劉小珍，鄔夢(mèng)停

遷延性腹瀉是兒科常見疾病之一，病因復(fù)雜，常因感染、過敏、免疫缺陷等因素引起[1]。遷延性腹瀉的并發(fā)癥較多，可致患兒出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂等，并互為因果，由此形成惡性循環(huán)，使患兒難以痊愈。在此惡性循環(huán)下，患兒的腸黏膜修復(fù)緩慢，影響其消化系統(tǒng)功能，大量營養(yǎng)物質(zhì)隨糞便排出，故該類患兒的糞便通常酸性有所改變，且表現(xiàn)出明顯的水樣或酸臭味[2]?？垢腥臼侵委熯w延性腹瀉的重要手段，雖能獲得一定療效，但其效果仍不盡如人意。相關(guān)研究表明，遷延性腹瀉的治療應(yīng)結(jié)合多種方式進(jìn)行，并輔以適宜的護(hù)理措施，患兒則可獲得良好的治療效果及改善預(yù)后[3-5]。傳統(tǒng)的兒科護(hù)理多對(duì)患兒的臨床癥狀進(jìn)行改善，缺乏針對(duì)性，致使護(hù)理效果不理想[6]。目標(biāo)管理理論強(qiáng)調(diào)組織群體共同制定能夠客觀評(píng)價(jià)目標(biāo)的理論，即提倡被管理者與管理者結(jié)合實(shí)際情況共同制定目標(biāo)，由此激發(fā)被管理者的主觀能動(dòng)性，結(jié)合目標(biāo)的制定及實(shí)施將具體可行的目標(biāo)完成，使整個(gè)護(hù)理工作流程更加規(guī)范有效[7-11]。本研究將基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理模式應(yīng)用于遷延性腹瀉患兒，觀察其對(duì)患兒癥狀改善、炎性因子水平及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2018年1月—2021年2月收治的86例遷延性腹瀉患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為參照組與試驗(yàn)組各43例。兩組患兒的性別、年齡、體重、病程、糞便pH值及每日大便次數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批號(hào)：萬載縣人民醫(yī)院2018倫第(13)號(hào)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①參照《兒童食物過敏相關(guān)性遷延慢性腹瀉診治進(jìn)展》[12]中關(guān)于遷延性腹瀉的相關(guān)癥狀描述，患兒存在2周至2個(gè)月的腹瀉情況，日排便量≥200 g，糞質(zhì)稀薄，部分患兒糞便內(nèi)甚至存在未消化的食物及膿血、黏液等；②結(jié)合對(duì)患兒的糞便檢查可知，其糞便內(nèi)可見脂肪滴，且其還原糖定性大于等于++，糞便pH值>7.2。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在3～10歲；②確診為遷延性腹瀉，且均接受飲食調(diào)理及止瀉治療；③臨床資料、既往病史清晰，具有一定的自主交流能力；④患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究所應(yīng)用的護(hù)理方法無異議；⑤患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情協(xié)議書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在嚴(yán)重的肝腎衰竭或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾?。虎诰哂芯耦惣膊。虎鄞嬖诟邿帷⒅囟让撍蛉碇卸景Y狀；④存在細(xì)菌性痢疾、傷寒、阿米巴痢疾等疾??；⑤病歷資料不全。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 參照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)?；純喝朐簳r(shí)向其監(jiān)護(hù)人宣教遷延性腹瀉的病因、臨床表現(xiàn)、治療方式、注意事項(xiàng)及預(yù)后等；及時(shí)關(guān)注患兒的病情變化情況，監(jiān)測(cè)其生命體征；遵醫(yī)囑告知患兒監(jiān)護(hù)人藥物的服用原則及藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并指導(dǎo)患兒合理、按時(shí)服用藥物；向患兒監(jiān)護(hù)人介紹病房環(huán)境情況，并將病房內(nèi)的濕度維持在50%～60%，溫度維持在18～20 ℃，按時(shí)為病房通風(fēng)，定期對(duì)病房消毒。

1.3.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理模式干預(yù)，具體如下。

1.3.2.1 制定目標(biāo) 護(hù)理人員先與患兒及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通，并充分調(diào)查掌握患兒的病情發(fā)展情況、身心狀況，評(píng)估其病情的后續(xù)發(fā)展?fàn)顩r，結(jié)合評(píng)估結(jié)果及循證醫(yī)學(xué)資料，綜合患兒的實(shí)際情況為其制訂具有針對(duì)性的干預(yù)方案。

