史賢萍

急性心肌梗死（AMI）是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷導(dǎo)致的心肌局限性缺血性壞死，患者以急性、劇烈的持續(xù)性胸骨后疼痛為主要癥狀，且單純藥物無法緩解癥狀，嚴(yán)重時(shí)常伴隨心律失常、心力衰竭甚至休克，有較高的致殘率和病死率，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）是目前治療AMI的最佳療法[2]，在治療時(shí)間窗內(nèi)采取急救手術(shù)可保證患者生命安全。美國ACC、AHA治療指南建議將患者門診到球囊擴(kuò)張時(shí)間控制在90 min以內(nèi)，因此縮短急救時(shí)間對(duì)提高患者急救成功率十分重要。但患者會(huì)因病情產(chǎn)生不穩(wěn)定情緒，隨著負(fù)性情緒的積累，會(huì)影響到預(yù)后質(zhì)量。以往AMI患者急救過程中的急救護(hù)理流程以提高搶救成功率為主要目標(biāo)，忽略了患者圍術(shù)期產(chǎn)生的負(fù)面情緒和預(yù)后質(zhì)量。全程優(yōu)化急診護(hù)理是基于常規(guī)急診護(hù)理流程，對(duì)接診、搶救、交接和術(shù)后護(hù)理每個(gè)急救環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)化，變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理，避免常規(guī)護(hù)理的盲目性，從而提高急診護(hù)理的時(shí)效性，縮短急救時(shí)間，屬于計(jì)劃性和預(yù)見性并存的護(hù)理模式。本研究采取分組對(duì)比的方式，選擇本醫(yī)院門診收治的70例AMI患者為研究樣本，改善常規(guī)急診護(hù)理流程，記錄患者臨床效果、負(fù)性情緒評(píng)分和預(yù)后質(zhì)量，以此評(píng)價(jià)全程優(yōu)化急診護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年4月-2022年5月本醫(yī)院門診收治的70例AMI患者為研究樣本，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組男23例，女12例，患者年齡41～66歲，平均年齡（50.17±3.53）歲，發(fā)病到入院時(shí)間1～4 h，平均（2.28±1.06）h，梗死部位包括6例心肌下壁、8例心肌前壁、21例心肌前間壁；觀察組男25例，女10例，患者年齡42～68歲，平均年齡（51.06±4.14）歲，發(fā)病到入院時(shí)間1～3.5 h，平均（2.21±1.13）h，梗死部位包括7例心肌下壁、13例心肌前壁、15例心肌前間壁。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者采取常規(guī)急診護(hù)理，接診后迅速為患者開通綠色通道，將患者體位調(diào)整為平臥位，并在2 min內(nèi)進(jìn)行病情評(píng)估，立即建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)患者心電圖、血壓、血氧飽和度等生命指征，符合PCI指征的患者需立即完成術(shù)前檢查，隨后將其轉(zhuǎn)運(yùn)至急診手術(shù)室。

1.2.2 觀察組 對(duì)患者采取全程優(yōu)化急診護(hù)理。

1.2.2.1 優(yōu)化接診流程，完善急救措施 門診護(hù)士需具備AMI的初評(píng)能力，對(duì)接診流程和急救措施進(jìn)行優(yōu)化和完善，非“120”送入的患者，需在接診30 s內(nèi)，以觀察、詢問、分診的方式進(jìn)行病情初評(píng)，通過觀察患者面色、呼吸、意識(shí)水平，迅速鑒別疼痛性質(zhì)、疼痛部位，并主動(dòng)詢問患者既往史、生活習(xí)慣、起病時(shí)間等信息，判斷危險(xiǎn)程度，隨后行18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，根據(jù)結(jié)果通知對(duì)應(yīng)科室會(huì)診，啟動(dòng)導(dǎo)管室系統(tǒng)?！?20”接診的患者，需在接到呼救電話后5 min內(nèi)出診，隨診護(hù)士需與現(xiàn)場家屬或醫(yī)生保持電話聯(lián)絡(luò)，對(duì)術(shù)前急救進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，包括臥床方式、心理疏導(dǎo)、吸氧等，囑咐現(xiàn)場人員保持鎮(zhèn)定，在救護(hù)車到來前安撫患者情緒，減輕其心臟負(fù)荷。救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后立即進(jìn)行輸液、面罩吸氧，解除心肌疼痛，待病情稍穩(wěn)定后立即轉(zhuǎn)運(yùn)，注意動(dòng)作輕柔，避免輸液管移位、扭曲，注意觀察患者病情變化，準(zhǔn)備好除顫儀和氣管插管，保證不間斷搶救。

