易允娣 劉東偉 陶黎明

近年來(lái)我國(guó)青少年近視發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)，在城市高中畢業(yè)人群中近視發(fā)生率已高達(dá)80%～90%[1]，對(duì)國(guó)民健康和生產(chǎn)生活有巨大影響。目前我國(guó)近視人群總量已有近4億[2]。脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）作為病理性近視常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其中多為2型CNV，發(fā)生率為5.2%～11.3%[3]。隨著各類抗VEGF藥物相繼上市，玻璃體內(nèi)規(guī)范注射各類抗VEGF藥物已經(jīng)成為國(guó)際上治療mCNV的一線方案，結(jié)果表明這種治療方案具有令人滿意的療效[4-5]。本文采用1+PRN（按需注射）方案在玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普用于治療mCNV，記錄術(shù)眼術(shù)后6個(gè)月的BCVA、視網(wǎng)膜黃斑中心凹厚度以及脈絡(luò)膜新生血管網(wǎng)面積的變化，從而指導(dǎo)臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為單中心研究，回顧分析了我院2020年1月-2021年3月診斷mCNV患者的臨床資料，共30例31眼，其中男性14例15眼，女性16例16眼，治療方式為玻璃體內(nèi)注射康柏西普；患者年齡27～72歲，平均年齡（42.30±14.44）歲，出現(xiàn)癥狀至接受治療的病程為6～93 d；眼軸（27.85±1.59）mm；脈絡(luò)膜新生血管檢查顯示位于近黃斑中心凹10眼，其他21眼位于黃斑中心凹下。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)∶眼軸大于26 mm；屈光度小于-6.0 D；熒光血管造影（FFA）或吲哚菁綠血管造影（ICGA）眼底脈絡(luò)膜可見(jiàn)新生血管滲漏；光學(xué)相干斷層掃描（OCT）顯示新生血管活動(dòng)跡象；OCTA檢查可見(jiàn)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管網(wǎng)；生命體征平穩(wěn)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：其他可引發(fā)CNV的疾病，如老年性黃斑變性等；視網(wǎng)膜脫離、眼外傷等其他眼部疾??；術(shù)前檢查不能完善者；既往接受過(guò)視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)等其他治療方案者。

1.3 方法

1.3.1 治療方案 告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，均簽署相關(guān)同意術(shù)。術(shù)中消毒鋪巾，持30G針頭于角鞏膜緣后3.5～4 mm進(jìn)針玻璃體腔注入藥物0.05 mL，當(dāng)日紗布遮蓋。收集患者BCVA、FFA、OCT及OCTA等隨訪檢查結(jié)果，臨床再次玻璃體內(nèi)藥物注射的標(biāo)準(zhǔn)：視力較基線BCVA相比，無(wú)變化或有下降超過(guò)一行者；眼底檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶；造影檢查見(jiàn)滲漏病灶；OCT見(jiàn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)積液、漿液性色素上皮脫離等。

1.3.2 觀察指標(biāo) 術(shù)后定期隨訪，選擇6個(gè)月數(shù)據(jù)作為最終資料，比較玻璃體腔注藥治療后6個(gè)月患者眼壓、BCVA、黃斑視網(wǎng)膜中心凹厚度及脈絡(luò)膜新生血管面積情況。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查BCVA，換算為L(zhǎng)ogMAR視力統(tǒng)計(jì)分析。德國(guó)海德堡儀器FFA觀察脈絡(luò)膜血管滲漏范圍。使用OCT掃描儀以及OCTA對(duì)黃斑區(qū)域進(jìn)行掃描，在（3×3）mm2OCTA圖像上測(cè)量記錄脈絡(luò)膜新生血管網(wǎng)面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后患者指標(biāo)比較使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，person相關(guān)分析用于視力預(yù)后相關(guān)因素分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 注射情況 本研究30例患者31眼，治療藥物均為康柏西普注射液，采用1+PRN的方案，其中7眼治療1次，8眼治療2次，16眼治療3次及以上。在整個(gè)治療過(guò)程中，無(wú)其他藥物輔助治療。見(jiàn)圖1。

圖1 患者OCT及OCTA圖像

2.2 治療情況 治療前平均眼壓與治療后6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后6個(gè)月BCVA較治療前顯著改善（P＜0.05），治療后6個(gè)月黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度較治療前明顯降低（P＜0.05），利用ImageJ軟件計(jì)算顯示治療后6個(gè)月脈絡(luò)膜新生血管網(wǎng)面積明顯縮?。≒＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各項(xiàng)檢查結(jié)果術(shù)前術(shù)后情況比較（±s）

表1 各項(xiàng)檢查結(jié)果術(shù)前術(shù)后情況比較（±s）

組別 眼數(shù) 眼壓(mmHg)BCVA(LogMAR)CRT(um)OCTA面積(mm2)術(shù)前 3116.61±2.640.92±0.49373.16±93.890.68±0.67術(shù)后 3116.52±2.340.56±0.36278.81±70.830.36±0.33 t 0.234 5.316 6.251 2.251 P 0.816 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 FFA檢查 所有患者用藥前FFA檢查均呈現(xiàn)早期強(qiáng)熒光，晚期新生血管隨著時(shí)間延長(zhǎng)出現(xiàn)熒光滲漏，隨訪6個(gè)月所有患者術(shù)后CNV滲漏范圍較治療前均明顯縮小，其中25例25眼病灶滲漏停止。

