黃鴻明

（萬寧市人民醫(yī)院麻醉科，海南 萬寧 571500）

膝關節(jié)鏡手術因具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，在半月板損傷、韌帶撕裂、膝骨性關節(jié)炎等治療中得到廣泛應用[1]。但膝關節(jié)鏡手術后可產(chǎn)生多種應激反應及術后疼痛，嚴重的術后疼痛不僅可影響術后關節(jié)功能鍛煉，還嚴重影響患者的睡眠質(zhì)量，從而延緩患者的康復進程，嚴重時還可增加血栓、肺炎等并發(fā)癥的風險[2]。隨著超聲技術的發(fā)展，在超聲引導下神經(jīng)阻滯能夠在清晰觀察局部解剖結(jié)構(gòu)的條件下對麻醉部位精準定位，從而降低阻滯不全的風險[3]。本研究對比分析超聲引導下收肌管阻滯和大腿遠端阻滯的臨床效果，期望為全膝關節(jié)置換手術神經(jīng)阻滯入路的選擇提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年1月至2021年12月萬寧市人民醫(yī)院收治的84例行全膝關節(jié)置換手術患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各42例。觀察組患者中男性23例，女性19例；年齡27～58歲，平均年齡（42.73±7.25）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[4]：Ⅰ級15例，Ⅱ級27例。對照組患者中男性25例，女性17例；年齡29～56歲，平均年齡（41.55±7.69）歲；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級29例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)萬寧市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合全膝關節(jié)置換術的臨床指征[5]；②年齡≥18歲；③認知功能正常；④術前股四頭肌肌力正常；⑤ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①對本研究使用藥物過敏；②患側(cè)存在神經(jīng)性病變；③患側(cè)膝關節(jié)畸形；④凝血功能異常；⑤穿刺部位感染。

1.2麻醉方法患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度等，打開外周靜脈通路，麻醉誘導前使用0.2 mg/kg地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）進行預防性鎮(zhèn)痛。對照組患者在大腿中段前內(nèi)側(cè)處放置高頻超聲探頭，并保持探頭同股骨垂直，將探頭上下移動，直到能夠清晰觀測到股動脈、縫匠肌等收肌管的標志性解剖結(jié)構(gòu)為止。以平面進針技術向股動脈方向進針，針尖處于動脈外側(cè)、縫匠肌下側(cè)，確定回抽無血后采用0.5%利多卡因（北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020558，規(guī)格：2 mL∶40 mg）2 mL進行局部麻醉，確保針尖位置無誤，單次注入1%鹽酸利多卡因20 mL+0.5%鹽酸羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg）7.5 mL，經(jīng)超聲觀察到動脈周圍藥液均勻散開即可。向收肌管間隙置入導管，之后連接電子自控鎮(zhèn)痛泵，術后持續(xù)泵入0.2%羅哌卡因，設定5 mL/h的背景劑量，每次追加2 mL，25 min的鎖定時間。觀察組患者在大腿遠端1/3處放置超聲探頭，同髕骨上緣保持2.5 cm距離進針，膝降動脈在超聲檢查中顯示為明顯搏動。在膝降動脈外側(cè)確定隱神經(jīng)的位置，確定回抽無血后，檢查針尖位置無誤，單次注射1%利多卡因20 mL+0.5%羅哌卡因7.5 mL。在隱神經(jīng)周圍3 cm左右處置入導管，將電子自控鎮(zhèn)痛泵連接后，相關參數(shù)設置與觀察組保持一致。神經(jīng)阻滯后20 min使用針刺法檢查感覺阻滯平面分布，之后進行麻醉誘導，靜脈注射0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規(guī)格：5 mL∶50 mg）、1.8～2.0 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20040300，規(guī)格：50 mL：500 mg）、0.3～0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、0.03～0.04 mg/kg咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20067041，規(guī)格：2 mL∶10 mg），使用喉罩行機械通氣。麻醉維持：靜脈注射0.1～0.2 μg/kg瑞芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）]、4～5 mg/（kg·h）丙泊酚，給予七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶）吸入，濃度為1%～2%，氧流量2 L/min。術中將腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）維持在40～60范圍內(nèi)，并根據(jù)患者的生命體征調(diào)整麻醉藥注射速度，控制平均動脈壓、心率的波動幅度在20%以下。

