孟文靜，張亞寧，趙葉子

西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院泌尿外科1、內(nèi)分泌科2，陜西 西安 710100

受生活方式和飲食習(xí)慣等因素的影響，上尿路結(jié)石的發(fā)病率一直呈上升趨勢。早期尿路結(jié)石體積較小，可順利經(jīng)尿道排除體外，不會引起明顯癥狀。而隨著結(jié)石體積逐漸增大，患者可出現(xiàn)血尿、腎絞痛等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重者還可可導(dǎo)致腎功能損傷，而此時(shí)結(jié)石已難以通過尿道正常排除，不得不采取手術(shù)進(jìn)行治療干預(yù)[1-2]。近年來，上尿路結(jié)石手術(shù)已取得較大的突破與進(jìn)展，逐漸轉(zhuǎn)至微創(chuàng)方向，例如輸尿管鏡碎石術(shù)、腎鏡取石術(shù)和沖擊波碎石術(shù)等[3]。但因尿路結(jié)石手術(shù)后多存在如出血、切口感染等并發(fā)癥，加重患者生理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其對治療的依從性較差，進(jìn)而影響其康復(fù)進(jìn)程[4]。部分學(xué)者研究認(rèn)為，對尿路結(jié)石手術(shù)患者予以相關(guān)護(hù)理干預(yù)，能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[5]。情景代入式床旁體驗(yàn)護(hù)理是近些年一種新興的護(hù)理模式，能借助鮮活生動的案例，令患者產(chǎn)生情景代入感，進(jìn)而達(dá)到宣教的效果[6]?；诖?，本研究選取尿路結(jié)石患者進(jìn)行研究，觀察情景代入式床旁體驗(yàn)護(hù)理在上尿路結(jié)石手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，旨在為尿路結(jié)石患者的臨床護(hù)理提供更多實(shí)踐參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年1月于西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院行上尿路結(jié)石手術(shù)治療的560例尿路結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診為上尿路結(jié)石；(2)均行腎鏡碎石取石術(shù)治療；(3)患者了解本研究，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輸尿管狹窄；(2)腎臟等嚴(yán)重器質(zhì)性受損；(3)泌尿疾?。?4)血液類疾?。?5)結(jié)石直徑＞2.0 cm；(6)臨床病歷資料不齊。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組各280例。觀察組中男性193例，女性87例；年齡25~67歲，平均(43.57±9.38)歲；結(jié)石直徑1.0~3.1 mm，平均(1.48±0.35)cm。對照組中男性181例，女性99例；年齡24~68歲，平均(44.12±8.79)歲；結(jié)石直徑0.8~2.7 cm，平均(1.52±0.32)cm。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法對照組患者行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前4 h禁飲禁食，術(shù)中維持室溫，術(shù)后8 h指導(dǎo)患者進(jìn)食。同時(shí)進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理和術(shù)后健康宣教。觀察組患者行情景代入式床旁體驗(yàn)護(hù)理。具體方法：(1)成立情景代入式床旁體驗(yàn)護(hù)理小組：由1名護(hù)士長和一名手術(shù)醫(yī)師作為小組長，組員為高年資、低年資護(hù)士各2名，組長結(jié)合本院實(shí)際情況編寫《尿路結(jié)石術(shù)后患者健康教育手冊》，并組織組員接受情景帶入式床旁體驗(yàn)護(hù)理培訓(xùn)，包括情緒護(hù)理、認(rèn)知護(hù)理等方面，所有小組成員需通過理論知識和技能考核。(2)情緒護(hù)理：患者入院后需做好病房管理，限制親屬探視，并耐心叮囑病房病友保持安靜，維護(hù)病區(qū)及病房秩序，為患者營造寧靜靜謐的休息環(huán)境；指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行腹式呼吸，放松心態(tài)，引導(dǎo)其描述病房環(huán)境，無需重視前后邏輯，待其描述完畢后即刻予以鼓勵，并將描述過程錄制視頻發(fā)至患者手機(jī)，讓患者觀摩欣賞，感知世界的美好，升華情感。(3)認(rèn)知護(hù)理：患者接受手術(shù)后，在心理咨詢師的協(xié)助下同患者進(jìn)行溝通交流，找到患者對疾病治療過程的認(rèn)知偏差和引起負(fù)面情緒的主要因素，在對相關(guān)知識進(jìn)行針對性的講解，讓患者重新正確的認(rèn)識和面對尿路結(jié)石以及后續(xù)治療措施，以更好的配合相關(guān)治療。在腎絞痛反復(fù)發(fā)作時(shí)患者的認(rèn)知會出現(xiàn)偏差與懷疑，此時(shí)應(yīng)積極鼓勵、關(guān)心患者，轉(zhuǎn)變患者的懷疑、消極情緒；此外，護(hù)士針對實(shí)際情況提出對應(yīng)情景話題，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行角色代入扮演，將代入過程錄制并發(fā)給患者，指出并糾正理解錯(cuò)誤或不足之處，認(rèn)知護(hù)理45 min/次，1次/d，5次/周。兩組均干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法(1)圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組患者的尿管拔除時(shí)間、首次下床時(shí)間和住院時(shí)間；(2)心理狀況：于干預(yù)前后采用漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[7]、貝克抑郁問卷(Beck Depression Inventory，BDI)[8]評估兩組焦慮、抑郁癥狀變化。HAMA中有14個(gè)項(xiàng)目，得分越高提示焦慮癥狀越嚴(yán)重；BDI中有21個(gè)項(xiàng)目，采取0~3計(jì)分法，得分越高提示抑郁癥狀越嚴(yán)重；(3)生活質(zhì)量：于干預(yù)后采用個(gè)體生活質(zhì)量評估量表(Quality of life,QOL)評分[9]評估兩組生活質(zhì)量變化，內(nèi)容包括生理、心理、社會、環(huán)境4個(gè)方面，26個(gè)條目，得分越高提示個(gè)體生活質(zhì)量越好；(4)自我效能感：于干預(yù)前后采用自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)評分[10]評估兩組自我效能感變化，其內(nèi)容共包括10個(gè)條目，每條目得分0~4，得分越高提示自我效能感越好；(5)并發(fā)癥：記錄兩組患者術(shù)后護(hù)理過程中的并發(fā)癥，如尿路感染、尿管堵塞、腎功能受損等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用IBM SPSSStatistics 24.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較觀察組患者的尿管拔除時(shí)間、首次下床時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s，d)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s,d)