1.2.2.2 優(yōu)化急救流程 根據(jù)門診“四定模式”進(jìn)行急救。定時(shí)：1～2 min內(nèi)吸氧，3 min內(nèi)連接心電監(jiān)護(hù)儀，5 min內(nèi)建立靜脈通道；定人：由固定責(zé)任護(hù)士和輔助護(hù)士協(xié)助醫(yī)師完成搶救、護(hù)理、備術(shù)等操作；定位：急救過程中責(zé)任護(hù)士站在患者身邊進(jìn)行觀察診斷，識(shí)別心電圖變化，并將急救所需的各類儀器和物品放置在醫(yī)護(hù)人員熟知的位置；定責(zé)：采取責(zé)任問責(zé)制，明確醫(yī)護(hù)人員各自責(zé)任。確診為AMI后需選擇左側(cè)肢體建立靜脈通道，遵醫(yī)囑基于阿司匹林、氯吡格雷口服，疼痛劇烈的患者先進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，30 min內(nèi)完成，最后確保在90 min內(nèi)完成PCI治療。

1.2.2.3 優(yōu)化心理護(hù)理 AMI導(dǎo)致的劇烈疼痛、不適感和瀕死感會(huì)讓患者產(chǎn)生恐懼情緒，或因擔(dān)心手術(shù)療效和預(yù)后產(chǎn)生焦慮情緒。護(hù)理人員需對(duì)心理護(hù)理進(jìn)行優(yōu)化，采取健康教育、護(hù)患交流的方式緩解患者負(fù)面情緒，并簡潔準(zhǔn)確地介紹手術(shù)治療的意義和重要性，并建立信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者、患者家屬三方在發(fā)病時(shí)間、病情變化、生命體征變化、用藥情況等信息的共享，幫助患者樹立康復(fù)信念，提高治療信心，消除負(fù)面情緒，以最佳心態(tài)配合急救。

1.2.2.4 交接和轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)化 嚴(yán)格執(zhí)行AMI綠色通道規(guī)定的交接轉(zhuǎn)運(yùn)制度，主治醫(yī)師需在科室會(huì)診后根據(jù)患者病情決定治療方案，同時(shí)啟動(dòng)導(dǎo)管室系統(tǒng)，保持與急救處置同步進(jìn)行，將轉(zhuǎn)診路線簡化為急救室直接到導(dǎo)管室，避免銜接不當(dāng)，交接內(nèi)容包括患者現(xiàn)狀、病史、目前治療結(jié)果、用藥情況等。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中安排急診科護(hù)士陪同，關(guān)注患者管道通暢和生命體征，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。

1.2.2.5 術(shù)后護(hù)理優(yōu)化 術(shù)后每隔1 h監(jiān)測(cè)1次血壓變化，并詢問患者是否有胸悶、胸痛、心悸癥狀，行支架手術(shù)的患者需囑咐其術(shù)后1 d內(nèi)術(shù)側(cè)身體不能擠壓和屈伸，采取平臥位或健側(cè)臥位；股動(dòng)脈穿刺的患者需囑咐其術(shù)側(cè)身體平伸，以沙袋加壓止血5 h，身體制動(dòng)10 h，保持敷料干燥清潔，觀察患者是否有滲血、皮下腫脹等癥狀。術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，少食多餐，飲食原則以低鹽、低熱量、低膽固醇、高纖維素、高維生素為主，增強(qiáng)營養(yǎng)狀態(tài)。

1.3 觀察方法 對(duì)比兩組患者搶救效果、負(fù)性情緒和預(yù)后質(zhì)量。①搶救成功率。②急診準(zhǔn)備時(shí)間、急救時(shí)間、準(zhǔn)備介入時(shí)間。③負(fù)性情緒：以焦慮抑郁量表（HADS積分）評(píng)定患者焦慮和抑郁癥狀，共包含14個(gè)條目，焦慮（HADS-A）和抑郁（HADS-D）各7個(gè)條目，評(píng)分區(qū)間為0～21分，分值越高表示焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。④預(yù)后質(zhì)量：以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）對(duì)預(yù)后質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括睜眼反應(yīng)（0～4分）、肢體運(yùn)動(dòng)（0～6分）、語言反應(yīng)（0～5分）三個(gè)項(xiàng)目，最高分為15分，分值越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組急診準(zhǔn)備時(shí)間、急救時(shí)間、準(zhǔn)備介入時(shí)間比較 兩組搶救成功率均為100.00%。觀察組急診準(zhǔn)備時(shí)間、急救時(shí)間、準(zhǔn)備介入時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組急診準(zhǔn)備時(shí)間、急救時(shí)間、準(zhǔn)備介入時(shí)間比較（x± s，min）

2.2 兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分比較 觀察組患者HADS-A、HADS-D評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分比較（±s，分）

組別 n HADS-A HADS-D對(duì)照組 35 15.21±3.73 16.02±2.46觀察組 35 11.43±2.57 10.71±2.68 t 4.937 8.635 P 0.001 0.001