1.3觀察指標①比較兩組患者圍術期指標。指標包括手術時間、術后引流量、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量及48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛次數(shù)。②比較兩組患者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。評估兩組患者術后2、6、12、24、48 h的VAS評分，總分0～10分，得分越高，疼痛越強[6]。③比較兩組患者膝關節(jié)活動度。于術后1、3、7、14 d測量膝關節(jié)屈伸被活動最大角度（ROM），使用骨關節(jié)量角器（北京中聯(lián)安華科技有限公司，型號：ZAGL-II）測量，ROM數(shù)值參考范圍為0°～135°，數(shù)值越大表示膝關節(jié)活動度越好。④比較兩組患者股四頭肌肌力評分?；颊呷∑脚P位，并保持60°屈膝，使用手持測力儀（上海速衡，型號：DTL-HDS S型）檢測脛骨中下段檢測股四頭肌最大等長收縮力。根據(jù)股四頭肌肌力進行評分：肌力正常為5分，能抵抗較較弱阻力計4分，不能抵抗阻力但能夠抗重力計3分，不能抵抗重力計2分，股四頭肌基本癱瘓計1分，股四頭肌完全癱瘓計0分[7]。分別于術后6、12、24、48 h進行評分。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以()表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者圍術期相關指標比較兩組患者手術時間、術后引流量、瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量、48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較()

表1 兩組患者圍術期相關指標比較()

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術后引流量(mL) 瑞芬太尼用量(mg) 舒芬太尼用量(μg) 48 h內(nèi)自控鎮(zhèn)痛次數(shù)(次)觀察組 42 68.25±11.74 71.43±8.82 1.27±0.43 28.41±4.29 8.74±2.38對照組 42 70.41±12.05 72.55±10.29 1.33±0.29 30.15±3.86 9.39±2.15 t值 0.832 0.536 0.750 1.617 1.313 P值 0.408 0.594 0.456 0.110 0.193

2.2兩組患者術后不同時間點VAS評分比較術后2 h至術后48 h，兩組患者VAS評分呈現(xiàn)先升高后降低趨勢，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（分，）

表2 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（分，）

注：與同組術后2 h比較，aP＜0.05；與同組術后6 h比較，bP＜0.05；與同組術后12 h比較，cP＜0.05；與同組術后24 h比較，dP＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分法。

組別 例數(shù) 術后2 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組 42 1.79±0.46 2.58±0.45a 2.97±0.53ab 2.59±0.36ac 1.46±0.39abcd對照組 42 1.82±0.51 2.72±0.57a 3.14±0.49ab 2.65±0.62ac 1.58±0.42abcd F時間，P時間 93.468，＜0.05 F組間，P組間 27.165，＞0.05 F組間×時間，P組間×時間 58.302，＞0.05

2.3兩組患者術后不同時間點膝關節(jié)活動度比較兩組患者術后1 d膝關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后3、7、14 d膝關節(jié)活動度高于術后1 d，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不同時間點膝關節(jié)活動度比較（°，）

表3 兩組患者術后不同時間點膝關節(jié)活動度比較（°，）

注：與同組術后1 d比較，aP＜0.05；與同組術后3 d比較，bP＜0.05；與同組術后7 d比較，cP＜0.05。

組別 例數(shù) 術后1 d 術后3 d 術后7 d 術后14 d觀察組 42 65.17±12.36 94.06±11.83a 108.55±14.58ab 116.25±13.77abc對照組 42 62.08±14.25 84.28±15.07a 98.51±14.72ab 109.62±12.35abc F時間，P時間 122.638，＜0.05 F組間，P組間 36.017，＜0.05 F組間×時間，P組間×時間 76.859，＜0.05

2.4兩組患者治療后不同時間點股四頭肌肌力評分比較兩組患者術后6 h股四頭肌肌力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后12、24、48 h股四頭肌肌力評分高于術后6 h，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后不同時間點股四頭肌肌力評分比較（分，）

表4 兩組患者治療后不同時間點股四頭肌肌力評分比較（分，）

注：與同組術后6 h比較，aP＜0.05；與同組術后12 h比較，bP＜0.05；與同組術后24 h比較，cP＜0.05。

組別 例數(shù) 術后6 h 術后12 h 術后24 h 術后48 h觀察組 42 3.06±0.69 3.71±0.58a 4.16±0.52ab 4.49±0.47abc對照組 42 2.89±0.62 3.22±0.64a 3.69±0.75ab 4.24±0.51abc F時間，P時間 49.364，＜0.05 F組間，P組間 14.291，＜0.05 F組間×時間，P組間×時間 28.527，＜0.05

