汪 娟 葉冬梅 王前慧子

在全球，肺癌的發(fā)病率和病死率高，手術(shù)是早期肺癌的一線治療手段，有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后肺功能的喪失和恢復程度與快速康復顯著相關[1]。因此術(shù)后生理和心理的快速康復都更值得被關注。有研究顯示[2]肺癌患者術(shù)后因手術(shù)疲乏、術(shù)后疼痛、傳統(tǒng)觀念等原因影響，不利于術(shù)后生理功能快速康復，其心理應對疾病的方式和疾病自我管理能力也影響心理康復。自我效能[3]是個體應對某件突發(fā)事件時對事情處理能力的一種表現(xiàn)。有研究[4]將自我效能干預理論應用于肺癌、大腸癌、乳腺癌、膝關節(jié)置換術(shù)后康復鍛煉中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于自我效能理論的康復管理干預能夠轉(zhuǎn)變患者術(shù)后應對方式，有效地提高了患者術(shù)后康復鍛煉依從性和心理適應性，是促進術(shù)后快速康復的重要因素。因此，本研究基于自我效能理論的護理干預，探索通過言語說服、調(diào)整生理或心理的狀態(tài)、建立戰(zhàn)勝疾病的信念等措施促進個體認知行為的加工并整合形成自我效能感，促進肺癌患者術(shù)后快速康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5月-2021年4月在本醫(yī)院胸外科手術(shù)治療的72例肺癌患者，隨機分為對照組和干預組，各36例。兩組患者性別、年齡、文化程度情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。①納入標準：臨床診斷肺癌；首次行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者；自愿參與本研究；無認知、語言及精神心理社會問題；術(shù)前檢查無嚴重心肺功能障礙。②排除標準：有運動障礙或有相關骨或關節(jié)疾病影響術(shù)后康復的患者；不能配合研究的患者；術(shù)后24 h出血量超過500 mL有潛在性活動出血的病例；全肺切除患者。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 實行肺癌術(shù)后常規(guī)護理。根據(jù)病房條件鼓勵患者術(shù)后早期進行適當?shù)暮粑陀醒踹\動，循序漸進從床上上舉訓練到坐起、床邊站立到下床活動、病室內(nèi)走動到爬樓梯等，運動強度可逐次增加，以患者耐受為宜；責任護士演示深呼吸、抿嘴呼吸、腹式呼吸鍛煉等方法；患者站立或行走訓練時要確保其胸帶包緊胸部保護切口，并妥善固定好胸腔閉式引流瓶；關注患者術(shù)后心理狀態(tài)，促使患者最親密人的陪伴；定期進行肺功能檢查。

1.2.2 觀察組 實施肺癌術(shù)后基于自我效能理論的護理干預方案。

1.2.2.1 成立干預小組 由胸外科主治醫(yī)師2名、康復科護士1名、胸外科護士長和責任護士2名以及研究者本人組成自我效能干預小組。小組成員定期召開討論會，學習自我效能理論知識以及肺癌術(shù)后快速康復新技術(shù)新進展，討論并解決干預實施過程中遇到的問題。

1.2.2.2 干預方案實施 在肺癌術(shù)后常規(guī)護理的基礎上，基于自我效能理論，強調(diào)尊重患者個體需求和個體潛在能力的挖掘，鼓勵個體參與自我康復護理，促進個體認知行為的加工并整合形成自我效能感，根據(jù)自我效能理論提出的主動掌握、間接經(jīng)驗、言語說服及生理、情感狀態(tài)這四種信息源[3]對患者實施護理干預：①與患者討論確定患者術(shù)后快速康復的護理內(nèi)容，征求患者同意，制定患者合理的自我護理技巧，幫助患者設定可實現(xiàn)的目標和行動以便提高患者自信心。②患者術(shù)后當天，向患者描述術(shù)后快速康復護理的優(yōu)點，邀請病區(qū)取得成功的患者當面展示康復護理技巧，包括：說明術(shù)后胸腔閉式引流管護理的注意事項，讓患者認知到胸腔閉式引流管脫管的危險性，下床活動時要將引流管在身上固定好，并且要低于傷口位置；告知隨著呼吸運動，胸腔閉式引流瓶會呼出氣體、液體等，指導觀察引流的顏色和量，告知如果有大量血液體引流出要及時呼叫責任護士和管床醫(yī)生；告訴患者術(shù)后肺功能鍛煉的重要性，糾正并教會患者肺功能鍛煉的方法；指導術(shù)后有效咳嗽和早期下床活動；鼓勵患者積極訴說術(shù)后不適癥狀，并根據(jù)癥狀及時給予護理；鼓勵患者與病房同伴多分享交流心得，學習經(jīng)驗，同時向新入院患者展示自己的康復護理技巧，進一步鞏固自我護理技能。③術(shù)后第1天，責任護士對患者有效咳嗽、下床活動等自我護理技巧給予積極反饋，口頭給予表揚，承認患者的能力，記錄并強化患者過去和現(xiàn)在取得的成就，討論患者應對壓力的策略，比如積極的自我暗示，肌肉放松，聽一些舒緩的音樂。④術(shù)后第2～3天，鼓勵患者家人、同事或朋友積極參與患者術(shù)后康復護理中，提供情感和行為的支持，積極促成住院期間患者最親密人陪伴。告知患者家人或陪護人員不要在患者面前討論疾病后續(xù)治療以及經(jīng)濟狀況等負面影響的問題。

