杜世正，金勝姬，張姮，陳麗霞，張鈺群

(南京中醫(yī)藥大學 護理學院，江蘇 南京 210023)

循證思維是針對臨床問題開展辯證分析、邏輯推理，科學獲取有效證據(jù)，為做出合理臨床決策提供依據(jù)的過程[1]，對助推護理學科發(fā)展具有重要意義[2]。美國醫(yī)學研究所[3]認為，循證實踐應覆蓋護理本科、碩士及博士各層次教育。Melnyk[4]認為，循證思維應與現(xiàn)有課程自然融合。研究[5-6]建議，護理本科教育應盡早將循證理念融入專業(yè)課程，而將循證思維融入醫(yī)學科研課程是最常見的循證教學形式。目前，我國護理本科循證課程多為選修課，覆蓋面有限[7]。國內護理本科循證教學多采用基于問題的學習(problem-based learning,PBL)和情景教學等，但整體水平有待提升[8]。如何將循證理念有機融入護理課程，仍是亟待解決的難題。滲透式教學強調創(chuàng)設潛移默化且開放的學習氛圍，使學生完成知識遷移[9]。本研究以“輸入-環(huán)境-產出”(input-environment-outcome,IEO)模型為框架，將循證思維滲透于護理研究知識體系，取得積極效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年9-12月，以南京中醫(yī)藥大學(以下稱“我?！?護理學院三年級6個班學生為教學對象。納入標準：2019級護理本科生；知情同意。共納入學生220名，其中男生19名，女生201名，平均(20.76±1.17)歲。

1.2 方法

1.2.1 課程信息 我?！蹲o理研究》為專業(yè)必修課，現(xiàn)為首批省級一流本科課程(線下)，在第五學期開設，包括9個單元，共36課時。教學團隊由3人組成，均為護理學博士。課程采用人民衛(wèi)生出版社“十三五”規(guī)劃教材第5版《護理研究》。

1.2.2 基于循證思維的護理研究課程教改設計

1.2.2.1 理論框架及設計思路 IEO模型[10]認為，學生產出(outcome)指學生在學習后所形成的態(tài)度、知識、技能和行為等，主要取決于兩類因素：(1)學生一般資料、個性特征、學術經歷等初始輸入變量(input)；(2)以教學活動為代表的教育環(huán)境(environment)。學生產出是輸入變量與教育環(huán)境綜合作用的結果。Liou等[11]認為，教育環(huán)境需構建對學生產生高影響力的教學活動。前期研究[12]發(fā)現(xiàn)，護理本科生對循證思維具有較強學習興趣，但循證知識、技能和行為得分較低，以該研究發(fā)現(xiàn)為輸入變量，有針對性進行課程設計。學習環(huán)境以“提升學生學習興趣，促進學生主動參與”為重點進行教學設計。根據(jù)預實驗結果[13]，在精煉原教學內容基礎上，深入分析護理研究知識內涵，探索護理研究知識與循證思維的邏輯關系，將循證思維滲透至護理研究知識體系。

1.2.2.2 教改方案 圍繞護理研究知識框架，確定各教學單元中與循證思維關系密切的知識點，化整為零，將循證思維有機滲透到護理研究知識體系中。采用小組式學習(team based learning,TBL)和PBL教學策略，每3～4位同學組成一組。各組基于興趣確定研究選題，并依次在文獻檢索、研究要素解析、設計原則確立、設計類型確定、研究對象招募、研究資料采集等章節(jié)學習后，完成相應步驟的科研設計作業(yè)，最后整合為一份完整的研究方案書。具體見表1。

表1 基于循證思維的護理研究課程教改方案

1.2.2.3 教學流程 教學團隊基于循證思維構建護理研究課程教改方案，開課前發(fā)布導學通知。授課前，教師通過在線教育平臺發(fā)布教學材料，并介紹當次授課中循證內容設計思路。授課過程中，按照上述教改方案，開展?jié)B透循證思維的課堂教學。授課后，各組分別完成相應單元的科研設計作業(yè)，有針對性強化各單元所學科研知識和循證內容，由1名教師負責批閱。課程結束后，請各組整合完成科研計劃書。6個班均采用小班制教學，教學過程和作業(yè)要求完全一致。

1.2.3 量性評價

1.2.3.1 測評指標及工具 (1)循證素養(yǎng)水平：采用循證實踐能力量表(evidence-based practice competency questionnaire,EBPCQ)[12,14]，共57個條目，包括循證知識、技能、態(tài)度和行為4個維度，采用Likert 4級評分，總分285分，得分越高則循證素養(yǎng)越好，并劃分為4個水平：很差、差、合格、良好。本研究中，循證知識、技能、態(tài)度和行為等4個維度以及總量表Cronbach’α系數(shù)分別為0.929、0.833、0.912、0.742和0.944。(2)期末作業(yè)成績及循證得分：課程期末成果為各組獨立完成的科研方案書，分為5個等級：優(yōu)秀(90～100分)、良好(80～89分)、中等(70～79分)、及格(60～69)、不及格(<60分)?！把C表現(xiàn)得分”為評分標準之一，包括文獻檢索意識、證據(jù)等級解析、重要觀點標引、參考文獻格式等項目，滿分20分。