3 討論

全膝關節(jié)置換術是膝關節(jié)治療的重要手段，在改善患者的膝關節(jié)功能、減輕疼痛、提高生活質(zhì)量方面具有較高的價值[8]。全膝關節(jié)置換術是將因疾病而損害的膝關節(jié)表面軟骨切除，用金屬及高分子聚乙烯材料制成的仿真假關節(jié)替代的手術方式，又稱膝關節(jié)表面置換。隨著人們對膝關節(jié)生物力學研究的不斷深入，膝關節(jié)假體設計理念不斷更新，人工膝關節(jié)置換手術也日趨成熟。目前，人工全膝關節(jié)置換術被認為是治療終末期或嚴重的膝關節(jié)炎最有效、最成功的手術之一。術后疼痛可導致患者膝關節(jié)功能和活動度下降，還會抑制患者鍛煉的主動性，延緩膝關節(jié)周圍肌力的恢復，從而延長住院時間，增加住院費用。目前對關節(jié)置換手術患者進行全程的疼痛管理，臨床中醫(yī)生應用多模式鎮(zhèn)痛的方式，采取神經(jīng)阻滯、靜脈用藥、口服用藥以及冰敷等多種方法控制疼痛，使患者在無痛或“少痛”的情況下來開展康復訓練，有利于患者的關節(jié)功能康復。隨著加速康復外科在骨科手術中的應用，圍術期對患者的疼痛管理越來越受到重視，若能對患者進行良好的疼痛管理，不僅有利于早期開展康復訓練，也有利于降低深靜脈血栓等并發(fā)癥、減少關節(jié)僵硬，促進患者康復，提高患者的滿意度[9]。

全膝關節(jié)置換術后，若不充分鎮(zhèn)痛，不但影響術后康復、延長住院時間，而且會增加醫(yī)療費用和不良事件的風險，包括心肌缺血、心肌梗死、肺功能不全、麻痹性腸梗阻、尿潴留及血栓栓塞。疼痛不僅嚴重限制了患者術后膝關節(jié)的功能活動，還增加患者下肢靜脈血栓、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率，故有效抑制患者術后疼痛的發(fā)生對提高手術效果具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，兩組患者圍術期指標、術后2 h至術后48 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示超聲引導下收肌管阻滯與大腿遠端阻滯用于全膝關節(jié)置換術的鎮(zhèn)痛效果接近。股四頭肌對于膝關節(jié)伸直功能具有關鍵作用，而股四頭肌受股神經(jīng)支配，如果阻滯股神經(jīng)，患者的關節(jié)伸直功能可能受到嚴重影響，并且不利于術后早期康復訓練和膝關節(jié)功能康復。而收肌管中走行的是股神經(jīng)內(nèi)側(cè)肌支和隱神經(jīng)，其均為感覺神經(jīng)。收肌管阻滯時主要作用于感覺神經(jīng)，因此收肌管阻滯和大腿遠端隱神經(jīng)阻滯均具有較好的鎮(zhèn)痛效果，并且對支配力量的肌肉影響較小[10]。王麗等[11]研究膝關節(jié)鏡手術應用不同入路隱神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，收肌管阻滯和大腿遠端阻滯的鎮(zhèn)痛效果相當，該結(jié)論與本研究互為印證。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術后3、7、14 d膝關節(jié)活動度高于對照組，并且12、24、48 h股四頭肌肌力評分高于對照組，提示超聲引導下大腿遠端阻滯在全膝關節(jié)置換術中對患者膝關節(jié)活動度和肌力的影響較小。作為單純皮神經(jīng)，隱神經(jīng)沒有明顯支配肌肉的神經(jīng)分支，隱神經(jīng)主要接受膝關節(jié)內(nèi)外傳入的大部分感覺信號，隱神經(jīng)穿出收肌管裂口之后，單獨伴隨膝降動脈下行。因此大腿遠端阻滯有利于單純阻滯隱神經(jīng)，不僅能為保證良好的鎮(zhèn)痛效果，還不易對股四頭肌肌力產(chǎn)生影響[12-13]。張佳偉等[14]比較超聲引導的大腿遠端隱神經(jīng)入路和收肌管入路神經(jīng)阻滯的效果，結(jié)果顯示大腿遠端隱神經(jīng)入路可促進術后早期患者膝關節(jié)功能恢復，該結(jié)論與本研究結(jié)果互為印證。

綜上所述，超聲引導下收肌管阻滯和大腿遠端阻滯的鎮(zhèn)痛效果接近，但大腿遠端阻滯對患者膝關節(jié)活動度和股四頭肌肌力的影響較小，有利于促進術后康復。