晁晟 賈磊 熊建斌 黃專專 張宜杰 牛玉林

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001)

急性腎損傷(AKI)是多發(fā)傷失血性休克患者常見并發(fā)癥，可引起排尿減少或不排尿、下肢浮腫等癥狀，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，還會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥、代謝性酸中毒等嚴(yán)重癥狀，促進(jìn)病情惡化，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。因此，臨床需尋找與多發(fā)傷失血性休克患者AKI發(fā)生有關(guān)的指標(biāo)，并及時(shí)采取有效措施進(jìn)行預(yù)防。湯文君〔2〕報(bào)道，多發(fā)傷失血性休克患者由于出血量較多，容易導(dǎo)致腎臟組織因灌注量不足出現(xiàn)缺血、缺氧性損傷，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體腎功能短時(shí)間內(nèi)快速減退形成AKI，且腎臟組織缺血、缺氧程度越嚴(yán)重，AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。血乳酸是機(jī)體糖代謝中間產(chǎn)物，當(dāng)外周組織嚴(yán)重缺氧時(shí)，可導(dǎo)致乳酸水平異常升高〔3〕。而乳酸清除率為一段時(shí)間內(nèi)機(jī)體對(duì)乳酸的清除能力，可反映組織細(xì)胞血液灌注及氧合改善情況〔4〕。結(jié)合上述推測(cè)血乳酸及乳酸清除率可能與多發(fā)傷失血性休克患者AKI的發(fā)生有關(guān)。本研究擬分析多發(fā)傷失血性休克患者血乳酸與乳酸清除率水平及其與患者AKI發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2016年5月至2021年5月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的109例多發(fā)傷失血性休克患者臨床資料，其中男85例，女24例；年齡47～69歲，平均(58.60±2.53)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者在同一致傷因素作用下，存在兩處或以上臟器或解剖部位損傷，且至少有一處損傷可危及生命；②失血性休克符合《創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí)》〔5〕中相關(guān)規(guī)定，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、全身電子計(jì)算機(jī)斷層掃描、彩超等檢查確診；③創(chuàng)傷前凝血功能正常；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并動(dòng)脈瘤、心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓等心血管疾?。虎趧?chuàng)傷前存在慢性腎衰竭；③心源性休克、過敏性休克、梗阻性休克等其他類型休克。

1.2治療方法 患者入院后均進(jìn)行搶救，積極控制出血，建立靜脈通道，給予乳酸鈉林格注射液(四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043897，規(guī)格：500 ml)、高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液(上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070287，規(guī)格：100 ml)補(bǔ)充血容量；然后根據(jù)患者具體情況開通綠色通道進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后給予相應(yīng)的生命支持治療。

1.3AKI判定方法 參照《內(nèi)科學(xué)(第9版)》〔6〕中相關(guān)內(nèi)容評(píng)估患者入院1 w內(nèi)AKI發(fā)生情況，患者48 h內(nèi)血清肌酐上升≥0.3 mg/dl；已知或假定腎功能損害發(fā)生在7 d內(nèi)，血清肌酐上升至基礎(chǔ)值的1.5倍及以上；尿量<0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)6 h。符合上述情形之一者即可判定為AKI。將發(fā)生AKI者納入AKI組，未發(fā)生AKI者納入非AKI組。

1.4基線資料采集方法 設(shè)計(jì)基線資料采集表，查閱病歷，統(tǒng)計(jì)患者相關(guān)資料，主要包括：年齡、性別、致傷原因(車禍傷、高處墜落傷、刀傷、重物壓傷)、致傷部位(四肢骨折及脊髓損傷、顱腦損傷、腹腔損傷、胸腔損傷)、受傷至入院時(shí)間、入院時(shí)損傷嚴(yán)重程度〔患者入院時(shí)，采用創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)〔7〕評(píng)估，量表總分1～75分，分?jǐn)?shù)越高，表明損傷程度越嚴(yán)重〕。

1.5血乳酸及乳酸清除率測(cè)定方法 分別于患者入院時(shí)及入院后6 h，采集股動(dòng)脈血3 ml，采用乳酸氧化酶法測(cè)定血乳酸水平，試劑盒選自寧波瑞源生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。乳酸清除率=(入院時(shí)血乳酸值-入院后6 h血乳酸值)/入院時(shí)血乳酸值×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料、血乳酸及乳酸清除率比較 AKI組入院時(shí)及入院后6 h血乳酸水平高于非AKI組，乳酸清除率低于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；組間其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料、血乳酸及乳酸清除率比較

2.2血乳酸及乳酸清除率與多發(fā)傷失血性休克患者AKI關(guān)系的Logistic回歸分析 將多發(fā)傷失血性休克患者AKI發(fā)生情況作為因變量(“1”=發(fā)生，“0”=未發(fā)生)，將表1中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量(均為連續(xù)變量)，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，入院時(shí)及入院后6 h血乳酸高表達(dá)是多發(fā)傷失血性休克患者AKI發(fā)生的危險(xiǎn)因子(OR>1，P<0.05)，乳酸清除率高是多發(fā)傷失血性休克患者AKI發(fā)生的保護(hù)因子(OR<1，P<0.05)。見表2。

