江婷 羅帷 萬承賢

神經(jīng)外科患者全身營養(yǎng)狀況差、住院時(shí)間長、病情危重，加上靜脈高營養(yǎng)治療、脫水藥物對(duì)血管刺激性大，增加外周靜脈穿刺難度[1]。中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管是一種通過外周靜脈穿刺的臨床靜脈輸液技術(shù)，具有留置時(shí)間長、操作簡(jiǎn)便、維護(hù)方便等優(yōu)點(diǎn)，在臨床各科室使用廣泛[2-3]。但因神經(jīng)外科患者多伴有肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)障礙等，PICC置管時(shí)無法按要求配合，易發(fā)生導(dǎo)管尖端異位，增加患者痛苦，還可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如血栓性靜脈炎等，影響后續(xù)治療與患者疾病康復(fù)[4-5]。因此，識(shí)別神經(jīng)外科行PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管異位的高危因素，盡早制定相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策干預(yù)至關(guān)重要。本研究選取2020年1月—2022年1月在本院神經(jīng)外科收治的PICC置管患者186例患者為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查分析其導(dǎo)管異位的危險(xiǎn)因素，為今后制定針對(duì)性的預(yù)防對(duì)策提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2020年1月—2022年1月在本院神經(jīng)外科收治的PICC置管患者186例患者為調(diào)查對(duì)象。納入條件：患者或家屬簽署知情同意書；年齡≥18周歲；臨床資料完整；需留置PICC導(dǎo)管。排除條件：肝腎等重要臟器功能異常；血常規(guī)、凝血功能異常者；靜脈栓塞史；合并造血系統(tǒng)疾?。环每鼓幬镏委熣撸缓喜⒕窦不?。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

（1）臨床資料：采用問卷調(diào)查，內(nèi)容包括性別、深靜脈置管史、年齡、焦慮情緒、穿刺血管類型、穿刺血管側(cè)向、氣管切開、送管次數(shù)、機(jī)械通氣、意識(shí)障礙、導(dǎo)管異位等。

（2）焦慮情緒：用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[6]評(píng)估焦慮情緒，包括害怕、焦慮心境、緊張、失眠等，共計(jì)14個(gè)條目，每個(gè)條目0~4分，分值≥14分提示患者存在焦慮，分值越高則焦慮越嚴(yán)重。

（3）意識(shí)狀態(tài)：用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[7]評(píng)估，共包含語言反應(yīng)（1~5分）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（1~6分）、睜眼反應(yīng)（1~4分）3個(gè)計(jì)分項(xiàng)目，滿分為15分，分值越高則表示意識(shí)狀態(tài)越好，當(dāng)GCS評(píng)分為15分表示意識(shí)清楚，12~14分表示存在輕度意識(shí)障礙，9~11分表示重度意識(shí)障礙，≤8分表示昏迷。

1.3 導(dǎo)管異位判斷標(biāo)準(zhǔn)

X線正側(cè)位顯示PICC導(dǎo)管頭端未進(jìn)入上腔靜脈，而進(jìn)入腋靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈以及其他血管內(nèi)位置。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；采用 Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響神經(jīng)外科行PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管異位的單因素分析

本次調(diào)查神經(jīng)外科行PICC置管患者導(dǎo)管異位發(fā)生率為9.68%。單因素分析顯示，年齡、深靜脈置管史、焦慮情緒、穿刺血管類型、氣管切開、送管次數(shù)、機(jī)械通氣、意識(shí)障礙與神經(jīng)外科行PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管異位有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；性別、穿刺血管側(cè)向與神經(jīng)外科行PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管異位無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 神經(jīng)外科行PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管異位單因素分析

續(xù)表

2.2 影響神經(jīng)外科行PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管異位因素的多因素分析

以是否發(fā)生導(dǎo)管異位為因變量（是=1，否=0），以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量（變量及賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、深靜脈置管史、有焦慮情緒、穿刺血管類型肘正中靜脈和頭靜脈、氣管切開、機(jī)械通氣、送管次數(shù)＞3次、意識(shí)障礙是神經(jīng)外科行PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管異位的高危因素（P<0.05）。見表3。

