駱雪芬，張華煒

（福建省龍巖市第一醫(yī)院 超聲科，福建 龍巖364000）

0 前言

胎盤植入（PIA）是妊娠期嚴重的并發(fā)癥，是指胎盤絨毛侵入子宮壁肌層［1］。隨著近年來流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)人數(shù)的增加，PIA的發(fā)病率逐漸升高，若未能給予患者及時治療，可增加產(chǎn)婦發(fā)生子宮穿孔、感染、大出血等的風險，甚至可危及產(chǎn)婦生命。故及早診斷及治療對改善患者預(yù)后具有積極意義。然而PIA在產(chǎn)前的臨床表現(xiàn)無特異性，早期診斷的難度較大。隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的進展，超聲、磁共振成像（MRI）逐漸被臨床用于PIA的早期診斷。超聲檢查可觀測到胎盤與子宮附著面的界限，但易受孕婦腹部脹氣、BMI、羊水量、胎兒入盆、后壁胎盤等因素干擾，導(dǎo)致檢查結(jié)果準確度降低；MRI檢查的軟組織分辨率高，能清晰和全面地顯示胎盤的位置、形態(tài)以及胎盤的信號、子宮肌層是否變薄和相鄰組織結(jié)構(gòu)是否受侵等，對后壁胎盤、胎盤植入的深度和類型能作出更好的評估。譚潔瑩等［2］的研究表明，超聲與MRI聯(lián)合用于PIA的診斷可提升準確率，但其研究納入樣本例數(shù)較少，結(jié)果可能存在偏倚。為進一步探究超聲與MRI在PIA診斷中的價值，本研究探討三維超聲（3D US）結(jié)合MRI診斷PIA及其分級的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月至2021年3月我院收治的48例疑似PIA患者為研究對象。48例受試者年齡25～45（32.79±4.67）歲，孕 周33～40（36.68±3.79）周，孕 次2～7（3.50±0.44）次，初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：①同意接受3D US及MRI檢查；②單胎妊娠，中、晚孕期孕婦；③患者對本研究知情。排除標準：①合并糖尿病、高血壓、甲狀腺功能異常者；②患有惡性腫瘤者；③嚴重重要臟器功能不全者；④既往接受膀胱手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)者；⑤認知功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 MRI檢 查 采 用1.5T GE Opitma 360超 導(dǎo)MRI掃 描 儀，受檢前去除金屬物品及電子產(chǎn)品，確認體內(nèi)無金屬植入，膀胱半充盈狀態(tài)，受檢者取仰臥位，足先進，應(yīng)用體部相陣控線圈。先行孕婦中下腹盆腔定位掃描，掃描范圍自宮底上約2 cm至恥骨聯(lián)合處。SSFSE序列及FIESTA序列分別行子宮矢狀面、冠狀面和橫斷位的掃描。①SSFSE序列掃描參數(shù)：TR 4 000 ms，TE 85 ms，層厚4～5 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 37 cm×37 cm，矩陣512×256，NEX=1；②FIESTA序列掃描參數(shù)：TR 3.6 ms，TE 1.5 ms，層厚4～5 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 37 cm×37 cm，矩陣512×256。矢狀位T2WI：TR 4 000 ms，TE 85 ms，層厚4～5 mm，層間距2 mm，F(xiàn)OV 37 cm×37 cm，必要時加掃斜軸位及垂直于胎盤－子宮肌壁的矢狀位。觀察胎盤的形態(tài)、位置、信號強度、相鄰器官累及情況。PIA分級［3］：0級為無胎盤粘連及植入；Ⅰ級為胎盤－子宮結(jié)合帶模糊，肌層信號顯示完好；Ⅱ級為子宮結(jié)合帶信號中斷，肌層變薄，信號不規(guī)則，可見流空血管影穿過肌層；Ⅲ級為子宮肌層信號完全消失，異常信號穿透子宮肌壁，膀胱壁出現(xiàn)不規(guī)則改變。

1.3.2 3D US檢查 采用GE－E8、GE－E10彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率2～6 MHz，檢查前可適量飲水保持膀胱適度充盈，仰臥位。用容積探頭的二維超聲檢查胎兒及羊水情況，觀察胎盤的位置、厚度、與子宮肌層的界限、子宮肌層厚度、宮頸形態(tài)等；發(fā)現(xiàn)可疑植入部位進行三維模式檢查。PIA分級［4］：無胎盤植入超聲征象、存在胎盤陷窩但子宮膀胱交界面無異常為0級；胎盤后間隙消失、被組織侵占，蛻膜強回聲線消失為Ⅰ型；子宮層消失，胎盤內(nèi)存在靜脈池為Ⅱ型；子宮漿膜層中斷，局部可見實質(zhì)性塊狀影凸向膀胱為Ⅲ型。

