阮原芳 林敏 翁荔芳 王新標 何振森 郭佳勇

橈骨遠端骨折多發(fā)于中老年女性，青壯年患者則多因外傷及暴力導(dǎo)致骨折發(fā)生，骨折損傷部位發(fā)生在橈骨遠端2～3 cm，常伴有橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)損壞[1-2]。橈骨遠端骨折類型較多，F(xiàn)ernandezⅢ、Ⅳ型是其常見類型，其中以Fernandez Ⅳ型最為常見，這類骨折的主要特點是橈腕關(guān)節(jié)韌帶止點的撕脫性骨折合并橈關(guān)節(jié)脫位，故也稱為“橈關(guān)節(jié)脫位骨折”，同時這類骨折常伴有橈腕關(guān)節(jié)韌帶損傷，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，手法復(fù)位保守治療骨折很難達到良好復(fù)位和穩(wěn)定，故目前臨床以手術(shù)治療為主。掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定術(shù)是目前治療橈骨遠端骨折主要方式，其中以直接掌側(cè)入路和Henry 入路為常見入路術(shù)式，但這兩種方式對機體損傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于患者預(yù)后[3-4]。掌側(cè)微創(chuàng)入路LCP 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者腕部關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快等優(yōu)點，逐漸受到臨床醫(yī)生和患者的青睞，但其預(yù)后效果如何仍需行相關(guān)研究[5-6]?；诖?，本研究旨在比較兩種不同入路LCP 內(nèi)固定術(shù)治療Fernandez Ⅲ、Ⅳ型橈骨遠端骨折術(shù)后恢復(fù)效果及對血清IL-6、IL-1β 的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取莆田市第一醫(yī)院骨科2019 年8 月-2020 年9 月收治的Fernandez Ⅲ、Ⅳ型橈骨遠端骨折患者70 例為研究對象。納入標準：符合文獻[7]中臨床相關(guān)診斷標準，并經(jīng)X 線檢查確診為橈骨遠端骨折；Fernandez Ⅲ、Ⅳ型；單側(cè)骨折；閉合性骨折。排除標準：伴有嚴重肝腎等器官功能障礙；存在手術(shù)禁忌證；伴有凝血功能障礙或出血性疾病；伴有嚴重骨質(zhì)疏松；存在尺骨或其他部位骨折；存在嚴重神經(jīng)、血管、肌肉損傷；伴有陳舊性、開放性或病理性骨折；存在骨折史或手術(shù)史；伴有認知或精神障礙類疾病。隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組35 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均自愿并簽署知情同意書。