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較(±s，d)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups(±s,d)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)280 280尿管拔除時(shí)間3.72±0.51 2.50±0.47 29.435 0.001首次下床時(shí)間3.31±0.34 2.47±0.32 30.104 0.001住院時(shí)間10.24±2.54 8.71±2.06 7.828 0.001

2.2 兩組患者心理癥狀評分比較干預(yù)前兩組患者HAMA、BDI評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，觀察組患者的HAMA、BDI評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者心理癥狀評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of psychological symptom scores between the two groups(±s,points)

表2 兩組患者心理癥狀評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of psychological symptom scores between the two groups(±s,points)

注：與本組干預(yù)前比較，a P＜0.05。Note:Compared with that beforeintervention in thesame group,a P＜0.05.

組別對照組觀察組t值P值干預(yù)前18.13±2.45 17.95±3.77 0.670 0.503干預(yù)后12.05±2.32a 9.33±2.65a 12.923 0.001例數(shù)280 280干預(yù)前52.47±7.28 53.10±6.94 1.048 0.295干預(yù)后40.36±5.52a 32.14±4.03a 20.125 0.001 HAMA評分 BDI評分

2.3 兩組患者干預(yù)后QOL評分比較干預(yù)后，觀察組患者的各項(xiàng)QOL評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后的QOL評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of QOL scores between the two groups after intervention(±s,points)

表3 兩組患者干預(yù)后的QOL評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of QOL scores between the two groups after intervention(±s,points)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)280 280生理55.48±7.15 64.21±8.40 13.243 0.001心理52.16±9.34 65.63±10.67 15.895 0.001社會57.45±8.87 62.32±9.61 6.231 0.001環(huán)境54.18±9.52 66.20±7.70 16.427 0.001

2.4 兩組患者自我效能評分比較干預(yù)前兩組GSES評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，觀察組患者的GSES評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者自我效能評分比較(±s)Table4 Comparison of self-efficacy scoresbetween thetwo groups(±s)

表4 兩組患者自我效能評分比較(±s)Table4 Comparison of self-efficacy scoresbetween thetwo groups(±s)

注：與本組干預(yù)前比較，a P＜0.05。Note:Compared with that before intervention in thesamegroup,a P＜0.05.

