張寶平，賈淑紅，蔡亮

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院麻醉二科，陜西 西安 710054

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，對(duì)緩解膝關(guān)節(jié)疼痛并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，在發(fā)達(dá)國(guó)家運(yùn)用廣泛。隨著社會(huì)發(fā)展，行TKA治療的患者增多，改術(shù)式雖為微創(chuàng)術(shù)式，但術(shù)中所造成的損傷大，術(shù)后疼痛明顯，易產(chǎn)生多種手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[1]。資料顯示，合理有效的麻醉干預(yù)能確保TKA順利進(jìn)行[2]，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，不同麻醉方式對(duì)接受TKA患者的影響各不相同。全憑靜脈麻醉(TIVK)是TKA中最常用的麻醉方式，但應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)明顯，且術(shù)后蘇醒不佳，增加手術(shù)難度，故難以滿足臨床需求[3]。收肌管阻滯主要通過(guò)阻滯股神經(jīng)由此發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，但其僅能阻滯膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)感覺(jué)神經(jīng)，整體鎮(zhèn)痛效果有待提高。膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯(IPACK)屬于一種新型麻醉方式，可為膝關(guān)節(jié)后方提供理想鎮(zhèn)痛，且不影響腓總神經(jīng)功能，有效彌補(bǔ)了收肌管阻滯的不足[4]。本研究主要探討IPACK-收肌管阻滯聯(lián)合TIVA在TKA麻醉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2021年5月在西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院行TKA治療的100例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；(2)初次接受手術(shù)且均為單側(cè)手術(shù)；(3)無(wú)精神疾病史、無(wú)溝通交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療前4周接受糖皮質(zhì)激素、抗生素治療；(2)合并髖關(guān)節(jié)感染或結(jié)核；(3)合并神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證；(4)凝血功能、免疫功能異常；(5)合并惡性腫瘤疾病者；(6)嚴(yán)重膝內(nèi)外翻畸形及膝僵直；(7)既往有膝關(guān)節(jié)外傷史或手術(shù)史；(8)局部麻醉藥物過(guò)敏者；(9)長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物依賴者。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署自愿參與書(shū)。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baselinedata between thetwo groups[±s，n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baselinedata between thetwo groups[±s，n(%)]

組別觀察組對(duì)照組t/χ2值P值例數(shù)50 50男28(56.00)26(52.00)女22(44.00)24(48.00)0.161 0.688年齡(歲)56.89±4.87 55.98±5.09 0.913 0.363 BMI(kg/m2)26.79±5.77 27.01±5.98 0.187 0.852Ⅰ級(jí)29(58.00)30(60.00)Ⅱ級(jí)21(42.00)20(40.00)左側(cè)25(50.00)29(58.00)右側(cè)25(50.00)21(42.00)股骨頸骨折19(38.00)23(46.00)股骨頭缺血性壞死31(62.00)27(54.00)0.657 0.417病程(月)3.21±0.41 3.18±0.37 0.384 0.702手術(shù)時(shí)間(min)109.31±12.43 108.79±12.34 0.209 0.835 1.004 0.316 0.657 0.417 ASA分級(jí) 發(fā)病部位 疾病種類性別

1.2 麻醉方法

1.2.1 對(duì)照組該組患者給予TIVK麻醉。具體方法：麻醉誘導(dǎo)成功后，給予患者靜脈注射咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)廠家：羅氏制藥公司；規(guī)格：15 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020156)0.07 mg/kg+依托咪酯(生產(chǎn)廠家：恩華藥業(yè)有限公司；規(guī)格：0.3 mg/kg；國(guó)藥準(zhǔn)字：H32022999)0.3 mg/kg+芬太尼(生產(chǎn)廠家：河南恒瑞科技公司；規(guī)格：2 mL：0.1mg；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123327)6μg/kg+維庫(kù)溴銨(生產(chǎn)廠家：湖北科益藥業(yè)公司；規(guī)格：4 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20084581)0.15 mg/kg干預(yù)，然后給予氣管插管機(jī)械通氣，維持呼氣末CO2在35~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)中泵注瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家：武漢富鴻藥業(yè)公司；規(guī)格：1 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197)，丙泊酚(生產(chǎn)廠家：四川國(guó)瑞醫(yī)藥公司；規(guī)格：10 mL：0.1 g；國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990282)維持麻醉，維庫(kù)溴銨于手術(shù)結(jié)束前30 min停止使用，術(shù)畢前5 min停止使用瑞芬太尼、丙泊酚，將患者轉(zhuǎn)送至康復(fù)病房觀察患者病情變化，直至患者清醒。