1.3.2.2 目標(biāo)實(shí)施 ①健康教育與心理護(hù)理：護(hù)理人員自身應(yīng)保持良好的心理狀態(tài)，可在自身的護(hù)士帽、胸牌及護(hù)士服上佩戴卡通貼紙，并在病房內(nèi)張貼可愛的卡通人物圖片，在病床床頭擺放卡通玩偶；護(hù)理人員以和藹的態(tài)度與患兒進(jìn)行交流，由病房內(nèi)的卡通元素展開交流，拉近護(hù)患關(guān)系。在患兒回答護(hù)理人員的相關(guān)問題后，應(yīng)及時(shí)予以肯定，并盡可能獲取患兒的信任；結(jié)合患兒的個(gè)人喜好為其播放適宜的動(dòng)畫片，以此轉(zhuǎn)移其注意力。對(duì)年齡稍小的患兒，則應(yīng)采用獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，即在其按要求服藥后給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，如糖果、小紅花等，并叮囑其監(jiān)護(hù)人嚴(yán)格遵守用藥原則，監(jiān)督患兒服藥。對(duì)年齡稍大的患兒，護(hù)理人員則可使用通俗易懂的語句為其介紹遷延性腹瀉的病因、治療情況及遵守治療的重要性，并以以往治療成功的其他患兒作為典型案例進(jìn)行講解，增強(qiáng)其治愈自信心。告知患兒相關(guān)藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并在出現(xiàn)不良反應(yīng)后及時(shí)安撫其不良情緒，做好后續(xù)處理工作?；純耗軌蜃襻t(yī)囑服藥，護(hù)理人員則應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行肯定并鼓勵(lì)；在與患兒交流的過程中，可稱呼其小名或昵稱，以此消除患兒的陌生感。叮囑監(jiān)護(hù)人及相關(guān)家屬給予患兒更多陪伴，并組織其參加遷延性腹瀉的保健講座，在講座結(jié)束后引導(dǎo)監(jiān)護(hù)人進(jìn)行討論，并分享其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。②放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患兒平臥在病床上，并將雙臂置于兩側(cè)，引導(dǎo)患兒進(jìn)行深呼吸，持續(xù)5 s，然后引導(dǎo)患兒對(duì)全身的肌肉群進(jìn)行放松，每次持續(xù)20 min。③飲食護(hù)理：患兒應(yīng)以高蛋白、低脂、易消化飲食為主，由此確保每日能夠攝入125～147 kJ/kg熱量及0.8～1.0 g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白。若患兒在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)慢性腎功能損害，則應(yīng)將每日蛋白攝入量控制在0.65 g/kg之內(nèi)；脂類的攝入應(yīng)以不飽和脂肪酸為主，嚴(yán)禁患兒食用辛辣刺激及腌制食物；結(jié)合患兒的個(gè)體情況為其適度補(bǔ)充微量元素與維生素，根據(jù)患兒大便情況由稀到稠，由少到多，逐漸增加飲食量。記錄患兒大便次數(shù)、顏色、形狀、量，預(yù)防脫水，及時(shí)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。④并發(fā)癥護(hù)理：進(jìn)食前后指導(dǎo)患兒漱口，預(yù)防口腔內(nèi)出現(xiàn)感染情況。若患兒的病情較為嚴(yán)重，應(yīng)控制其絕對(duì)臥床休息，并為其準(zhǔn)備玩具轉(zhuǎn)移其注意力。在對(duì)患兒進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。在患兒臥床期間，護(hù)理人員應(yīng)每隔2 h為其進(jìn)行1次翻身，并適當(dāng)抬高其臀部。患兒的病情若出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，則鼓勵(lì)其適當(dāng)下床活動(dòng)，并囑咐家屬盡可能避免人員聚集，減少其他親屬探視次數(shù)；密切關(guān)注患兒皮膚、呼吸道表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)感染征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并進(jìn)行處理；記錄患兒的脈搏、心率、大便情況等相關(guān)信息。

1.3.2.3 目標(biāo)考核 參照遷延性腹瀉的疾病特點(diǎn)及患兒病情對(duì)護(hù)理情況進(jìn)行考核，并結(jié)合考核結(jié)果分析護(hù)理過程中的不足之處，及時(shí)調(diào)整、改進(jìn)后續(xù)的護(hù)理方案。

