周 翠 趙德宇 儲婷婷

腹腔鏡手術(shù)治療方式的典型特征主要是創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等，因此被廣泛運(yùn)用于婦科疾病的診療中，但該手術(shù)易發(fā)生術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥，即腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐（PONV）[1]。女性由于其特殊的生理因素，血漿中黃體酮和促性腺激素含量較高，導(dǎo)致女性PONV發(fā)生率是男性的2.5倍，臨床發(fā)生率高達(dá)75%[2]。PONV對患者恢復(fù)不利，能引起電解質(zhì)紊亂以及造成傷口裂開，此外還限制了靜脈自控鎮(zhèn)痛泵早期的應(yīng)用，從而造成藥物浪費(fèi)情況。因此強(qiáng)調(diào)應(yīng)用合理的方式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)[3]。集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，基于科學(xué)的一種全面、綜合的臨床護(hù)理，當(dāng)前被廣泛應(yīng)用于臨床疾病的護(hù)理[4]。本研究以婦科腹腔鏡術(shù)后患者為研究對象，觀察集束化護(hù)理對PONV的影響，以進(jìn)一步探究其臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 納 入2020年1月-2021年3月本醫(yī)院擇期采取腹腔鏡手術(shù)治療的80例婦科患者，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法原則分成以下兩組：觀察組40例患者，年齡21～56歲，平均年齡（38.12±2.41）歲；體質(zhì)指數(shù)18～25 kg/m2，平均（22.01±1.03）kg/m2；手術(shù)類型：兩組患者均為腹腔鏡下手術(shù)，其中子宮肌瘤剔除術(shù)25例、卵巢囊腫剝除術(shù)15例。對照組40例患者，年齡20～56歲，平均（37.98±2.34）歲；體質(zhì)指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.05±1.03）kg/m2；子宮肌瘤剔除術(shù)26例，卵巢囊腫剝除術(shù)14例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：在手術(shù)前，通過系統(tǒng)的檢查，確定患者均是需要進(jìn)行手術(shù)治療的婦科疾患，如輸卵管妊娠、子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥等；患者的麻醉手段是全身麻醉，病例資料齊全，術(shù)前評估患者也符合手術(shù)指征；術(shù)前本人在知情同意書上進(jìn)行簽字。②排除標(biāo)準(zhǔn)：非腹腔鏡手術(shù)治療的病患；查體顯示在肝臟以及腎臟有病損情況的患者；精神類病患，中途轉(zhuǎn)院者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者按常規(guī)方式干預(yù)，此外實(shí)施心理方面的安慰疏導(dǎo)，在評估心理狀態(tài)后做科學(xué)干預(yù)，主要是針對患者的情況采取心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者表述，進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)，通過深呼吸鍛煉放松身心，此外監(jiān)測以及記錄生命體征數(shù)據(jù)；提供科學(xué)的飲食指導(dǎo)，術(shù)后僅對胃腸功能進(jìn)行機(jī)械性觀察記錄，未實(shí)施針對腹腔鏡PONV的預(yù)防護(hù)理，對患者行健康知識宣教，指導(dǎo)其進(jìn)行簡單的肢體運(yùn)動鍛煉（需按本人意愿進(jìn)行），手術(shù)后也可以在鎮(zhèn)痛泵的幫助下科學(xué)鎮(zhèn)痛。

1.3.2 觀察組 對患者進(jìn)行傳統(tǒng)護(hù)理，并且增加集束化護(hù)理，實(shí)施的護(hù)理策略歸納如下：

1.3.2.1 原因分析 對婦科腹腔鏡PONV發(fā)生的原因進(jìn)行分析，分析主要包括手術(shù)、患者、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、藥物等方面的因素，其中手術(shù)因素包括手術(shù)時(shí)間較長、手術(shù)類型復(fù)雜及腹腔操作次數(shù)較多等；術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)準(zhǔn)備，禁食并且禁飲，不予以事先的補(bǔ)液干預(yù)，具體是術(shù)前持續(xù)禁食12 h、禁飲8 h并未提前的補(bǔ)液支持；術(shù)后未及時(shí)鎮(zhèn)痛、吸氧濃度低等；藥物因素上，吸入麻醉持續(xù)時(shí)間長、未用止吐藥物等。

1.3.2.2 對策擬定及實(shí)施 根據(jù)原因分析引起PONV發(fā)生的因素，擬定解決對策如下：①手術(shù)因素：盡可能地提高醫(yī)師操作技能，或者手術(shù)操作安排經(jīng)多見廣的醫(yī)師主刀，把腹腔內(nèi)的操作次數(shù)減少，將手術(shù)時(shí)間縮短。②針對性預(yù)防干預(yù)：無創(chuàng)穴位腕帶按壓[5]：為患者應(yīng)用穴位按壓腕帶，主要是雙側(cè)前臂內(nèi)關(guān)穴放置穴位按壓腕帶，參照使用說明，將橢圓形穴位按壓器緊貼腕部在橈側(cè)腕屈肌和掌長肌之間距離遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋2～3 cm處的腕部正中位置（內(nèi)關(guān)穴），并將腕帶固定；假飼療法[6]：主要是以咀嚼口香糖為主要方法，麻醉清醒返回病房時(shí)開始咀嚼口香糖，每次一塊，咀嚼時(shí)間5～10 min，間隔4～6 h，可應(yīng)用溫涼水在咀嚼前濕潤口腔，直至肛門排氣方停；術(shù)前合理補(bǔ)液[7]：在患者手術(shù)前，給予患者靜脈滴注5%葡萄糖注射液或者0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注量250 mL，控制術(shù)前補(bǔ)液速度至適宜。術(shù)前補(bǔ)液選擇在手術(shù)前30 min進(jìn)行；術(shù)后提高吸氧濃度：術(shù)后返回病房就可開始吸氧，調(diào)節(jié)氧濃度在5 L/min，根據(jù)患者的實(shí)際情況可以適當(dāng)調(diào)高氧流量，以患者呼吸平穩(wěn)，神態(tài)良好為佳。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄同時(shí)對比術(shù)后各組發(fā)生PONV的情況。②對比PONV嚴(yán)重程度，評定標(biāo)準(zhǔn)為世界衛(wèi)生組織（WHO）制定，根據(jù)主觀感覺及胃內(nèi)容物從口腔排出情況進(jìn)行分級：0級無惡心嘔吐，Ⅰ級表示只有惡心，能夠吃適合的食物；Ⅱ級表示一過性嘔吐伴惡心；Ⅲ級表示嘔吐發(fā)生，不伴胃內(nèi)容物；Ⅳ級表示發(fā)生難以忍受的惡心嘔吐，多伴胃內(nèi)容物。0-Ⅰ級表示未發(fā)生PONV，Ⅱ級及以上表示發(fā)生PONV。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者PONV發(fā)生情況比較 觀察組患者PONV發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者PONV發(fā)生率比較（例）

