李 壯，董翔宇，彭 雪，王其其，孫艷軍，孫登群

藏毛竇始于距肛門約5 cm處的骶尾區(qū)間裂，其主要特征是中線有一個或多個竇道，多表現(xiàn)為皮下組織毛發(fā)堆積[1]，由于骶前區(qū)的摩擦和壓力，逐漸發(fā)展為急性和亞急性感染，反復化膿、破潰形成貫通性竇道。男性、體重指數(shù)(Body Mass Index, BMI)、多毛體質、吸煙史、衛(wèi)生習慣和運動強度等因素都會增加疾病和復發(fā)的風險[2]。外科手術行藏毛竇切除術是其主要的根治方法[3]。閉合性手術切口愈合時間短，但可能形成假性愈合，影響手術效果，復發(fā)的可能性非常高。開放性手術的復發(fā)率低，但切口創(chuàng)面大、傷口疼痛、愈合時間長。藏毛竇手術方式的選擇，沒有什么“金標準”，也沒有絕對的“最好的術式”。盡管微創(chuàng)和非中線手術的使用越來越多，但開放式治療仍是使用最頻繁的方法[4]。武警安徽總隊醫(yī)院普外肛腸組近年嘗試采用藏毛竇切除術結合中醫(yī)藥綜合療法。本研究旨在探討骶尾部藏毛竇切除術術后應用復方黃柏液的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2016-01至2021-06在武警安徽總隊醫(yī)院入院進行骶尾部藏毛竇治療的38例武警官兵的臨床資料。根據(jù)圍手術期有無使用復方黃柏液將患者分為觀察組和對照組，每組19例，均為男性。對照組年齡18～30歲，平均(23.42±3.52)歲；觀察組年齡18～27歲，平均(22.00±3.16)歲。兩組年齡、體重指數(shù)、患病時長和吸煙史方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)武警安徽總隊醫(yī)院倫理委員會批準(武倫審字:WJYY—2021AH—02)。

表1 兩組骶尾部藏毛竇手術治療患者基線資料比較 (n=19)

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)病例診斷符合美國結直腸外科醫(yī)師協(xié)會2019版藏毛竇診治臨床實踐指南中的診斷標準[5]；(2)住院武警官兵；(3)骶尾部可見硬結腫塊，周圍稍有紅腫，可有壓痛；(4)臀溝處典型的中線小凹或見一個或數(shù)個針眼大小潰口；(5)肛門指檢，肛門括約肌功能正常；(6)病理，(骶尾部)符合藏毛竇改變。排除標準：(1)對研究藥物過敏；(2)患有結締組織疾病、糖尿病(可能改變傷口愈合)或長期使用類固醇。

1.3 治療方法 采用腰椎麻醉或連續(xù)性硬膜外麻醉(鹽酸羅哌卡因、鹽酸利多卡因、帕瑞昔布等)。根據(jù)患者藏毛竇手術情況，給予靜脈注射(舒芬太尼、地佐辛、納布啡等)鎮(zhèn)痛法，推回病房后若疼痛強烈給予雙氯芬酸鈉或強痛定局部止痛。所有患者均于術前0.5～1 h給予頭孢呋辛預防感染。手術體位是俯臥位。兩組均行藏毛竇切除創(chuàng)面開放術，探查病灶范圍大小，并在皮膚上標記出需要切除的區(qū)域，逐層徹底切除病變組織，包括瘺口、竇道及其延伸部分，切開到骶前筋膜，直至切面完全新鮮，無菌生理鹽水反復沖洗切面，確保無竇壁及炎性組織殘留，切口開放。囑患者術后去枕平臥6 h，予以抗感染，對癥治療。

對照組術后換藥給予慶大霉素(8000 U/2 ml，馬鞍山豐原制藥有限公司)，每次4～10 ml，與0.9%氯化鈉注射液按1∶1比例混合后沖洗，沖洗溫度38～39 ℃(速度緩慢，動作輕柔)，將凡士林油紗條充分填入創(chuàng)面包扎固定，每天1次清潔換藥。觀察組應用復方黃柏液涂劑(規(guī)格：每瓶100 ml；國藥準字：Z10950097，批號：1308281；山東漢方制藥有限公司；組成藥物：連翹、黃柏、金銀花、蒲公英、蜈蚣)，每次4～10 ml，與0.9%氯化鈉注射液按1∶1比例混合后沖洗，取2 cm×4 cm大小的無菌干紗條浸泡于復方黃柏液，塞入切口創(chuàng)面腔內(nèi)，無菌紗布固定，每天1次清潔換藥。

1.4 觀察指標 分別記錄術前與術后第3天的白細胞和中性粒細胞水平、手術時間、總住院時間等相關指標。隨訪由沒有參與手術的外科醫(yī)師評估復發(fā)，分別于術后3、6、12個月進行，隨訪期間對戰(zhàn)士的康復情況進行詢問。隨訪中藏毛竇沒有復發(fā)或骶尾部附近的皮膚沒有任何開口，或在臀間區(qū)沒有形成疼痛的皮下腫塊則被認為是治療成功。復發(fā)診斷依據(jù)：切口感染再次手術或形成新的竇道、竇道開口處排出毛發(fā)、膿性分泌物或創(chuàng)面腫脹不適等癥狀。

1.5 療效判定標準 (1)疼痛評分：運用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[6]記錄術前及術后第7天疼痛程度(0～10刻度標尺，最左端為0，最右端為10，數(shù)值越低說明疼痛緩解越顯著)。(2)創(chuàng)面愈合天數(shù)：從術后應用換藥處理開始到創(chuàng)面完全愈合所需天數(shù)。(3)治療效果：參考文獻[7，8]中療效判定的方法，分為痊愈、顯效、有效、無效。治療總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)/總治療數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 兩組臨床相關指標比較 觀察組和對照組患者在白細胞、中性粒細胞、住院時長和手術時間上并未表現(xiàn)出明顯組間差異，可比性良好(表2)。