表3 神經(jīng)外科行PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管異位的多因素分析

3 討論

PICC置管可減少反復(fù)穿刺對(duì)患者造成的痛苦，并可防止化療藥物損傷血管及周圍組織，保護(hù)外周靜脈，為患者提供長期靜脈治療途徑，是臨床使用較多的靜脈輸液技術(shù)之一[8-9]。但PICC置管也具有維護(hù)專業(yè)性強(qiáng)、難度大等特點(diǎn)，無法完全按照預(yù)期達(dá)到指定位置，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位，增加液體外滲、導(dǎo)管堵管、靜脈血栓等不良情況發(fā)生，影響治療效果，因此備受國內(nèi)學(xué)者關(guān)注[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、深靜脈置管史、有焦慮情緒、穿刺血管類型肘正中靜脈和頭靜脈、氣管切開、送管次數(shù)＞3次、機(jī)械通氣、意識(shí)障礙是神經(jīng)外科行PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管異位的高危因素。原因在于：①老年者身體機(jī)能退化明顯，長期血液循環(huán)不良可造成血管干癟、塌陷，增加穿刺難度，同時(shí)此類患者聽力、語言功能有程度不一的下降，無法良好的配合操作，尤其在送管過程中易有未充分壓低肩部等異常情況發(fā)生，導(dǎo)管易移位至頸內(nèi)靜脈[12]。②既往有深靜脈置管史者可能會(huì)因刺激性藥物的輸入而造成血管損傷，拔管后靜脈穿刺處會(huì)有瘢痕出現(xiàn)，再次置管時(shí)易有靜脈折返異位現(xiàn)象發(fā)生，增加導(dǎo)管異位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。③PICC置管過程中，患者會(huì)因擔(dān)心疾病預(yù)后、害怕疼痛等出現(xiàn)焦慮等負(fù)性情緒，進(jìn)一步加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，促使血管回縮，增加送管時(shí)的壓力，還會(huì)對(duì)靜脈血液回流造成不良影響，亦會(huì)造成部分患者發(fā)生不由自主的憋氣行為，胸腔壓力明顯增高，促使靜脈血液回流至心臟，易引起導(dǎo)管異位[13]。④肘正中靜脈一般位于肘窩的淺筋膜內(nèi)，由外下向內(nèi)上連接于頭靜脈與貴要靜脈之間，存在較多的變異，而頭靜脈管腔匯入靜脈時(shí)角度較小，前粗后細(xì)且高低不平，導(dǎo)管送入時(shí)易折返至腋靜脈，故易發(fā)生導(dǎo)管異位[14]。⑤機(jī)械通氣、氣管切開者的導(dǎo)管一般置于甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處，其可能會(huì)受到壓肩、轉(zhuǎn)頭等動(dòng)作影響，且因頸內(nèi)靜脈下段呈紡錘形膨大，管腔常處于開放狀態(tài)，故易發(fā)生導(dǎo)管異位。⑥神經(jīng)外科患者多伴有意識(shí)障礙，無法良好的配合護(hù)士，頭偏向一側(cè)可能不徹底，無法確保頸內(nèi)靜脈處于封閉狀態(tài)，增加導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈概率，易發(fā)生導(dǎo)管異位。⑦送管次數(shù)多時(shí)會(huì)相應(yīng)的增加對(duì)血管造成的刺激，促使血管痙攣，減小管腔，阻礙導(dǎo)管尖端，增加送管難度，增加導(dǎo)管異位發(fā)生概率[15]。

針對(duì)上述情況，可行以下措施干預(yù)：①對(duì)于年齡大的患者在靜脈穿刺前耐心與患者溝通，詳細(xì)說明置管注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)等，提高患者配合度；②置管前詳細(xì)向患者及其家屬詳解PICC置管相關(guān)操作、優(yōu)勢(shì)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，消除患者焦慮、緊張情緒，置管過程中與患者保持良好的語言交流，并經(jīng)呼吸配合等方式分散患者注意力，緩解其緊張情緒，促進(jìn)其對(duì)置管的配合；③以貴要靜脈為PICC置管的首選穿刺血管，盡量避免選擇肘正中靜脈和頭靜脈；④置管前用血管超聲定位標(biāo)記頸內(nèi)動(dòng)脈位置，術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈橫斷面用高頻超聲尋找，用探頭在頸內(nèi)靜脈近心端壓閉其管腔，避開頸動(dòng)脈竇，隨后再將導(dǎo)管送入，若無導(dǎo)管回聲則表示送管到位；若壓閉靜脈腔內(nèi)有導(dǎo)管高回聲出現(xiàn)，則將導(dǎo)管退出，對(duì)探頭按壓角度和力度適當(dāng)調(diào)整，隨后實(shí)施送管，在高頻超聲下送管可看到導(dǎo)管有無進(jìn)入靜脈，提高置管準(zhǔn)確性。⑤反復(fù)穿刺置管失敗時(shí)，須果斷更換置管位置，減少對(duì)血管造成的損傷和刺激，不能操之過急，靈活多變地應(yīng)對(duì)。

綜上所述，年齡≥60歲、深靜脈置管史、有

焦慮情緒、穿刺血管類型肘正中靜脈和頭靜脈、氣管切開、送管次數(shù)＞3次、機(jī)械通氣、意識(shí)障礙是神經(jīng)外科行PICC置管患者發(fā)生導(dǎo)管異位的高危因素。但由于研究對(duì)象有限和觀察時(shí)間短，本研究存在不足之處，仍需進(jìn)一步觀察研究。