1.3 觀察指標 ①術(shù)后活動量：依據(jù)我院病房走廊地磚來計算，每塊地磚0.6 m，責任護士評估患者情況，給予鼓勵和支持，逐級逐日增加下床活動量，做好活動量記錄。②術(shù)后肛門首次排氣和胸腔閉式引流管留置時間：肛門排氣記錄為術(shù)后肛門首次排氣時間，按術(shù)后幾小時來計算；胸腔閉式引流管留置時間，按照患者術(shù)后拔管時間計算。③自我效能水平：入院后第1天和出院當天分別測量兩組患者進行自我效能水平，使用一般自我效能感量表[5]（GSES），具有較好的信效度，量表共10條目，采用Likert 4級計分，得分越高說明患者一般自我效能水平越高。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用Excel 2017建立數(shù)據(jù)庫，SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，同時由研究小組雙人錄入，確保準確。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述；符合正態(tài)分布的計量資料使用均數(shù)±標準差描述，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后相關情況比較 觀察組患者術(shù)后早期活動量多于對照組、肛門首次排氣時間早于對照組（P＜0.05）；胸腔閉式引流管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)均顯著短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后相關情況比較（±s）

組別 n術(shù)后早期活動(術(shù)后3 d總活動量，m)術(shù)后肛門首次排氣時間(h)胸腔閉式引流管留置時間(d)術(shù)后住院天數(shù)(d)對照組 362846.11±1298.072.31±0.826.33±2.638.33±2.62觀察組 365047.50±800.281.67±0.634.83±2.186.83±2.18 t-8.662 3.697 2.633 2.639 P 0.01 0.01 0.01 0.01

2.2 兩組患者干預前后自我效能感水平得分比較 干預前兩組患者自我效能水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者自我效能水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組患者干預后自我效能水平較干預前明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者自我效能感水平得分比較（±s，分）

表3 兩組患者自我效能感水平得分比較（±s，分）

組別 n 干預前 干預后 t P對照組 36 24.69±3.78 24.86±3.52 -0.339 0.737觀察組 36 24.41±3.03 27.41±2.99 -5.644 0.001 t 0.344 -3.314 P 0.732 0.001

3 討 論

3.1 基于自我效能理論的護理干預有利于促進術(shù)后臨床指標恢復 自我效能是不同個體應對事件時所表現(xiàn)的信念工具，其自我效能水平越高，證明個體應對這件事件的信心越高，能更好地應對手術(shù)這一應激事件[3]。研究顯示[6-7]自我效能增強干預在膝關節(jié)骨折術(shù)后患者功能鍛煉康復中取得較好效果，在外科膽管結(jié)石術(shù)和肛瘺術(shù)以及心臟瓣膜置換術(shù)等術(shù)后的應用，減輕了術(shù)后疼痛、促進了術(shù)后舒適度、提高了術(shù)后服藥依從性、提升了患者自我效能水平，促進了術(shù)后快速康復。本研究基于自我效能理論的護理干預，以期提高患者康復鍛煉的效果，促進術(shù)后快速康復。結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后早期活動量多于對照組、術(shù)后肛門首次排氣時間早于對照組（P＜0.05）；胸腔閉式引流管留置時間、術(shù)后住院天數(shù)均顯著短于對照組（P＜0.05），這說明基于自我效能理論的護理干預有利于患者應對手術(shù)這一應激事件，能夠提高患者康復鍛煉的依從性，而有效的康復鍛煉可以進一步促進其他臨床指標的快速恢復。原因可能是因為基于自我效能理論的護理干預啟動了患者自身應對疾病的潛能，是其心理調(diào)適對其行為改變的重要調(diào)控，對患者術(shù)后快速康復有一定的積極意義。曾溫婕等[8]對婦科腹腔鏡術(shù)后患者的研究，發(fā)現(xiàn)提高患者術(shù)后自我效能水平能夠降低其手術(shù)應激反應，促進快速康復，與本研究結(jié)果一致。

3.2 基于自我效能理論的護理干預可有效提高患者自我效能水平，促進患者參與自身疾病管理 常規(guī)的護理干預有一定的局限性，僅停留在護士對患者進行的護理干預，患者主動參與疾病護理的積極性較低。本研究通過自我效能影響其行為決策，充分調(diào)動患者積極性，參與個人術(shù)后快速康復的管理，促進臨床護理結(jié)局改善。自我效能干預方案的實施使得患者從間接掌握到主動學習術(shù)后康復知識以及和病室同伴交流經(jīng)驗，有利于患者積極心態(tài)的形成，患者康復自我管理能力進一步提升。李冬靜等[9]在糖尿病患者飲食自我管理行為的干預研究中，結(jié)果改善了患者血糖水平，提升了患者自我效能水平和疾病自我管理能力，這充分證明了自我效能應用在患者疾病管理中的優(yōu)勢作用，與本研究結(jié)果一致，均促進了患者參與自身疾病康復的管理，促進臨床護理結(jié)局的改善。

綜上所述，基于自我效能理論的護理干預方案，是站在患者認知行為角度進行思考的干預，是針對個體認知和潛能開發(fā)的實施方案，可以提高肺癌術(shù)后患者自我效能水平，促進外科術(shù)后臨床快速康復。在干預實施過程中，提高了外科護士對臨床多形式的護理干預方案的認知。但本研究樣本量不大，研究的疾病比較單一，沒有對患者進行長期縱向隨訪的康復干預，存在一定局限性，未來應進一步探討基于自我效能理論的護理干預的大范圍及遠期影響效果。