施后的心理及軀體感受，可以作為以精神科護士的視角調(diào)查精神科醫(yī)學保護性約束現(xiàn)狀的工具。

1.2.2 問卷發(fā)放 由中華護理學會精神專業(yè)委員會的專家顧問向全國各省的精神專業(yè)委員會成員通過微信群推送問卷星，并由各省市的專業(yè)委員會成員向各省會城市的兩家二級和兩家三級精神?？漆t(yī)院進行推送的方式，調(diào)查者使用書面指導語進行問卷說明，并匿名調(diào)查。

1.2.3 問卷質(zhì)量控制 問卷回收后由2名調(diào)查員及時進行質(zhì)量檢查，查看是否缺項、漏項、數(shù)據(jù)是否符合要求，共回收6082份問卷，剔除問卷答案相同度超過40%的問卷及問題不全問卷，共回收5586份有效問卷，有效回收率為91.84%。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響精神專科護士實施約束行為的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，醫(yī)院級別、性別、精神科工作年限、學歷、家屬知情同意、知曉約束法律、約束后是否需要預防靜脈血栓、是否采取預防靜脈血栓措施、約束前是否介紹約束目的、是否征得患者同意、約束是否可以被替代、是否認為約束必不可少、約束手法是影響精神?？谱o士約束行為的因素（P<0.05）。見表1。

表1 影響精神專科護士約束行為的單因素分析

2.2 變量賦值表

以精神科護士是否實施過約束為因變量，以護士特征、護士對約束行為的認知等可能影響約束因素的13個變量為自變量分別進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值表見表2。

表2 變量賦值表

續(xù)表

2.3 影響精神科護士約束行為的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、精神科工作年限、知曉約束法律、約束手法是否會使用、約束是否可替代是影響精神科護士約束行為的因素（P<0.05）。見表3。

表3 影響精神科護士約束行為的多因素Logistic回歸分析

續(xù)表

3 討論

3.1 影響精神科護士實施約束行為的因素

本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、精神科工作年限、知曉約束法律、約束手法是否會使用、約束是否可替代是影響精神科護士約束行為的重要因素。在未實施過約束的人員當中，女性占89.47%，這與男護士受傳統(tǒng)觀念的影響承受著較重的社會壓力及工作強度[7-8]，并有保護同班組女護士安全的義務有關(guān)。在精神科工作年限方面，未實施過約束的護士多集中在工作年限1~4年，這與工作年限不長，約束機會相對較少有關(guān)。在家屬知情同意、知曉約束法律、約束后是否需要預防靜脈血栓、是否采取預防靜脈血栓措施、約束前是否介紹約束目的、是否征得患者同意、約束手法是否會使用方面，未實施過約束的護士不知曉相關(guān)內(nèi)容及實際操作的工作流程，與臨床在操作過程中不規(guī)范、對護士的培訓不到位及護士對約束后可能出現(xiàn)靜脈血栓的重視程度不足有關(guān)，研究表明，76.7%的精神疾病患者家屬認為保護性約束存在被濫用的可能[9]，此結(jié)果距今已有十多年歷史，隨著《精神衛(wèi)生法》的出臺，家屬及患者對約束被濫用的看法已大為改觀[10]，很多家屬及患者對約束表示理解，加之臨床實施約束前后的評估及預判更加嚴格，對約束容易導致的并發(fā)癥管理更加規(guī)范，使約束后導致的不良后果大為降低[10]。對約束后是否需要預防靜脈血栓、是否需要采取預防靜脈血栓措施等問題，國家已將靜脈血栓的預防作為醫(yī)院考核的重要指標，大多數(shù)深靜脈血栓，特別是遠端深靜脈血栓是無癥狀的，對約束時間超過12 h或24 h的患者深靜脈血栓發(fā)生率達到11.6%[11]，更加強調(diào)了定期篩查和徹底評估深靜脈血栓的重要性，因此，醫(yī)院應對精神科護士進行深靜脈血栓評估的培訓及為患者進行預防靜脈血栓的健康宣教，尤其對約束時間超過12 h的患者尤為重要。

3.2 精神科護士對約束行為的認知現(xiàn)狀

本研究顯示，無論是否實施過約束，絕大部分的精神科護士認為約束不可替代且必不可少，精神科護士遭受的職場暴力結(jié)果顯示，80%的護士遭受過襲擊，65%的護士受傷，26%的護士嚴重受傷，損傷包括骨折、眼部損傷和永久性殘疾，同時也表明精神科護士遭受的攻擊和傷害與護士決定約束相關(guān)[12]，這也是絕大部分護士認為約束不可替代及必不可少的原因。但伴隨著約束一直以來的質(zhì)疑，約束給患者帶來的軀體及心理影響，同時還會破壞護士與患者之間的信任關(guān)系[13]，為今后配合治療造成難度，需要醫(yī)務人員更多的關(guān)注患者的主觀體驗，保護他們的權(quán)利，減少約束使用已成為世界上許多國家的目標[14]。同時對于約束行為、約束時長需要非常謹慎[15]，對于每日約束時間超過10 h，連續(xù)約束超過4 d的患者[16]，各類風險的幾率都會大大增加[17]，同時在縮短約束時間的同時，還需要注意減少特定類型的身體約束[18]，從根本上降低患者由于約束造成的風險。減少醫(yī)護人員約束患者，最大限度的維護患者自身安全，雖然使用約束通常是合理的，但對患者而言存在著生理和心理健康風險，如無法改變約束所產(chǎn)生的壓力性損傷、骨折、淤青、血腫等風險、約束后患者產(chǎn)生的憤怒和沮喪情緒[16]，

都需要我們尋求替代方法，從而降低約束的使用率。

相關(guān)研究也顯示[19]，在緊急精神病發(fā)作時首選應該進行口頭控制，然后使用藥物，上述措施無效時需要對患者進行身體約束，這也表明在臨床工作中，工作人員正在尋求減少約束的措施。綜上所述，提醒護理管理者改善和減少約束使用的方法之一是對醫(yī)務人員進行教育[20]，使護士擁有正確的知識和技能，以及可以提前使用的替代方案，當訓練有素的工作人員人數(shù)較少時，約束的使用會較多[21]；工作人員較多時，護士會使用更好的結(jié)果和更少的約束。護理人員在約束時處于最重要的位置，而且需要考慮到許多因素，做出深思熟慮的決定，通過提供有明確指導方向的培訓和教育，提高護士素質(zhì)及技能，降低約束使用率。同時醫(yī)療機構(gòu)需建立約束的監(jiān)督機制，對約束過程進行規(guī)范化管理[22]，最大限度的降低約束并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究對精神科護士約束行為的現(xiàn)狀進行了分析，探討影響護士約束行為的因素，但未對存在差異的因素進一步分析探討，也未發(fā)現(xiàn)改變精神科護士約束認知的可行性方案，這也將成為今后研究的重點方向。