1.2.2 觀察組該組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合IPACK-收肌管阻滯麻醉。具體方法：(1)超聲引導(dǎo)下，擇擇股骨內(nèi)外側(cè)髁移行為股骨干界面處，找到膝關(guān)節(jié)囊后間隙，借助平面技術(shù)在大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)針，與此同時(shí)注射20 mL鎮(zhèn)痛混合物。(2)收肌管阻滯：在超聲引導(dǎo)下于大腿中部識(shí)別內(nèi)收肌、股淺動(dòng)脈、縫匠肌等結(jié)構(gòu)，選擇動(dòng)脈前外側(cè)高回聲結(jié)構(gòu)處注射20 mL鎮(zhèn)痛混合物，麻醉蘇醒后，冰敷切口周圍組織，并給予塞來(lái)昔布(生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司；規(guī)格：0.2 g×6s；國(guó)藥準(zhǔn)字：J20140072)200 mg和羥考酮緩釋片(生產(chǎn)廠家：浙江宏達(dá)藥業(yè)；規(guī)格：5 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120518)10 mg口服，2次/d，緩解術(shù)后疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：具體包括靜息時(shí)、運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h有用視覺(jué)模擬疼痛(VAS)[5]評(píng)分評(píng)估，共10分，分值越低疼痛越輕。(2)蘇醒情況：具體包括自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間。(3)股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h測(cè)評(píng)患者股四頭肌肌力，共分為0~5級(jí)，共6個(gè)等級(jí)，級(jí)別越高肌力越強(qiáng)。于術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h采用關(guān)節(jié)角度測(cè)量器測(cè)量術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)度。(4)不良反應(yīng)：包括頭痛、心動(dòng)過(guò)緩、尿潴留、惡心嘔吐等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分比較兩組患者靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分呈先升高再降低的趨勢(shì)，術(shù)后24 h時(shí)疼痛最嚴(yán)重，觀察組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分比較(±s，分)Table2 Comparison of VASscoresof two groups of patients in resting and exercise state(±s，points)

表2 兩組患者靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分比較(±s，分)Table2 Comparison of VASscoresof two groups of patients in resting and exercise state(±s，points)

注：與本組術(shù)后6 h比較，a P＜0.05；與本組術(shù)后12 h比較，b P＜0.05；與本組術(shù)后24 h比較，c P＜0.05。Note:Compared with 6 h after operation in the same group,a P＜0.05;Compared with 12 h after operation in the same group,b P＜0.05;Compared with 24 h after operation in thesamegroup,c P＜0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)后6 h 1.68±0.32 1.85±0.23 3.050 0.003術(shù)后12 h 1.88±0.41a 2.18±0.73a 2.533 0.013術(shù)后24 h 2.41±0.39ab 2.78±0.31ab 5.251 0.001術(shù)后48 h 2.11±0.28abc 2.57±0.30abc 7.926 0.001術(shù)后6 h 2.16±0.35 2.34±0.28 2.839 0.005術(shù)后12 h 2.47±0.18a 2.66±0.14a 5.578 0.001術(shù)后24 h 3.41±0.42ab 3.79±0.35ab 4.914 0.001術(shù)后48 h 2.81±0.38abc 3.12±0.35abc 4.243 0.001靜息狀態(tài) 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)

2.2 兩組患者的蘇醒情況比較觀察組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間短明顯于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的蘇醒情況比較(±s)Table3 Comparison of awakening of patientsin the two groups(±s)

表3 兩組患者的蘇醒情況比較(±s)Table3 Comparison of awakening of patientsin the two groups(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)7.31±1.22 9.89±1.78 8.454 0.001蘇醒時(shí)間(min)7.98±1.09 12.13±2.21 11.908 0.001拔管時(shí)間(h)10.43±2.11 15.41±9.41 3.651 0.001

2.3 兩組患者股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較術(shù)后6 h，兩組患者的股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后12 h、24 h、48 h，兩組患者的股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均升高，且觀察組上述時(shí)間點(diǎn)的股四頭肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)Table 4 Comparison of quadricepsfemoris musclestrength and kneejoint mobility between thetwo groups(±s)

表4 兩組患者的股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s)Table 4 Comparison of quadricepsfemoris musclestrength and kneejoint mobility between thetwo groups(±s)

注：與本組術(shù)后6 h比較，a P＜0.05；與本組術(shù)后12 h比較，b P＜0.05；與本組術(shù)后24 h比較，c P＜0.05。Note:Compared with 6 h after operation in the same group,a P＜0.05;Compared with 12 h after operation in the same group,b P＜0.05;Compared with 24 h after operation in thesamegroup,c P＜0.05.