表2 兩組骶尾部藏毛竇切除術患者臨床指標對比

2.2 VSA評分對比 觀察組和對照組治療前VSA評分分別為(6.05±1.61)分和(5.79±1.36)分，差異無統(tǒng)計學意義；治療后兩組分別為(1.11±0.80)分和(1.95±0.91)分，兩組均比治療前明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組治療有效率比較 觀察組治療總有效率高于對照組(94.74%vs.68.42%，P=0.036)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.036，表 3)。

表3 兩組骶尾部藏毛竇切除術患者臨床療效比較 (n;%)

2.4 兩組創(chuàng)面愈合時間、復發(fā)率比較 觀察組和對照組創(chuàng)面愈合時間分別為(26.11±12.60)d和(38.79±21.09)d，觀察組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪3個月，兩組均無復發(fā)；隨訪6個月，兩組各出現(xiàn)1例不同程度的復發(fā)情況；隨訪12個月，觀察組無復發(fā)，對照組出現(xiàn)2例，復發(fā)率為10.53%，兩組復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。

2.5 安全性評價 觀察組與對照組在藏毛竇治療全過程中均未出現(xiàn)藥物不良反應。

3 討 論

藏毛竇是一種多見于青壯年的骶尾部感染性和炎癥性疾病，通常在青春期發(fā)病，40歲以上少見[9]。武警戰(zhàn)士處于青壯年階段，身體毛發(fā)脂腺分泌旺盛。在日常體能訓練中，有些活動使得骶尾部過度摩擦，毛發(fā)脫落并進入皮下組織[10]，再者由于運動訓練強度大，汗水積累而持續(xù)潮濕有助于毛發(fā)進入竇道，導致皮下囊腫的形成，最終會發(fā)生藏毛竇。

藏毛竇可能會隨著感染的進展，導致臀間區(qū)嚴重的化膿性分泌物，可出現(xiàn)骶尾部腫物感染、潰破流膿、局部疼痛不適等癥狀，反復發(fā)生慢性化膿和急性膿腫等，會嚴重影響武警官兵的生活質量和訓練。因此，對戰(zhàn)士藏毛竇的治療和管理非常重要。藏毛竇的理想治療方法應該滿足住院時間短、對止痛藥的需求少、復發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低、短時間內(nèi)重返支隊恢復日常活動、瘢痕組織少等目標。但現(xiàn)有的治療方法不能滿足所有的期望，因此需要尋找更好的方法[11]。

目前關于藏毛竇的治療以手術為主，主要通過外科手術進行切除病變組織一期縫合(包括各種皮瓣技術)[12]。然而，這種治療方法會導致切開部位兩側傷口邊緣張力過大，從而難以實現(xiàn)嚴格縫合。如果囊壁未完全清除干凈且縫合不嚴密，可能會導致死腔遺漏和異常滲出，容易誘發(fā)嚴重的感染以及由于臀部產(chǎn)生持續(xù)張力，易引起縫合傷口的開裂，增加術后并發(fā)癥的風險，同時還會在生理和心理層面上對患者的健康產(chǎn)生負面影響。我院多采用藏毛竇切除創(chuàng)面開放術，徹底搔刮病灶，開放曠置。該術式可完全切除病變組織，同時保護周圍的正常組織，減少術后感染，切口敞開換藥待肉芽組織填充愈合。

本研究探討復方黃柏液對促進骶尾部藏毛竇術后創(chuàng)面愈合的影響。復方黃柏液已被研究證實在治療內(nèi)癰、外傷感染等應用上具有良好的消腫排膿、祛腐生肌效果[7,13]。復方黃柏液的配方是由連翹，黃柏，金銀花，蒲公英，蜈蚣組成，具有清熱解毒、消腫祛腐之用。藥理研究證明具有抗金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、乙型鏈球菌等，消炎，促進傷口愈合和提高非特異性免疫力作用[14]。用黃柏、連翹、蜈蚣等藥材配制而成復方黃柏液，其對表皮細菌的殺滅效果超過95%[15]。動物實驗證實，金銀花-連翹配伍可提高抗菌、解熱消炎效果，并可在一定程度上抑制多種細菌[16]。

作為中藥消毒原液制劑，復方黃柏液的應用廣泛，不僅能用于外敷，還可用于膿腔內(nèi)沖洗，但該方是否可促進骶尾部藏毛竇術后創(chuàng)面愈合卻鮮見報道。術后創(chuàng)面的不同換藥方式對術后的康復效果有顯著的影響，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的疼痛評分顯著降低，創(chuàng)面愈合時間明顯縮短，治療總有效率高于對照組，且在術后1年隨訪中，觀察組無復發(fā)病例出現(xiàn)，對照組復發(fā)2例。國外已經(jīng)進行了大量的隨機研究來比較開放愈合和中線閉合療效，但均未能證明兩種方法的復發(fā)率有顯著差異[17]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純外科治療術后復發(fā)率較高[18]，我們發(fā)現(xiàn)術后采用中藥輔助療法可以有效地控制復發(fā)，且療效更佳。

綜上所述，完成藏毛竇切除創(chuàng)面開放術的患者，應用復方黃柏液進行創(chuàng)面的換藥，可以起到加速創(chuàng)面愈合、減輕術后換藥痛苦、縮短愈合時間和降低復發(fā)率的作用。但本研究是基于武警官兵的小樣本的回顧性研究，尚存在一定局限性，如入組病例較少、存在地區(qū)限制。在下一步的研究中，我們希望能有更大樣本量、更長隨訪時間的前瞻性研究來進一步證明。