2.2 兩組患者PONV程度比較 觀察組患者PONVⅣ級發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PONV程度比較 例(%)

3 討 論

3.1 婦科腹腔鏡術(shù)后PONV發(fā)生機(jī)制 婦科患者實(shí)施腹腔鏡的方式，患者有很高的概率發(fā)生PONV，這樣的患者預(yù)后往往不佳[8]。PONV發(fā)生的影響因素很多，有研究認(rèn)為可能同建立CO2氣腹，對腹膜牽拉及作用相關(guān)，此外建立氣腹后，血清P物質(zhì)濃度、血清胃動素升高，使得PONV容易發(fā)生。研究表明，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)時(shí)，手術(shù)時(shí)間如果比較長，也容易使患者發(fā)生PONV，因此屬于常見影響因素。PONV也會影響患者預(yù)后，針對手術(shù)發(fā)生PONV使得手術(shù)周轉(zhuǎn)率降低，延長術(shù)后蘇醒時(shí)間，延緩患者恢復(fù)；而對患者而言，PONV主要是會讓患者害怕手術(shù)，出現(xiàn)焦慮及不同程度的不適，無法正常進(jìn)食，此外PONV也可使傷口裂開及引起水電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重甚至還可造成患者死亡[9]。因此，對婦科腹腔鏡手術(shù)患者需要做好相關(guān)的預(yù)防干預(yù)工作。

3.2 集束化護(hù)理對婦科腹腔鏡術(shù)后PONV的價(jià)值 在本研究中，結(jié)果顯示觀察組患者PONV發(fā)生率低于對照組；觀察組患者PONV程度明顯比對照組輕，表明集束化干預(yù)手段價(jià)值突出。分析原因主要是常規(guī)護(hù)理方式不能根據(jù)手術(shù)期間可能出現(xiàn)的異常情況做到隨機(jī)應(yīng)變，常常是在PONV發(fā)生后才進(jìn)行干預(yù)，難以從本質(zhì)上降低腹腔鏡術(shù)后PONV發(fā)生率[10]。集束化護(hù)理指在處理某種難治的臨床疾病時(shí)，集合一系列有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施及治療方案。針對某一類、某一例患者實(shí)施的一組護(hù)理干預(yù)措施都是經(jīng)過臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局。婦科腹腔鏡手術(shù)患者需要在術(shù)后進(jìn)行集束化干預(yù)，護(hù)理人員針對腹腔鏡手術(shù)治療的婦科患者發(fā)生PONV的危險(xiǎn)性因素系統(tǒng)分析，根據(jù)原因制定相應(yīng)的干預(yù)對策，做到事先性的防范，這樣就可以從源頭上降低PONV發(fā)生率[11]。集束化護(hù)理擬定預(yù)防術(shù)后PONV發(fā)生的對策上，實(shí)施的無創(chuàng)穴位腕帶按壓、假飼療法、術(shù)前合理補(bǔ)液以及術(shù)后提高吸氧濃度等措施，均是合理預(yù)防PONV發(fā)生的有效手段。如無創(chuàng)穴位腕帶按壓可通過刺激內(nèi)關(guān)穴促進(jìn)內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)釋放，激活去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維，改變機(jī)體內(nèi)5-HT傳遞以抑制惡心嘔吐發(fā)生；假飼療法通過食物刺激，促進(jìn)唾液分泌，預(yù)防惡心嘔吐發(fā)生；術(shù)前合理補(bǔ)液可維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡，使得吸收良好，有效降低惡心嘔吐發(fā)生率；術(shù)后提高吸氧濃度可改善婦科腹腔鏡手術(shù)患者呼吸狀況。綜合多項(xiàng)有效的護(hù)理干預(yù)對策，全方位干預(yù)婦科腹腔鏡手術(shù)者，對PONV發(fā)生做到針對性防范，降低發(fā)生率及減輕嚴(yán)重程度。

綜上所述，針對臨床中采取婦科腹腔鏡手術(shù)治療的患者，在常規(guī)采取圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，采取集束化干預(yù)措施具有良好的應(yīng)用效果，做到對相關(guān)并發(fā)癥的事先防范，以相應(yīng)措施處理，降低PONV的發(fā)生率，從而使患者在術(shù)后早日恢復(fù)健康，改善生活質(zhì)量。