1.2.3.2 資料收集 課程開始前，學生填寫一般資料與循證實踐能力量表；結束后，學生再次填寫循證實踐能力量表。期末作業(yè)成績及循證得分從教師評分系統(tǒng)中提取。

1.2.4 學習體驗 采用現(xiàn)象學研究，探究學生課程學習體驗，進一步明確教改可行性、適宜性和可持續(xù)性。

1.2.4.1 訪談對象 采用目的抽樣，選擇期末作業(yè)和循證得分均高于平均分(87.43分、15.95分)的學生作為訪談對象，訪談10名學生后達到信息飽和，用S1～S10編碼，見表2。

表2 訪談對象一般信息(n=10)

1.2.4.2 資料收集 基于現(xiàn)象學研究[15]，開展半結構式個人深度訪談，探索學生學習體驗。訪談提綱如下：(1)你對滲透循證理念的護理研究課程學習總體感受如何？(2)你覺得有必要在護理研究課程中融入循證理念嗎？為什么？(3)你覺得這個學習過程有難度嗎？(4)你如何認識科研知識和循證思維之間的關系？(5)你覺得此次課程學習、尤其是循證學習，對你的專業(yè)發(fā)展有什么幫助嗎？訪談在學院會議室進行，時長45～60 min。

1.2.4.3 資料分析 訪談結束后24 h以內將錄音轉錄為文字稿，遵循Colaizzi七步分析法分析資料。

2 結果

2.1 量性結果

2.1.1 循證素養(yǎng)得分情況 課程學習后學生循證知識、技能、實踐以及循證素養(yǎng)總分均高于學習前(均P<0.001)，等級水平均由“差”升至“合格”；但循證態(tài)度得分差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.425)。見表3。

表3 課程學習前后學生循證素養(yǎng)得分比較

2.1.2 期末作業(yè)成績及循證表現(xiàn)得分 學生期末作業(yè)平均成績?yōu)?87.43±2.41)分，其中14.1%(31/220)為“優(yōu)秀”，85.9%(189/220)為“良好”。學生循證表現(xiàn)平均得分(15.95±1.67)分，表現(xiàn)出良好循證素養(yǎng)。

2.2 質性研究結果

2.2.1 科研知識與循證理念銜接自然、內容交融 學生認為教學中循證思維與科研知識銜接度較好。教學將循證知識化整為零，適時將循證思維與科研知識相關聯(lián)，有助于學生在點滴滲透、潛移默化中理解循證思維，“講課中很多循證的東西是書上沒有的，但老師總能在講一些知識點時介紹循證知識，這些知識點之間是相互貫穿的，……自然而言就聽進去了”(S7)，“上完科研課，我基本明白了“循證”含義。老師在每個章節(jié)里其實都講到了循證，都把循證跟科研知識關聯(lián)起來了”(S1)。不僅如此，教學設計嘗試基于循證視角對科研知識進行解析，讓學生對科研知識有了新認識?！袄蠋熡靡粋€金字塔圖就把科研種類做了概括，……用循證解釋科研，反而很好理解”(S4)。相對于集中在一個章節(jié)講述循證知識，這種化零為整、逐步滲透的教學方法，降低了循證學習難度，“教材上有一章專門講循證，......老師(把內容)重新分配到每節(jié)課了，這樣(知識)反而不晦澀，好理解”(S8)。

2.2.2 科研課程滲透循證思維有助于涵育學生循證素養(yǎng) 滲透循證理念的教學設計，潛移默化中強化了學生循證意識，“老師經常強調循證，把循證跟科研知識結合起來講，我覺得循證和科研是密不可分的”(S3)。通過課程學習，學生明確了科研各環(huán)節(jié)都要強調循證意識，“科研中貫穿循證思維，每個科研環(huán)節(jié)都要有證據(jù)支持”(S2)，“論據(jù)不能(由)我們自己憑空想象，還得有(文獻)來源，這樣才有說服力”(S10)。經過課程學習，這種意識可延伸、滲透至其他課程學習中，“我們上次準備基礎護理學的PBL課件，我們在知網(wǎng)查詢了相關文獻，引用了其中幾篇文章，……當時老師看了非常贊賞”(S4)。循證素養(yǎng)提升也可增強學生的評判性思維能力，“盡信書不如無書，我們小組評價了一篇論文，盡管發(fā)表的雜志挺好的，但(論文)得分并不高，看來就算是已經發(fā)表的論文也不能直接拿來用”(S9)。