1.3.2.4 目標(biāo)管理激勵(lì) 采用獎(jiǎng)金激勵(lì)、星級(jí)評(píng)定等方式引導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理內(nèi)容學(xué)習(xí)，并提升其護(hù)理積極性。結(jié)合護(hù)理人員工作情況對(duì)其進(jìn)行綜合考核，根據(jù)考核成績?yōu)樽o(hù)理人員發(fā)放獎(jiǎng)金。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 癥狀改善 以患兒的胃腸功能指標(biāo)、腸黏膜功能指標(biāo)及腸道菌群數(shù)作為其癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)。①以血漿D-乳酸含量、尿乳果糖/甘露醇(lactulose/mannitol,L/M)值作為胃腸功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，即在患兒空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)抽取其靜脈血2 mL，對(duì)血液進(jìn)行去蛋白處理，以酶聯(lián)紫外分光光度法[13]檢測(cè)其D-乳酸含量；患兒在晨起后指導(dǎo)其服用10 mL的L/M溶液(L∶M=2∶1)，收集其服用后6 h內(nèi)的尿液，取20 mL尿液進(jìn)行硫柳汞處理，并置于-20 ℃環(huán)境中保存，以高效液相色譜法檢測(cè)其L及M濃度，由此計(jì)算L/M值。②以血清內(nèi)毒素(endotoxin,ET)含量、二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)含量作為腸黏膜功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，即在患兒空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)抽取其靜脈血2 mL，后對(duì)血液進(jìn)行離心處理，分離其血清，以放射免疫法檢測(cè)其ET、DAO含量。③取患兒自然情況下排出的大便中末段，對(duì)其進(jìn)行10倍稀釋，由此接種培養(yǎng)基，在37 ℃厭氧環(huán)境下培養(yǎng)72 h，在需氧環(huán)境下培養(yǎng)48 h，計(jì)算其腸桿菌群數(shù)、腸球菌群數(shù)、乳桿菌群數(shù)及雙歧桿菌群數(shù)。記錄并比較兩組患兒干預(yù)前后的胃腸功能指標(biāo)、腸黏膜功能指標(biāo)及腸道菌群數(shù)。

1.4.2 炎性因子水平 以白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)作為患兒炎性因子的評(píng)價(jià)指標(biāo)。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法[14](enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)對(duì)患兒的IL-6、IL-8、CRP及TNF-α水平進(jìn)行測(cè)定，即在400倍鏡下選取5個(gè)不重疊視野，使用Image-Pro Plus 6.0軟件測(cè)定視野中IL-6、IL-8、CRP及TNF-α的累計(jì)光密度值，以5次的平均值作為其相對(duì)表達(dá)水平。記錄并比較兩組患兒干預(yù)前后的IL-6、IL-8、CRP及TNF-α水平。

1.4.3 生活質(zhì)量 應(yīng)用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey,SF-36)[15]對(duì)患兒的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該簡表共含8個(gè)方面的內(nèi)容，即生理功能、生理職能、精神健康、活力、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛感及總體健康。總分為100分，評(píng)分方式為正向評(píng)分，即病人得分越高表明生活質(zhì)量越好。記錄并比較兩組患兒干預(yù)后的SF-36量表評(píng)分。

2 結(jié)果

表2 兩組患兒癥狀改善比較

表3 兩組患兒炎性因子水平比較

表4 兩組患兒生活質(zhì)量比較 單位：分

3 討論

遷延性腹瀉作為現(xiàn)階段患兒發(fā)病率較高的一類自限性疾病，因其所具有的遷延性特征，故在進(jìn)行治療時(shí)需采取綜合性措施進(jìn)行干預(yù)。遷延性腹瀉患兒多表現(xiàn)出明顯的營養(yǎng)障礙，在以往針對(duì)該類患兒的治療、護(hù)理時(shí)多采取抗感染治療、調(diào)節(jié)腸胃微生態(tài)、營養(yǎng)支持、飲食調(diào)控等方式，由此導(dǎo)致治療及護(hù)理的針對(duì)性不強(qiáng)，無法獲得理想的治療干預(yù)效果[16]。目標(biāo)管理理論是Peter F.Drucker提出的一種現(xiàn)代管理學(xué)理論，該理論強(qiáng)調(diào)自我控制，提倡民主、參與。相關(guān)研究表明，目標(biāo)管理理論可促進(jìn)病人群體建立有效的治療目標(biāo)，并在治療、護(hù)理過程中強(qiáng)調(diào)以人為本，由此調(diào)動(dòng)病人的治療積極性，促進(jìn)其完成所設(shè)定的治療目標(biāo)，進(jìn)而表現(xiàn)出較高質(zhì)量的護(hù)理干預(yù)效果[17]。