2.4 相關(guān)性分析 術(shù)后視力和術(shù)前CRT相關(guān)性分析結(jié)果（r=0.359，P=0.047），注射次數(shù)與治療前視力相關(guān)性分析結(jié)果（r=-0.109，P=0.559），注射次數(shù)與術(shù)前CRT相關(guān)性分析結(jié)果（r=0.073，P=0.698）；結(jié)果顯示患者視力預(yù)后與術(shù)前CRT有相關(guān)性；而注射次數(shù)主要受CNV變化影響，與術(shù)前視力及術(shù)前CRT無(wú)相關(guān)性。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 隨訪過(guò)程中，術(shù)后出現(xiàn)球結(jié)膜下出血10眼，未做任何處理，自行吸收；31眼在隨訪期間均無(wú)眼內(nèi)炎、手術(shù)相關(guān)白內(nèi)障、視網(wǎng)膜裂孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

CNV是病理性近視最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[6]，目前對(duì)于病理性近視性CNV的產(chǎn)生機(jī)制尚無(wú)定論，其中備受關(guān)注的有三種理論：機(jī)械牽拉理論。眼軸的過(guò)度增長(zhǎng)，導(dǎo)致眼底Bruch膜破裂，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管穿過(guò)Bruch膜破口，同時(shí)視網(wǎng)膜色素細(xì)胞分泌VEGF增多，視網(wǎng)膜下形成mCNV；脈絡(luò)膜血流變化理論。高度近視患者脈絡(luò)膜厚度呈現(xiàn)彌漫性降低，其中毛細(xì)血管層幾乎完全喪失，脈絡(luò)膜微循環(huán)缺血狀態(tài)，導(dǎo)致VEGF上調(diào)，促進(jìn)CNV形成；遺傳退行理論。研究發(fā)現(xiàn)遺傳易感性參與MCNV形成。以上三種理論均證實(shí)VEGF是CNV形成過(guò)程的重要促進(jìn)因子。目前，臨床多種抗VEGF藥物均已證實(shí)對(duì)CNV治療安全有效，其中康柏西普顯著降低眼內(nèi)VEGF含量，縮小黃斑變性病灶面積[7]，由于該藥mCNV適應(yīng)證通過(guò)時(shí)間較短，關(guān)于康柏西普治療mCNV的數(shù)據(jù)尚少，特別是術(shù)后長(zhǎng)期療效及脈絡(luò)膜新生血管網(wǎng)面積方面。另一種融合蛋白類藥物阿柏西普既往進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于mCNV對(duì)照研究，采用“1+PRN”玻璃體內(nèi)注射治療組和安慰劑比較，結(jié)果表明治療組患者的視力獲益主要是在前6個(gè)月[8]。與其相比，本研究治療方案選擇一致，隨訪時(shí)間也達(dá)到6個(gè)月。

本研究納入患者為初次診斷為mCNV，排除了其它導(dǎo)致眼底CNV的疾病，無(wú)既往治療史，治療數(shù)據(jù)更具有可靠性。結(jié)果顯示康柏西普玻璃體內(nèi)注射可以有效提高術(shù)眼BCVA，減少黃斑中心凹處的視網(wǎng)膜厚度，縮小黃斑區(qū)CNV面積，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，在臨床應(yīng)用相對(duì)安全。OCTA檢查無(wú)接觸、無(wú)創(chuàng)、高效，可同時(shí)分層顯示視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血流情況，不存在染料滲漏的現(xiàn)象，能將脈絡(luò)膜新生血管的位置、大小及形態(tài)呈現(xiàn)出來(lái)，相較傳統(tǒng)造影檢查，更加快速可重復(fù)，同時(shí)對(duì)于眼底黃斑區(qū)新生血管網(wǎng)的發(fā)現(xiàn)更靈敏。影響抗VEGF藥物治療mCNV的因素很多。研究表明，年輕患者相對(duì)預(yù)后較好，可能與其具備健康的RPE層和較少的年齡相關(guān)性視網(wǎng)膜病變有關(guān)，同時(shí)結(jié)果顯示經(jīng)抗VEGF治療最終視力的結(jié)果與CNV的位置和大小有關(guān)[9]。一項(xiàng)隨訪1年的前瞻性研究顯示，影響mCNV預(yù)后相關(guān)因素包括基線BCVA、病程、眼底自發(fā)熒光情況[10]，與本研究結(jié)果相似。本研究中4例4眼術(shù)后效果不佳，考慮與上述影響因素有關(guān)，包括年齡較大、脈絡(luò)膜萎縮、CNV位置在黃斑中心凹下。

本研究?jī)H納入康柏西普治療的mCNV患者，系回顧性研究，樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，未設(shè)置隨機(jī)對(duì)照組，缺乏其他類型抗VEGF藥物對(duì)mCNV的療效對(duì)比。在接下來(lái)的研究中，將繼續(xù)深入開展各類抗VEGF藥物治療mCNV的療效區(qū)別；同時(shí)，抗VEGF的治療短期內(nèi)可使視力有所改善，但并不能根除新生血管的發(fā)病原因，治療過(guò)程中需要采取單次或多次治療。如何維持視力的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，起始頻次選擇，以及是否可以減少注射頻次，仍需進(jìn)一步臨床觀察。