2.3 兩組患者預(yù)后質(zhì)量比較 觀察組患者的GOS評(píng)分為（9.75±2.53）分，高于對(duì)照組的（7.19±2.61）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.167，P=0.000）。

3 討 論

AMI患者能否急救成功取決于時(shí)間長短，為了保證治療效果的獲益最大化，需盡早進(jìn)行血管再開通治療，在最佳時(shí)間窗進(jìn)行治療對(duì)挽救患者瀕死心肌有關(guān)鍵效果。若能在發(fā)病90 min內(nèi)進(jìn)行救治，則AMI病死率可降低至1.2%以內(nèi)[3]。因此減少急救時(shí)間對(duì)保證AMI患者生命安全有重要意義。全程急診護(hù)理屬于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的急救分工護(hù)理模式，能在極短的時(shí)間內(nèi)保證各項(xiàng)急救工作的順利開展，在急救過程中實(shí)施全程護(hù)理，從而提高急救工作的有效性和及時(shí)性，在急救同時(shí)能做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，從而為患者爭取更多時(shí)間。調(diào)查顯示約37%的AMI患者因自我搶救不到位、錯(cuò)失了最佳搶救時(shí)間窗[4]，這也提醒門診應(yīng)在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)急診護(hù)理進(jìn)行優(yōu)化，為搶救創(chuàng)造條件。

傳統(tǒng)急診護(hù)理無論是硬件設(shè)施還是流程體系還存在諸多弊端，雖然在搶救成功率方面目前已達(dá)到較高水平，但急診處置時(shí)間仍然較長，患者仍存在病死風(fēng)險(xiǎn)[5]。此外，傳統(tǒng)急診護(hù)理忽略了對(duì)患者的情緒管理和預(yù)后質(zhì)量的關(guān)注，AMI患者受病情影響，情緒極為不穩(wěn)定，對(duì)護(hù)理依從性和預(yù)后質(zhì)量均會(huì)產(chǎn)生不良影響。陳燕琴等[6]研究認(rèn)為焦慮、抑郁、恐懼AMI患者普遍存在的負(fù)面情緒，反過來會(huì)對(duì)PCI治療效果造成影響，會(huì)導(dǎo)致心臟不良事件發(fā)生。抑郁會(huì)導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮病理狀態(tài)改變，血小板聚集，血壓、血脂上升，甚至誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化癥，加重AMI病情[7]。因此需對(duì)傳統(tǒng)急診護(hù)理模式進(jìn)行完善和優(yōu)化，在保證搶救成功率的基礎(chǔ)上重視患者負(fù)性情緒和預(yù)后質(zhì)量，發(fā)揮急診護(hù)理的全面性、人文性價(jià)值[8]。

全程優(yōu)化急診護(hù)理對(duì)接診流程、急救流程、心理護(hù)理、交接轉(zhuǎn)運(yùn)、術(shù)后護(hù)理等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，注重提高每個(gè)環(huán)節(jié)的效果，實(shí)現(xiàn)了院前急救和院內(nèi)急救的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，接診后立即啟動(dòng)綠色通道，能為患者提供急救便利，縮短急診準(zhǔn)備時(shí)間、急救時(shí)間、準(zhǔn)備介入時(shí)間，從而提高患者搶救成功率；護(hù)理人員按照正確流程，與主治醫(yī)師的治療保持一致，對(duì)患者實(shí)施急救，合理安排急救順序和每項(xiàng)檢查項(xiàng)目的時(shí)間，提高了急救工作的效率，根據(jù)“四定模式”可有效提高護(hù)理質(zhì)量，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷患者異常狀態(tài)，根據(jù)實(shí)際病情進(jìn)行對(duì)癥處理，讓患者轉(zhuǎn)危為安[9]；通過健康宣教、護(hù)患溝通開展優(yōu)化心理護(hù)理，能提高患者及其家屬對(duì)AMI的認(rèn)識(shí)，并讓其及時(shí)了解到病情變化、用藥情況、恢復(fù)情況等重要信息，有利于緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，樹立康復(fù)信心和治療信心；按照國際“接口管理”的標(biāo)準(zhǔn)開展交接轉(zhuǎn)運(yùn)工作的優(yōu)化，可提高交接轉(zhuǎn)運(yùn)流程的規(guī)范性，彌補(bǔ)傳統(tǒng)急診護(hù)理在交接方面的不足，讓轉(zhuǎn)診路線更為簡化，提高了搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性[10]；術(shù)后重視生命體征監(jiān)測(cè)、體位護(hù)理、飲食指導(dǎo)，可改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，降低意識(shí)障礙風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，全程優(yōu)化急診護(hù)理可縮短AMI患者急診準(zhǔn)備時(shí)間、急救時(shí)間、準(zhǔn)備介入時(shí)間，改善患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高預(yù)后質(zhì)量，值得應(yīng)用。