把賽君 黃媛媛 蓋瓊艷 金萍 張成偉

膀胱癌為泌尿外科高發(fā)惡性腫瘤疾病，主要是由于膀胱黏膜上皮細(xì)胞惡性增生而最終發(fā)展為浸潤性癌[1]。此類患者盡早確診并實施有效治療對于抑制腫瘤甚至及改善預(yù)后具有重要意義[2-3]。根治性膀胱切除＋尿路造口術(shù)是目前治療膀胱癌的重要手術(shù)方式，雖可改善癥狀，但尿路造口會改變原有排尿方式，且從隱蔽尿道改至患者腹部，致使排尿處于失禁狀態(tài)[4-5]。尿路造口不僅對患者軀體形象造成較大影響，且可使生理功能及生活質(zhì)量明顯降低，患者因而難以接受，所以需給予其有效健康宣教[6]。IMB模式作為近年來的一種新型行為改變理論模型，已被廣泛應(yīng)用于慢性病患者干預(yù)中，該理論可充分發(fā)揮患者自我效能，改變不良行為習(xí)慣，促進機體恢復(fù)[7]。本研究對醫(yī)院收治的行根治性膀胱切除＋尿路造口術(shù)患者進行基于IMB模式的健康教育，結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2020年6月醫(yī)院收治的行根治性膀胱切除＋尿路造口術(shù)患者47例作為對照組，其中男25例，女22例；平均62.15±7.49歲。按照組間基本資料可比的原則將2020年7月—2021年12月醫(yī)院收治的行根治性膀胱切除＋尿路造口術(shù)患者47例作為觀察組，其中男27例，女20例；平均62.71±7.83歲。納入條件：意識清晰；均行膀胱癌根治性膀胱切除術(shù)＋回腸代膀胱造口術(shù)；可獨立完成問卷。排除條件：合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器功能不全；合并惡性腫瘤；存在既往精神病史；尿路造口術(shù)后第2次住院；無閱讀能力；治療依從性差。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)健康教育。在患者入院24 h內(nèi)添加“317護”網(wǎng)絡(luò)平臺，責(zé)任護士指導(dǎo)其學(xué)會使用微信查看及發(fā)送信息，并填寫基礎(chǔ)資料情況。責(zé)任護士向患者詳細(xì)講述尿路造口的術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識，包括腸道準(zhǔn)備、飲食指導(dǎo)等，術(shù)后向患者講解泌尿造口袋種類及輔助用品的特點和儲存方法，指導(dǎo)患者選擇適用于自己的造口護理用品，并指導(dǎo)其學(xué)會造口袋的正確更換步驟，講解造口并發(fā)癥相關(guān)知識及預(yù)防措施，術(shù)后通過“317護”網(wǎng)絡(luò)平臺向患者推送術(shù)后飲食及相關(guān)出院指導(dǎo)內(nèi)容，并發(fā)放造口相關(guān)知識手冊。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上進行基于IMB模式的健康教育，具體內(nèi)容如下。

（1）組建基于IMB模式的健康教育小組： 由1名主任醫(yī)師、1名心理醫(yī)師、1名國際造口治療師、2名造口經(jīng)驗豐富的泌尿外科護士長、3名造口護理經(jīng)驗豐富且溝通力較強的護士和1名研究者組成基于IMB模式的健康教育護理小組。護士長對小組成員培訓(xùn)，內(nèi)容包括：造口?？浦R培訓(xùn)、基于IMB模式的健康教育的意義、相關(guān)流程及常見問題應(yīng)對方式。

（2）信息干預(yù)：①第1次信息干預(yù)。干預(yù)人員通過“317護”網(wǎng)絡(luò)平臺并根據(jù)患者具體情況分階段推送普適性課程，分為手術(shù)前、術(shù)后1~3 d、術(shù)后4~5 d及出院前1 d共4次微課，內(nèi)容包括膀胱解剖結(jié)構(gòu)、根治性膀胱切除術(shù)相關(guān)知識、泌尿造口自我護理知識、造口更換方法及口訣、造口產(chǎn)品選擇、飲食及日常活動指導(dǎo)等，每次時間為10 min。同時囑咐患者及其家屬共同觀看。②第2次信息干預(yù)。根據(jù)患者每階段存在的自我護理問題向其推送個性化微課內(nèi)容，如對造口袋更換方法存在疑問者，向其列舉造口袋更換技能及并發(fā)癥的關(guān)系以及造口底盤過久不更換的危害，從而使其提升對更換造口袋的認(rèn)知；分析不規(guī)范更換造口袋的情況并給予反復(fù)糾正，重復(fù)推送造口袋更換細(xì)節(jié)以加強其對視頻的印象；對自身形象要求較高者，干預(yù)人員告知其尿液引流袋隱蔽的方法。③第3次信息干預(yù)。干預(yù)人員給予患者及其家屬觀看造口更換步驟的相關(guān)視頻，從而加深患者記憶。