表2 血乳酸及乳酸清除率與多發(fā)傷失血性休克患者AKI關(guān)系的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

多發(fā)傷失血性休克可使機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，且會(huì)導(dǎo)致患者腎臟組織血容量不足，引起腎組織缺血、缺氧性損傷；此外，復(fù)蘇過程中若復(fù)蘇不足可能會(huì)進(jìn)一步加重腎臟缺血、缺氧性損傷程度，從而引起AKI，加重患者病情，不利于疾病轉(zhuǎn)歸〔8〕。羅欣民等〔9〕報(bào)道，多發(fā)傷患者AKI發(fā)生率約為28.56%。本研究AKI發(fā)生率較高。可見積極尋找與多發(fā)傷失血性休克患者AKI發(fā)生相關(guān)的指標(biāo)十分必要。

血乳酸是監(jiān)測(cè)和評(píng)估休克患者全身氧代謝和組織灌注的敏感指標(biāo)，在機(jī)體缺氧情況下，葡萄糖的有氧代謝受限，三羧酸循環(huán)受阻，葡萄糖生成的丙酮酸會(huì)于乳酸脫氫酶的作用被大量還原為乳酸，從而導(dǎo)致乳酸水平急劇上升〔10〕。乳酸清除率可動(dòng)態(tài)反映機(jī)體血乳酸水平變化情況，當(dāng)組織細(xì)胞缺氧或灌注不足狀況改善后，其水平會(huì)顯著升高〔11〕。而多發(fā)傷失血性休克患者組織細(xì)胞血液灌注及缺氧情況又與AKI的發(fā)生密切相關(guān)。因此推測(cè)血乳酸、乳酸清除率可能與多發(fā)傷失血性休克患者AKI的發(fā)生具有一定關(guān)系。

本研究結(jié)果初步推測(cè)血乳酸水平、乳酸清除率與多發(fā)傷失血性休克患者AKI發(fā)生有關(guān)，且經(jīng)Logistic回歸分析進(jìn)一步證實(shí)。分析原因可能為正常情況下，人體的組織代謝為有氧代謝，脂肪、糖、蛋白質(zhì)均通過三羧酸循環(huán)的有氧代謝生成二氧化碳、水及能量〔12〕；而多發(fā)傷失血性休克患者由于失血較多，組織血容量較低，血液攜氧能力下降，會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧程度較重，導(dǎo)致脂肪、糖及蛋白質(zhì)只能通過無氧酵解生成能量物質(zhì)，并產(chǎn)生酮體及乳酸，造成機(jī)體血乳酸水平急劇上升，且組織細(xì)胞缺血、缺氧程度越重，血乳酸水平越高〔13，14〕。因此，當(dāng)機(jī)體血乳酸高表達(dá)時(shí)提示組織細(xì)胞血液灌注及氧供不足，可能會(huì)導(dǎo)致腎臟組織因缺血、缺氧出現(xiàn)壞死，引起腎功能短時(shí)間內(nèi)急劇衰退，誘發(fā)AKI。此外，血乳酸高表達(dá)還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)乳酸中毒，促進(jìn)疾病惡化，進(jìn)一步降低全身血液灌注狀態(tài)，促進(jìn)乳酸生成，從而形成惡性循環(huán)，加重腎臟低灌注及組織細(xì)胞缺血、缺氧性損傷程度，進(jìn)而增加患者AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔15〕。毛自若等〔16〕報(bào)道，作為反映全身組織細(xì)胞灌注狀態(tài)的指標(biāo)，血乳酸濃度升高表明機(jī)體有效循環(huán)血量急劇減少，腎組織缺血缺氧性損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，因此AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。由此可見，血乳酸水平與多發(fā)傷失血性休克患者AKI的發(fā)生具有密切關(guān)系。乳酸清除率可反映機(jī)體在一段時(shí)間內(nèi)血乳酸水平變化的速率，其水平取決于肝臟及腎臟的代謝率〔17〕。當(dāng)乳酸清除率低表達(dá)時(shí)，表明患者腎小球?yàn)V過率較低，腎功能可能存在一定損傷，AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。其次，乳酸清除率低表達(dá)表明患者傷情未得到有效控制，機(jī)體在一段時(shí)間內(nèi)組織細(xì)胞灌注及氧合未能得到有效改善，腎臟仍處于缺氧狀態(tài)，可能會(huì)造成腎組織細(xì)胞缺血、缺氧性損傷持續(xù)進(jìn)行，從而導(dǎo)致腎功能不斷下降，增加AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。此外，乳酸清除率低表達(dá)還可能會(huì)使機(jī)體長(zhǎng)期處于高血乳酸狀態(tài)，引起乳酸中毒，加重患者病情，引起多臟器功能障礙綜合征，從而增加患者AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由此建議臨床密切監(jiān)測(cè)機(jī)體血乳酸水平及乳酸清除率，并及時(shí)采取干預(yù)措施，可能對(duì)預(yù)測(cè)多發(fā)傷失血性休克患者AKI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。本研究也存在一定局限性，如未分析多發(fā)傷失血性休克患者AKI嚴(yán)重程度與血乳酸及乳酸清除率的關(guān)系，今后還需納入多中心樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究分析。