高花蘭

在神經(jīng)內(nèi)科門診，有時候會聽到家長緊張地跟醫(yī)生反饋：孩子的眼皮突然“掉下來”了，早上起來稍微好一點(diǎn)，過一會兒就開始慢慢下垂，怎么睜都睜不開。孩子為了使勁睜眼，都快有“抬頭紋”了！視力、眼底檢查都是正常的，這是怎么回事？

如果孩子出現(xiàn)以上情況，要警惕重癥肌無力的可能。由于這一疾病的發(fā)生率不高，公眾對該類疾病的認(rèn)識相對較少，容易錯過最佳治療時機(jī)，對孩子的視力產(chǎn)生不良影響。

重癥肌無力是由自身抗體介導(dǎo)的獲得性神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫性疾病。乙酰膽堿受體抗體是最常見的致病性抗體。我國發(fā)病率約為0.68/100000，女性略高于男性，患者中兒童及青少年高達(dá)50%，構(gòu)成一個發(fā)病高峰。

全身骨骼肌均可受累，表現(xiàn)為波動性無力和易疲勞性，癥狀呈“晨輕暮重”，活動后加重，休息后減輕。最常見的首發(fā)癥狀是眼外肌受累，表現(xiàn)為對稱或非對稱性上瞼下垂和／或復(fù)視，見于80%以上的患者。面肌受累可導(dǎo)致眼瞼閉合無力、鼓腮漏氣、鼻唇溝變淺、苦笑或肌病面容；咀嚼肌受累可致咀嚼困難；咽喉肌受累可出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等；頸肌受累可出現(xiàn)抬頭困難或不能；肢體無力以近端為主，表現(xiàn)為抬臂、梳頭、上樓梯困難，感覺正常；呼吸肌無力可致呼吸困難。我國兒童和青少年以眼肌型為主，表現(xiàn)為單純眼肌受累，很少向全身型轉(zhuǎn)化。

重癥肌無力可以通過以下方法予以明確診斷。

新斯的明試驗 臨床上用于診斷重癥肌無力的重要檢查。選取肌無力最嚴(yán)重的肌群，注射新斯的明后觀察眼瞼肌肉改善情況。每10分鐘記錄1次，持續(xù)至60分鐘，相對評分≥60%為陽性，即可診斷為重癥肌無力。

肌電圖、重復(fù)電刺激 使用特殊電極測量神經(jīng)肌纖電位，反映神經(jīng)一肌肉接頭的功能。

血清抗體檢測 抗AchK抗體（最常見）、抗MuSK抗體、抗LRP4抗體、抗橫紋肌抗體（包括抗Titin抗體、RyR抗體），是診斷重癥肌無力的特異性抗體。這些抗體可以干擾AchR聚集，影響受體的功能及神經(jīng)一肌肉接頭信號傳遞。需要注意的是，抗體陰性時，不能排除重癥肌無力的診斷。

胸腺影像學(xué)檢查 80%左右的重癥肌無力患者伴有胸腺異常，包括胸腺增生及胸腺瘤。胸部CT為常規(guī)檢測方法，檢出率可達(dá)94%。

合并其他自身免疫性疾病檢測 重癥肌無力屬于自身免疫性疾病，由于免疫系統(tǒng)攻擊自身正常組織所致的疾病，因而可能合并其他自身免疫性疾病，最常見的是甲狀腺疾病。重癥肌無力患者常規(guī)需要篩查甲狀腺功能、抗體、超聲等。

兒童及青少年的重癥肌無力與成人的治療方式有所區(qū)別。兒童、青少年以眼肌型多見，并可自發(fā)緩解，因此，以嗅吡斯的明對癥治療為主。如果不能達(dá)到預(yù)期效果，可添加激素及其他非激素類口服免疫抑制劑。

使用激素類藥物時，應(yīng)注意遵醫(yī)囑按時按量服用，不可隨意漏服甚至減停。口服激素過程中密切關(guān)注孩子身高、體重等變化，定時復(fù)查，動態(tài)監(jiān)測有無不良反應(yīng)。胸腺切除在兒童青少年重癥肌無力治療中證據(jù)不足，不作為常規(guī)推薦。

部分藥物可能使重癥肌無力患者病情加重，要特別警惕。建議做一個小卡片保存在病歷本首頁，以便隨時查看。此外，還要注意禁用肥皂水灌腸，因堿性肥皂水灌腸會促進(jìn)腸道氨的吸收，產(chǎn)生假性神經(jīng)遞質(zhì)，可加重重癥肌無力和呼吸困難的情況；注意休息、保暖；避免勞累、受涼、感冒、情緒波動等。

慎用的藥物包括部分激素類藥物，部分抗感染藥物（如氨基糖甙類抗生素以及兩性霉素等抗真菌藥物），部分心血管藥物（如利多卡因、奎尼丁、β-受體阻滯劑、維拉帕米等），部分抗癲癇藥物（如苯妥英鈉、乙琥胺等），部分抗精神病藥物（如氯丙嗪、碳酸鋰、地西泮、氯硝西泮等），部分麻醉藥物（如嗎啡、哌替啶等），部分抗風(fēng)濕藥物（如青霉胺、氯喹等）。