（3）動機干預(yù)：①第1次動機性訪談（術(shù)前3 d）。干預(yù)人員主動與患者交流，耐心傾聽其主訴，了解其患病過程及其家庭經(jīng)濟情況，鼓勵其表達(dá)對手術(shù)相關(guān)的想法，描述出目前治療等存在的問題，同時與患者建立良好護患關(guān)系，將如何提高患者術(shù)后造口自我護理能力作為訪談的重點內(nèi)容。②第2次動機性訪談（術(shù)前2 d）。干預(yù)人員根據(jù)患者基線資料反映出患者自我護理能力進行動機性訪談，在交換信息評估患者造口護理動機，并識別出難以做出改變的原因。此外，預(yù)約明日技能示范及理論教學(xué)的時間，干預(yù)人員在晚上根據(jù)患者情況進行備課。③第3次動機性訪談（術(shù)后1~3 d，第1次更換造口前）。干預(yù)人員指導(dǎo)患者正確宣泄自己的負(fù)性情緒，并給予其充分心理支持，使其盡快適應(yīng)造口生活，干預(yù)人員告知患者自我護理水平直接影響了其是否適應(yīng)泌尿造口術(shù)，此外根據(jù)患者具體情況制定個性化自我護理計劃及目標(biāo)。④第4次動機性訪談（術(shù)后第1次更換造口后）。干預(yù)人員總結(jié)前兩次訪談的內(nèi)容并詢問患者造口更換時遇到的困難，并對患者已制定的自我護理計劃進行效果評價，督促其進一步根據(jù)計劃完成。

（4）行為技巧干預(yù)：①第1次術(shù)前模擬課堂。在患者閱讀造口相關(guān)知識后，邀請其與患者家屬共同前往活動室，并將準(zhǔn)備好的腹部造口模式根據(jù)造口師定位后的位置讓患者感受，指導(dǎo)患者進行排尿訓(xùn)練并示范ARC（佩戴-揭除-檢查）原則的造口護理，特別是強調(diào)佩戴的步驟訓(xùn)練，用造口剪剪裁圓形卡紙訓(xùn)練。②術(shù)后第1次造口更換。干預(yù)人員講解造口更換的步驟，并邀請患者及其家屬共同觀摩，鼓勵觸摸和認(rèn)識造口，根據(jù)患者模擬課堂表現(xiàn)將部分步驟由患者操作，如剪裁造口形狀、測量造口直徑等，并指出相關(guān)注意事項。③術(shù)后第2次造口更換?；颊吲c其家屬配合更換造口，干預(yù)人員于一旁指出操作錯誤之處，并總結(jié)相關(guān)注意點。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我護理能力：采用中文版泌尿造口自我護理量表評價兩組入院時、出院時自我護理能力，分為自我護理技能、自我護理意愿2個維度，自我護理技能共6個條目，自我護理意愿共1個條目，每個條目0~3分，總分0~21分，評分越高則自我護理能力越好[8]。

（2）自我護理知識掌握度：采用尿路造口自我護理知識調(diào)查問卷評價兩組入院時、出院時自我護理知識掌握度，該問卷共包含40個題目，每個題目0~2分，總分0~80分，自我護理知識掌握度較好：60~80分；自我護理知識掌握度一般：40~59分；自我護理知識掌握度差：<40分。

（3）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織制定的生存質(zhì)量測定量表簡表評價兩組入院時、出院時生活質(zhì)量，共4個維度，共26個條目，每個維度0~100分，評分越高則生活質(zhì)量越好[9]。

（4）并發(fā)癥：術(shù)后泌尿造口并發(fā)癥包含造口周圍皮炎、造口狹窄、造口缺陷、感染、皮膚黏膜分離。并發(fā)癥發(fā)生率=各造口并發(fā)癥的病例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時和出院時自我護理能力比較