1.4 胎盤植入診斷標準 病理結(jié)果顯示蛻膜部位可見明顯缺失，絨毛組織侵入子宮肌層；胎盤難以剝離。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料［n（%）］采用χ2檢驗。利用Kappa檢驗進行一致性度量，Kappa≥0.75提 示 一 致 性 好，0.4≤Kappa＜0.75提 示 一 致 性 一 般，Kappa＜0.4提示一致性差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方式診斷PIA的價值 以病理檢查結(jié)果為金標準，48例疑似PIA患者中43例確診為PIA。3D US診斷PIA的靈敏度、特異度、準確度分別為74.42%、60.00%、72.92%，MRI診斷PIA的靈敏度、特異度、準確度分別為81.40%、80.00%、81.25%，MRI＋3D US診斷PIA的靈敏度、特異度、準確度分別為95.35%、80.00%、93.75%。MRI＋3D US診斷PIA的靈敏度、準確度高于3D US、MRI（P＜0.05）。見表1。

表1 不同檢查方式診斷PIA的價值分析（n）

2.2 不同檢查方式診斷PIA分級情況 病理檢查確診的43例PIA患者中，Ⅰ型15例，Ⅱ型20例，Ⅲ型8例。MRI＋3D US診斷PIA分級與病理結(jié)果的一致性好（Kappa=0.759）。見表2。

表2 不同檢查方式診斷PIA分級情況比較［n（%）］

3 討論

PIA是產(chǎn)科常見急重癥，創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷及原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全是導(dǎo)致PIA發(fā)病的主要元兇。PIA臨床可表現(xiàn)為分娩前、后大出血或產(chǎn)后胎盤滯留、子宮穿孔繼發(fā)感染等，可對母嬰安全造成嚴重威脅。PIA依據(jù)胎盤絨毛侵入肌層的程度可分為粘連性、植入性、穿透性，不同類型的治療方式不盡相同，故早期診斷并明確PIA分級意義重大。

超聲及MRI為診斷產(chǎn)前PIA的主要手段，其中超聲最為常用，可清晰觀察到胎盤后血流情況，操作便捷、分辨率高，然而該種方式的掃描視野小，對操作者經(jīng)驗依賴性較高，并且胎盤內(nèi)血管較為細小，流速低，部分血管與超聲聲速垂直，故彩色多普勒超聲無法全面顯示［5］。3D US的優(yōu)勢在于可探查到更低速的血流，且不受角度的影響。近年來，MRI掃描儀器不斷更新?lián)Q代，軟組織分辨率極高，同時可多方位、多層面成像，能更清晰和全面地顯示胎盤的位置、形態(tài)，以及胎盤的信號、子宮肌層是否變薄和相鄰組織結(jié)構(gòu)是否受侵等，對后壁胎盤、胎盤植入的深度和類型能作出更好的評估。MRI快速序列SSFSE、FIESTA可克服胎動因素，避免掃描時屏住呼吸，孕婦受檢時依從性較好；SSFSE序列對胎盤信號的變化顯示較好，對胎盤植入間接征象顯示清楚；FIESTA序列對胎盤與子宮肌層的分界顯示較好，對胎盤植入直接征象顯示清楚［6］；兩類序列相互補充，能清晰顯示胎盤植入／穿透的直接、間接征象，為準確診斷PIA提供有力的技術(shù)支持。MRI檢查還能短暫“凍結(jié)”胎兒運動，減少運動對圖像質(zhì)量的干擾［7］。此外，MRI圖像及膠片易于保存，可隨時調(diào)閱，方便動態(tài)隨訪及多次檢查的比對。本研究結(jié)果顯示，MRI＋3D US聯(lián)合診斷PIA的靈敏度、準確度均高于二者單獨診斷，提示二者聯(lián)合可取長補短，提升診斷的價值。同時，本研究結(jié)果顯示，MRI＋3D US診斷PIA分級與病理結(jié)果的一致性好（Kappa=0.759），提示MRI結(jié)合3D US鑒別PIA分級的準確度較高，利于臨床制定治療方案。

綜上所述，MRI結(jié)合3D US診斷PIA及PIA分級的臨床應(yīng)用價值高，值得臨床推廣應(yīng)用。