2.2.3 循證理念有助于深化學生對科研知識的理解 采用循證視角詮釋護理科研內容，有助于學生深刻理解科研知識?！袄蠋煵贾谜n堂小組訓練，讓我們評價別人發(fā)表的論文，用了一個(JBI的)綜合評判標準，……小組訓練讓我們深刻理解了科研原則內涵”(S6)。又如，在授課中增加介紹原始研究金字塔圖，可幫助學生在整體上把握不同科研設計類型的內部真實性特征，“印象最深刻的是老師講的研究金字塔，書上沒有這幅圖……老師講課的時候，就按金字塔從上往下一級一級講，……這不僅方便我們一目了然梳理知識，也能夠體現(xiàn)不同科研設計的級別”(S4)。不僅如此，循證內容也拓展了學生的科研視野，“老師在課堂上簡單介紹了證據(jù)的6S金字塔，很形象，對我的觸動也很大，原來我們目前學的科研類型在整個證據(jù)體系中還只是那么一點比例，……看來真的是科研是無止境”(S9)。

3 討論

3.1 研究主要發(fā)現(xiàn) 基于IEO模型，本研究循序漸進將循證要素滲透于護理研究知識體系。量性研究顯示，課程教學可同時提高護理本科生的科研能力與循證素養(yǎng)。質性研究表明，滲透循證思維的護理研究教學將循證內容與科研知識有機融合，符合學生認知規(guī)律，有助于提升學生循證素養(yǎng)，強化對科研知識的理解。

3.2 滲透式教學有助于提高學生學習參與度 作為培養(yǎng)學生科研能力的入門課，護理研究需幫學生建立起審慎、嚴謹?shù)目蒲幸庾R。研究[16]顯示，多策略互動教學有助于提高循證教學效果。本研究在解析護理研究知識結構基礎上，確定與循證理念密切相關的知識點，采用圖片展示、舉例說明、類比拓展、實例解析、討論等方式，化整為零，將循證內容與護理知識關聯(lián)整合。同時，通過序貫式作業(yè)訓練，系統(tǒng)性強化學生循證知識、意識與技能，采用TBL教學增強學生學習責任感，實施PBL教學提高學生將理論運用于實踐的能力[17]。上述教學策略使循證思維與科研知識密切結合，并可提升學生學習興趣，增加學習參與度，在科研實踐中鍛煉循證思維，實現(xiàn)“做中學，學中做，知行合一”。

3.3 滲透式教學有助于提升學生循證素養(yǎng) 前期研究[13]發(fā)現(xiàn)，護理研究課程如果僅在特定章節(jié)集中講授循證知識，學生在短時間內無法養(yǎng)成敏銳的循證意識，也無法具備系統(tǒng)的循證能力；循證理念在護理研究各環(huán)節(jié)均應被強調和遵循。為此，本研究采用滲透式教學策略，圍繞護理研究知識框架，將循證思維與護理科研知識相對接和整合，使學生持續(xù)接受循證理念熏陶，在潛移默化中理解循證對科研的價值，有利于學生將循證知識遷移至護理研究領域，可實現(xiàn)其對現(xiàn)有科研知識的深度理解乃至重構[9]。質性研究顯示，課程學習后學生具有較強的證據(jù)檢索和標引意識，基于循證視角理解護理科研知識，表現(xiàn)出較高的循證素養(yǎng)。這表明，滲透循證理念的護理研究課程，不僅能夠實現(xiàn)循證知識的傳授，而且能夠將循證理念系統(tǒng)整合、嵌入到護理科研知識體系中，使學生養(yǎng)成貫穿科研全流程的循證素養(yǎng)。

3.4 滲透式教學有助于增強學生科研綜合能力 循證思維有助于學生樹立辯證思維意識，建立“重證據(jù)”理念，對促進學生科研能力具有積極作用[18]。循證實踐所強調的“審慎、明確、明智”的理念，有助于培養(yǎng)學生“敢質疑”、“會質疑”、“不盲從”的評判性思維，這對其專業(yè)成長至關重要。1項Meta分析[19]結果表明，相對于傳統(tǒng)教學，循證教學能夠顯著提升學生的評判性思維能力。有研究[20]顯示，評判性思維水平是研究能力的關鍵預測因子。因此，循證思維可能通過提高學生的評判性思維進而提升科研能力。此外，用循證視角解析科研設計類型，強化對科研設計原則的理解和應用，也可以解釋循證理念對科研知識學習的促進作用。

3.5 研究局限性 本研究為單組前后對照設計，證據(jù)強度受到一定限制。未來將基于現(xiàn)有發(fā)現(xiàn)，設計隨機對照試驗，進一步探索教改方案有效性。