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)50 50術(shù)后6 h 2.25±0.78 2.21±0.26 0.344 0.732術(shù)后12 h 3.26±0.78a 2.91±0.89a 2.091 0.039術(shù)后24 h 3.89±0.68ab 3.21±0.72ab 4.646 0.001術(shù)后48 h 4.98±0.65abc 3.51±0.88abc 9.501 0.001術(shù)后6 h 51.31±7.23 50.41±5.66 0.693 0.489術(shù)后12 h 60.91±5.87a 54.87±5.59a 5.268 0.001術(shù)后24 h 71.31±5.98ab 64.41±6.09ab 5.716 0.001術(shù)后48 h 78.12±9.41abc 72.31±5.77abc 3.722 0.001股四頭肌肌力(級(jí)) 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°)

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，略低于對(duì)照組的16.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.796，P=0.372＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較[例(%)]Table 5 Comparison of adverse reactions between two groups of patients[n(%)]

3 討論

TKA是治療骨科疾病的有效術(shù)式，但患者術(shù)后疼痛明顯，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)恢復(fù)緩慢，因此術(shù)后如何快速有效鎮(zhèn)痛是醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的重點(diǎn)[6]。

資料表明，TKA帶來(lái)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛劇烈，患者難以進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，而麻醉是緩解疼痛的有效方式，因此探尋一種有效緩解TKA術(shù)后疼痛的麻醉方式成為醫(yī)學(xué)研究者關(guān)注的重點(diǎn)[7]。目前緩解術(shù)后疼痛的麻醉方式多種多樣，效果不一。其中多模式鎮(zhèn)痛的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果獲得臨床醫(yī)師的認(rèn)可，被認(rèn)為是TKA圍術(shù)期安全、有效鎮(zhèn)痛方式[8]。近年來(lái)，關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛逐漸應(yīng)用于骨科手術(shù)的麻醉中，在多模式鎮(zhèn)痛中處主導(dǎo)地位，為臨床提供了滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[9]。IPACK-收肌管阻滯通過(guò)局部浸潤(rùn)及膝關(guān)節(jié)囊后間隙注射麻醉藥物而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，對(duì)患者的股四頭肌力及運(yùn)動(dòng)能力均不會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響[10]。此外，麻醉注射過(guò)程中借助超聲技術(shù)，能夠準(zhǔn)確的分辨血管、肌肉組織、神經(jīng)阻滯的位置，且在直視的情況下注射麻醉藥物有助于藥效直達(dá)神經(jīng)，有助于藥效直達(dá)神經(jīng)，同時(shí)還可觀察麻醉藥物的擴(kuò)散情況，確保了神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性，故鎮(zhèn)痛效果理想[11]。本研究對(duì)觀察組患者給予IPACK-收級(jí)管阻滯+TIVK麻醉，觀察術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)患者的VAS評(píng)分。結(jié)果顯示，術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h患者靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果充分證實(shí)觀察組的麻醉方式可更有效緩解術(shù)后疼痛。此外，觀察組的自主呼吸恢復(fù)、蘇醒、拔管時(shí)間具短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明IPACK-收級(jí)管阻滯+TIVK麻醉起效快、維持時(shí)間短，促進(jìn)患者快速蘇醒。

研究表明，超聲輔助下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)已經(jīng)不斷趨于成熟，效果理想且安全，能夠滿足術(shù)后骨關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的需求，同時(shí)也降低肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)安全性進(jìn)一步提高[12-13]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及股四頭肌肌力均升高，且明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明IPACK-收級(jí)管阻滯+TIVK麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想，可促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，且不會(huì)對(duì)股四頭肌肌力產(chǎn)生影響，從而加速患者術(shù)后康復(fù)。經(jīng)分析，由于IPACK-收級(jí)管阻滯+TIVK麻醉可避免股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)至受阻，同時(shí)IPACK可阻斷膝關(guān)節(jié)后方的終末感覺(jué)支，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，藥效干預(yù)中不會(huì)涉及脛骨、腓神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支，故對(duì)肌力的影響小[14-15]。從安全性方面看，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本小有關(guān)。另一方面，既往報(bào)道指出，IPACK-收肌管阻滯+TIVK多模式鎮(zhèn)痛可誘導(dǎo)局部血腫、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，但在本次研究中并不出現(xiàn)，初步證實(shí)IPACK-收肌管阻滯+TIVK麻醉用于TKA圍術(shù)期鎮(zhèn)痛安全、有效、可行。本次研究不足之處在于未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，故無(wú)法評(píng)估遠(yuǎn)期效果。另外，僅研究單次注射收肌管阻滯，若對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)阻滯，是否存在不同結(jié)果尚不明確，需在今后研究中分析論證。

綜上所述，IPACK-收肌管阻滯聯(lián)合TIVA應(yīng)用于TKA術(shù)中的麻醉效果理想，可緩解術(shù)后疼痛，提高肌力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，安全可靠。