3.1 基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理模式對(duì)遷延性腹瀉患兒癥狀改善的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患兒的D-乳酸含量、尿L/M值、ET、DAO、腸桿菌群數(shù)、腸球菌群數(shù)、乳桿菌群數(shù)及雙歧桿菌群數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗(yàn)組患兒的D-乳酸含量、尿L/M值、ET、DAO、腸桿菌群數(shù)均明顯低于參照組，且腸球菌群數(shù)、乳桿菌群數(shù)及雙歧桿菌群數(shù)均明顯高于參照組(P<0.05)，說明基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理模式能夠促進(jìn)遷延性腹瀉患兒的癥狀改善。D-乳酸作為細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，在正常情況下會(huì)被腸道屏蔽，而當(dāng)腸道黏膜損傷時(shí)，則會(huì)呈高水平態(tài)勢(shì)。尿L/M值作為反映腸道通透性的指標(biāo)，其水平隨腸道耐受性降低而升高。ET、DAO則是臨床上常用于反映腸黏膜功能的指標(biāo)，其中ET作為革蘭陰性菌細(xì)胞壁的組成部分，當(dāng)胃腸道黏膜出現(xiàn)缺血、壞死或屏障破壞表現(xiàn)時(shí)，內(nèi)毒素將被釋放進(jìn)入血液，由此血清中ET呈高水平表現(xiàn)；DAO則能夠反映腸道的運(yùn)動(dòng)功能及黏膜損傷程度，若腸道黏膜功能出現(xiàn)障礙，則DAO呈高水平表現(xiàn)。本研究結(jié)果提示在基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理模式下，護(hù)理人員與患兒及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行合理有效的溝通，明確引起癥狀的相關(guān)因素，結(jié)合因素對(duì)患兒的年齡、性格、喜好等個(gè)體特征進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，如為其建立卡通化的個(gè)性化病房、做好心理疏導(dǎo)等，進(jìn)而改善患兒及其監(jiān)護(hù)人對(duì)于遷延性腹瀉的錯(cuò)誤認(rèn)知，為其樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心，由此患兒及其監(jiān)護(hù)人的配合度得以提升；在此狀況下，護(hù)理人員結(jié)合患兒的個(gè)體情況對(duì)其營養(yǎng)、飲食做出相應(yīng)調(diào)整，與趙燕等[18]研究方式及結(jié)果類似，因此試驗(yàn)組患兒癥狀改善情況更為明顯。

3.2 基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理模式對(duì)遷延性腹瀉患兒炎性因子水平的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患兒的IL-6、IL-8、CRP及TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組患兒的IL-6、IL-8、CRP及TNF-α水平均有所降低，但試驗(yàn)組患兒的IL-6、IL-8、CRP及TNF-α水平明顯低于參照組(P<0.05)，說明基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理模式能夠降低遷延性腹瀉患兒的炎性因子水平。提示在該護(hù)理模式下，醫(yī)護(hù)人員通過無菌操作、變換體位、翻身、改善病房環(huán)境、監(jiān)測(cè)患兒生命體征等方式能夠有效控制患兒的消化道感染情況，且結(jié)合飲食、營養(yǎng)方面的相關(guān)指導(dǎo)，患兒的機(jī)體抵抗力得以提升，有助于控制患兒出現(xiàn)其他院內(nèi)感染情況?；純洪L時(shí)間處于脾胃功能不足、腹瀉狀態(tài)，其大便中多含有奶瓣或不消化物等，呈明顯的酸臭味，致使患兒體重減輕，出現(xiàn)腹脹感，由此其炎性因子水平較高；進(jìn)食前后指導(dǎo)患兒漱口，則能進(jìn)一步預(yù)防口腔感染的發(fā)生，由此患兒的整體感染情況得到有效控制，與姚淑文等[19]研究方式及結(jié)果類似，因此試驗(yàn)組患兒炎性因子水平下降更為明顯。

3.3 基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理模式對(duì)遷延性腹瀉患兒生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組患兒的SF-36量表評(píng)分明顯高于參照組(P<0.05)，說明基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理模式能夠有效改善遷延性腹瀉患兒的生活質(zhì)量。提示在該護(hù)理模式下，護(hù)理人員從心理、生理、社會(huì)等多方面對(duì)患兒實(shí)施干預(yù)，重點(diǎn)提升患兒及其監(jiān)護(hù)人的心理韌性，由此促進(jìn)其能夠正視自身疾病，改變自身不良的應(yīng)對(duì)方式，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸；而對(duì)于患兒監(jiān)護(hù)人的健康宣教則提升其對(duì)于遷延性腹瀉的認(rèn)知，由此配合護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理活動(dòng)，促進(jìn)患兒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保障其康復(fù)所需營養(yǎng)，與付翠霞等[20]研究方式及結(jié)果類似，因此試驗(yàn)組患兒生活質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，將基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理模式應(yīng)用于遷延性腹瀉患兒，能夠有效改善其臨床癥狀，降低其炎性因子水平，提升其生活質(zhì)量。