入院時，兩組患者自我護理技能、自我護理意愿評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；出院時，兩組自我護理技能、自我護理意愿評分均較入院時升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組入院時和出院時自我護理能力比較（分）

2.2 兩組患者自我護理知識掌握度比較

經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗結(jié)果顯示：入院時，兩組患者自我護理知識掌握度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；出院時，觀察組自我護理知識掌握度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組入院時和出院時自我護理知識掌握度比較

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

入院時，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分及總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；出院時，兩組生活質(zhì)量各維度評分及總分均較入院時升高，組間比較觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組入院時和出院時生活質(zhì)量比較（分）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后泌尿造口總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組泌尿造口并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

膀胱癌是威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一，根治性膀胱切除＋尿路造口術(shù)是目前治療此類疾病的重要措施，根治性膀胱切除＋尿路造口術(shù)能夠有效提高患者生存率，降低轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率，但患者術(shù)后易發(fā)生造口周圍皮炎、感染、造口狹窄等并發(fā)癥，對患者術(shù)后生活質(zhì)量造成影響[10-11]。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，影響膀胱癌造口患者生活質(zhì)量的最主要因素為患者的自我護理能力[12]。自我護理能力是一系列有目的、連續(xù)、有助于維持人的結(jié)構(gòu)完整性和功能正常的能力[13]。在患者住院期間，干預(yù)人員對尿路造口患者實施有效指導(dǎo)和幫助可促進其提升自我護理能力，幫助術(shù)后恢復(fù)[14]。在本研究中對行根治性膀胱切除＋尿路造口術(shù)患者實施基于IMB模式的健康教育取得了明顯效果。

本研究中，觀察組出院時自我護理技能、自我護理意愿評分均高于對照組。表明基于IMB模式的健康教育對提升患者自我護理能力的作用明顯。原因主要為，常規(guī)健康教育雖然可一定程度提升患者對于疾病及尿路造口術(shù)的相關(guān)認(rèn)知，但由于缺乏具體干預(yù)目標(biāo)，且針對性不足，因此各圍術(shù)期干預(yù)措施等流于形式，難以真正滿足患者需求，干預(yù)后其自我護理能力水平仍較低[15-16]。而基于IMB模式的健康教育通過信息干預(yù)、動機干預(yù)及行為技巧干預(yù)，可充分強調(diào)對患者的個性化干預(yù)，從而提升干預(yù)效果及效率。在患者養(yǎng)成術(shù)后長期佩戴造口袋的習(xí)慣中，充分提升其關(guān)于腹壁造口的操作技能及相關(guān)知識掌握度，為其解決實際操作問題，并激發(fā)患者內(nèi)驅(qū)動力，最終使其自我護理能力明顯提升[17]。

本研究中，觀察組出院時自我護理知識掌握度高于對照組，且生活質(zhì)量評分較對照組高。表明基于IMB模式的健康教育可提升患者健康知識水平，改善生活質(zhì)量。患者通常對膀胱癌及尿路造口術(shù)相關(guān)知識認(rèn)知度較低，通過組建健康教育小組，向患者在“317護”網(wǎng)絡(luò)平臺推送普適性課程，進行多次信息干預(yù)可幫助找到膀胱癌及尿路造口相關(guān)知識盲區(qū)，使其得到正確信息引導(dǎo)[18]。通過4次動機性訪談可使患者得到充分心理支持，鼓勵患者激發(fā)出潛在自我效能，制定個性化自我護理計劃并落實完成；通過行為技巧干預(yù)可幫助患者提升造口更換技巧及相關(guān)能力，最終有效改善其術(shù)后生活質(zhì)量。本研究中，觀察組造口并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。原因為將IMB模式作為理論框架，對患者實施健康宣教，可根據(jù)患者不同階段實施動機性訪談，從而提升患者關(guān)于尿路造口護理相關(guān)知識和技能的掌握度，并充分發(fā)揮患者主觀能動性，在干預(yù)過程中不斷糾正其錯誤認(rèn)知，明確各并發(fā)癥發(fā)生的原因和預(yù)防措施，最終有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[19-20]。綜上所述，基于IMB模式的健康教育應(yīng)用于尿路造口患者可提升其自我護理知識掌握度，增強其自我護理能力，改善其生活質(zhì)量，減少泌尿造口并發(fā)癥發(fā)生，本研究的不足之處是選擇患者僅限于本院，以后多與其他醫(yī)院合作進行更為廣泛的探討。