徐慧敏，劉玉茹，楊克雅

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科，河南 開封475000）

CAD和非瓣膜性房顫均為老年人群發(fā)生率較高的心血管病變類型，部分患者甚至合并出現(xiàn)。CAD伴非瓣膜性房顫會增加血栓發(fā)生風(fēng)險，也會增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險，嚴重時甚至?xí){患者生命安全。研究［1－2］表明，對于CAD伴非瓣膜性房顫應(yīng)積極實施抗凝治療，華法林是應(yīng)用廣泛的抗凝藥物之一，而抗凝治療中的用藥強度監(jiān)測是目前臨床關(guān)注的重點?；诖?，本研究選取我院收治的110例老年CAD伴非瓣膜性房顫患者，旨在對比不同強度華法林抗凝治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年12月我院收治的110例老年CAD伴非瓣膜性房顫患者，根據(jù)治療方法不同分為三組：低強度組（n=37）、標(biāo)準(zhǔn)強度組 （n=38）和對照組（n=35）。低強度組男20例，女17例；年齡60～80歲，平均（70.16±6.83）歲；病程5個月～3年，平均（1.56±1.07）年。標(biāo)準(zhǔn)強度組男20例，女18例；年齡62～80歲，平均（70.15±5.19）歲；病程8個月～3年，平均 （1.60±1.11）年。對照組男19例，女16例；年齡61～80歲，平均（69.53±5.78）歲；病程7個月～3年，平均（1.61±1.13）年。三組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法 治療藥物：華法林鈉片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022123，2.5 mg×60 s）；阿司匹林腸溶片（山東新華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020333，0.3 g）。低強度組：華法林鈉片口服，初始劑量2.5 mg／d，持續(xù)5 d后根據(jù)INR結(jié)果進行劑量調(diào)節(jié)，維持INR在1.6～2.0。標(biāo)準(zhǔn)強度組：華法林鈉片口服，初始劑量5.0 mg／d，持續(xù)5 d后根據(jù)INR結(jié)果進行劑量調(diào)節(jié)，維持INR在2.1～3.0。上述兩組在INR達標(biāo)后保持每周監(jiān)測一次的頻率，持續(xù)2次測定顯示達標(biāo)則更換為間隔1個月監(jiān)測一次，持續(xù)6次測定顯示達標(biāo)則更換為間隔2～3個月監(jiān)測一次。對照組：阿司匹林腸溶片口服，1次／d，0.3 g／次，不接受INR監(jiān)測。三組均持續(xù)治療24個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①肌酐清除率：分別在治療前3天、治療3個月后、治療6個月后、治療12個月后、治療24個月后測定三組的血肌酐 （Scr）水平，根據(jù)Scr結(jié)果計算肌酐清除率（Ccr），Ccr＝186×Scr－1.154×年齡－0.203×0.742×1.23。②終點事件發(fā)生率：統(tǒng)計治療12個月后、治療24個月后的主要終點事件（體循環(huán)栓塞、缺血性腦卒中）及次要終點事件（非致命性心肌梗死、全因死亡）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 肌酐清除率 組間比較：三組治療前3天、治療3個月后的Ccr比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；治療6、12、24個月后，低強度組、標(biāo)準(zhǔn)強度組的Ccr均高于對照組（P＜0.05），但低強度組與標(biāo)準(zhǔn)強度組的Ccr比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組內(nèi)比較：治療3個月后，三組的Ccr均高于組內(nèi)治療前3天 （P＜0.05）；治療6、12個月后，低強度組、標(biāo)準(zhǔn)強度組的Ccr均高于治療前3天（P＜0.05），對照組與治療前3天比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療24個月后，低強度組、標(biāo)準(zhǔn)強度組的Ccr均高于治療前3天 （P＜0.05），但對照組的Ccr顯著低于治療前3天（P＜0.05）。見表1。

表1 三組治療前后的Ccr比較s，mL／min）

表1 三組治療前后的Ccr比較s，mL／min）

時間 低強度組（n=37）標(biāo)準(zhǔn)強度組（n=38）對照組（n=35） F P治療前3天52.22±2.51 52.49±2.13 52.39±2.46 0.124 0.884治療3個月后55.23±3.29 55.68±3.12 55.61±3.23 0.211 0.810治療6個月后58.97±3.42 58.12±3.41 51.18±2.46 66.099 0.000治療12個月后60.78±2.75 61.23±2.86 50.26±1.86 213.260 0.000治療24個月后63.86±2.51 64.30±2.18 48.53±1.57 635.259 0.000 F 90.874 104.241 43.197 P 0.000 0.000 0.000

2.2 終點事件發(fā)生率 治療24個月后，三組的缺血性腦卒中發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中低強度組發(fā)生率最低。見表2、表3。

表2 三組治療12、24個月后的主要終點事件發(fā)生率比較［n（%）］

表3 三組治療12、24個月后的次要終點事件發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

既往關(guān)于華法林抗凝治療的研究涵蓋多個方面，如華法林與其他藥物的抗凝效果差異對比，不同年齡患者接受華法林抗凝的效果差異等。本研究則以老年CAD伴非瓣膜性房顫患者為對象，在對比華法林與傳統(tǒng)藥物阿司匹林抗凝效果的基礎(chǔ)上分析不同強度華法林的療效與安全性，在論證華法林抗凝效果的同時旨在探索出更安全的給藥劑量。本研究結(jié)果顯示，三組的Ccr在治療6個月后顯示出統(tǒng)計學(xué)差異，治療6、12、24個月后，華法林組的Ccr均高于阿司匹林組，而低強度組與標(biāo)準(zhǔn)強度組的Ccr未顯示顯著差異，提示隨著用藥時間延長，接受華法林抗凝治療的患者腎臟功能逐漸提升，但用藥劑量對腎臟功能影響差異不大，表明華法林抗凝對腎臟功能的影響無明顯劑量依賴性，而接受阿司匹林治療的患者隨著時間延長腎臟功能逐漸下降，證實華法林在改善腎臟功能方面的效果優(yōu)于阿司匹林，與焦方曉等［3］的研究結(jié)果一致。分析原因在于，華法林能緩解血液高凝狀態(tài)，使血管內(nèi)皮功能得到改善，促進腎臟微血栓發(fā)生溶解，減輕腎臟的缺氧表現(xiàn)，從而使腎動脈硬化速度減慢，實現(xiàn)對機體腎臟功能的改善作用。相比之下，阿司匹林會對前列腺素產(chǎn)生合成方面的抑制，減少腎臟局部血流量，導(dǎo)致腎血管發(fā)生增厚、收縮、玻璃樣變化，形成缺血性腎損害，Ccr也因此降低。本研究結(jié)果還顯示，治療24個月后，三組的缺血性腦卒中發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中低強度組發(fā)生率最低，提示低強度華法林治療可減少缺血性腦卒中的發(fā)生。分析原因在于，華法林治療期間定期監(jiān)測INR結(jié)果，根據(jù)INR結(jié)果合理調(diào)節(jié)用藥劑量，能防止過度用藥或用藥不足［4－5］，因此在維持用藥效果的同時安全性較高。

綜上所述，與阿司匹林治療相比，不同強度華法林抗凝治療對老年CAD伴非瓣膜性房顫患者腎臟功能的影響均較小，但低強度華法林抗凝治療能顯著減少缺血性腦卒中的發(fā)生。