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)280 280干預(yù)前12.96±2.26 13.30±2.64 1.637 0.102干預(yù)后22.82±3.54a 26.43±4.28a 10.876 0.001 GSES評分(分)

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較手術(shù)后觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.64%，明顯低于對照組的11.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.732，P=0.003＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison of postoperative complication rate between two groups(n)

3 討論

上尿路結(jié)石是一類較常見的泌尿外科疾病，其發(fā)病率及復(fù)發(fā)率均處于較高水平。臨床治療上尿路結(jié)石主要分為手術(shù)治療和保守治療兩種方案，保守治療主要針對未引起嚴(yán)重癥狀，且可通過藥物、改變體位等手段使其通過尿道排除的小結(jié)石，而引發(fā)嚴(yán)重臨床癥狀，體積較大的結(jié)石則多需采用手術(shù)碎石治療，其治療效果確切，但同時(shí)也易引發(fā)疼痛、感染等術(shù)后并發(fā)癥，加重患者生理疼痛，亦會對其心理狀況造成一定影響。除術(shù)中損傷等因素影響外，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者缺乏有效健康宣教、不良生活習(xí)慣也有明顯聯(lián)系，盡管目前臨床對于尿路結(jié)石患者的常規(guī)護(hù)理也會進(jìn)行健康宣教，但多數(shù)易流于形式，較為單調(diào)枯燥。鑒于此，本研究采用近年來新興護(hù)理模式——情景代入式床旁體驗(yàn)護(hù)理，來對上尿路結(jié)石手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，觀察其應(yīng)用效果，為臨床護(hù)理方案提供更多合理建議。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組的尿管拔除時(shí)間、首次下床時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對照組，提示情景代入式床旁體驗(yàn)護(hù)理能促進(jìn)上尿路結(jié)石手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)，盡早下床活動，縮短住院時(shí)間，這一結(jié)果也與侯云俠等[11]的護(hù)理研究相印證。既往國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，尿路結(jié)石患者會產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理癥狀[12]，而本次研究中，干預(yù)后觀察組的HAMA評分、BDI評分均低于對照組，提示情景代入式床旁體驗(yàn)護(hù)理可緩解上尿路結(jié)石手術(shù)患者焦慮、抑郁等不良心理情緒。通過情景代入和角色扮演的情緒護(hù)理能幫助患者分散注意力，緩解其焦慮等負(fù)性情緒；同時(shí)，糾正患者對疾病和治療過程的錯(cuò)誤認(rèn)知，消除其對疾病和手術(shù)的過度恐慌，亦能幫助其改善心理癥狀，這一點(diǎn)在濮丹華等[13]的研究中亦得到體現(xiàn)。自我效能感一般指患者身處不同環(huán)境展現(xiàn)出的信心，以積極的態(tài)度處理各種問題的能力，自我效能感越強(qiáng)，其身心健康程度越好[14]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的GSES評分遠(yuǎn)高于對照組，提示情景代入式床旁體驗(yàn)護(hù)理可提高上尿路結(jié)石手術(shù)患者的自我效能感。相比常規(guī)護(hù)理，情景代入式護(hù)理的干預(yù)模式能多方面多維度地幫助患者完成積極轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)患者形成正確認(rèn)知，找到不良情緒產(chǎn)生的根源進(jìn)行針對性疏導(dǎo)，更好地提高患者的自我效能。另一方面，有報(bào)道指出，對胃癌根治術(shù)患者實(shí)施床旁體驗(yàn)護(hù)理，能明顯提高患者的生活質(zhì)量[15]。而本研究中，觀察組的QOL各評分顯著高于對照組，提示應(yīng)用情景代入式床旁體驗(yàn)護(hù)理對上尿路結(jié)石手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，可明顯改善患者的生活質(zhì)量。最后，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示情景代入式床旁體驗(yàn)護(hù)理可減少上尿路結(jié)石手術(shù)患者的并發(fā)癥，杜丹丹[16]的研究亦持相同看法。

綜上所述，對上尿路結(jié)石手術(shù)患者進(jìn)行情景代入式床旁體驗(yàn)護(hù)理，能有效縮短患者恢復(fù)和住院時(shí)間，改善其不良情緒，提高患者自我效能和生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本次研究尚存樣本量偏少的局限性，后期應(yīng)進(jìn)一步研究予以完善。