1.2 方法（1）術(shù)前，兩組患者均接受相關(guān)輔助檢查，明確患者具體骨折部位，告知患者術(shù)前注意事項。（2）對照組接受直接掌側(cè)入路LCP 固定術(shù)治療，其具體方法為：協(xié)助患者取平臥位，外展患肢，常規(guī)麻醉后，從橈骨遠端掌側(cè)入路，從遠側(cè)橫紋或魚際紋向近端靠近做“S”形或縱向切口，自橈動脈、橈側(cè)腕屈肌腱進入，顯露旋前方肌，于橈骨中點0.5 cm 處切斷，充分暴露骨折部位，牽引并行撬拔骨折復(fù)位，選擇長度適宜的LCP 置入，距離橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3 mm 處，在X 線透視下確認鋼板置入位置、骨折復(fù)位無誤后打入鎖釘螺釘，放置引流膠片，后修復(fù)之前切開的旋前方肌，并用滅菌注射用水清洗患者手術(shù)切口，再對切口進行分層縫合。（3）觀察組采取掌側(cè)微創(chuàng)入路LCP 固定術(shù)治療，其具體操作為：協(xié)助患者取仰臥位，常規(guī)麻醉后，自橈側(cè)腕屈肌正上方切開橈側(cè)腕屈肌前鞘，切開皮下組織，鈍性分深淺筋膜，充分暴露屈肌腱，從掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間間隙進入，使用拉鉤將掌長肌腱拉向尺側(cè)，并將橈側(cè)腕屈肌腱向橈側(cè)牽拉，以顯露旋前方肌，在C 型臂X 線機牽引下，充分暴露骨折部位，清理血凝塊后用小巾鉗復(fù)位，盡量保留骨折遠端軟骨組織，在透視機下確認骨折復(fù)位良好后，將1～2 枚克氏針作為橈骨關(guān)節(jié)面定位標志植入橈腕間隙，便于確定鋼板的合適位置。在“T”形鎖定鋼板中間鎖釘孔置入鎖釘套筒，沿旋前方肌肌腹間隙方向先插入鋼板近端，后插入遠端，并調(diào)整最佳位置，透視下保證復(fù)位和內(nèi)固定理想，常規(guī)沖洗并縫合傷口。（4）術(shù)后48 h 指導(dǎo)患者行簡單手指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，術(shù)后2～3 周指導(dǎo)患者進行腕關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，術(shù)后4～6 周可根據(jù)患者骨折愈合情況指導(dǎo)患者進行適當抗阻力活動。遵醫(yī)囑給予抗感染、抗生物治療3～5 d，術(shù)后以石膏固定3 周左右，患者出院當天行相關(guān)出院宣教，告知患者每月定期到醫(yī)院復(fù)查，同時對兩組患者均行術(shù)后12 個月的隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準（1）圍手術(shù)期指標：記錄并統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時間等圍手術(shù)期指標。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：觀察兩組術(shù)后血液循環(huán)恢復(fù)良好時間及骨折愈合時間。（3）炎癥反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后3 個月分別抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 速度離心10 min，采用用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒選自上海蔚藍實業(yè)有限公司。（4）腕關(guān)節(jié)活動情況：術(shù)前、術(shù)后3 個月采用X 線片對兩組患者背伸、掌屈、旋前、旋后腕關(guān)節(jié)活動度進行評估。（5）上肢損傷、疼痛及腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況：術(shù)前、術(shù)后3 個月采用上肢功能評定表（DASH）、視覺模擬疼痛評分（VAS）及Gartland-wreley 腕關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)（GW）評估兩組患者上肢損傷程度、上肢疼痛程度及腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。DASH 評分包括A（23個項目）、B（7 個項目）、C（4 個項目）三個部分，每個項目用1～5 分評價，分數(shù)越高，患者上肢損傷越嚴重[8]。VAS 評分為0～10 分，0 分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6 分為患者睡眠受影響，但可忍受，7～10 分為疼痛劇烈，嚴重影響患者睡眠，并難以忍受。VAS 評分越高，其疼痛程度越大，患者越難以忍受[9]。GW 評分標準為，優(yōu)：GW 評分0～2分，活動不受限，關(guān)節(jié)無疼痛感；良：GW 評分在3～8 分，活動輕度受限，伴有關(guān)節(jié)無力感，但無特殊不便，偶爾有疼痛感；可：GW 評分在9～20 分，活動受限，關(guān)節(jié)無力，偶爾有疼痛感；差：GW≥21 分，活動嚴重受限，關(guān)節(jié)疼痛[10]。（6）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：比較術(shù)后12 個月隨訪期間，兩組患者是否發(fā)生肌腱粘連、切口感染、神經(jīng)損傷、骨折延遲愈合、骨性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 觀察組男15 例，女20 例；年齡26～78 歲，平均（68.17±4.36）歲；受傷至手術(shù)時間12 h～5 d，平均（3.68±0.75）d；致傷原因：交通傷15 例，摔傷7 例，高處墜落傷10 例，重物砸傷3 例；受傷部位：左側(cè)19 例，右側(cè)16 例。對照組男14 例，女21 例；年齡25～79 歲，平均（67.96±4.60）歲；受傷至手術(shù)時間10 h～4 d，平均（3.43±0.83）d；致傷原因：交通傷12 例，摔傷11 例，高處墜落傷8 例，重物砸傷4 例；受傷部位：左側(cè)18 例，右側(cè)17 例。上述兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 圍手術(shù)期指標 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組切口長度明顯小于對照組、術(shù)中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（）

2.3 術(shù)后恢復(fù)指標 觀察組血液循環(huán)恢復(fù)良好時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標比較[個月，（）]

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標比較[個月，（）]

2.4 炎癥因子水平 術(shù)前，兩組IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 個月的IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α 水平均明顯低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（）

表3 兩組炎癥因子水平比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 腕關(guān)節(jié)活動情況 術(shù)前，兩組背伸、掌屈、旋前、旋后腕關(guān)節(jié)活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 個月的背伸、掌屈、旋前、旋后腕關(guān)節(jié)活動度均明顯高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腕關(guān)節(jié)活動情況比較[°，（）]

表4 兩組腕關(guān)節(jié)活動情況比較[°，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.6 上肢損傷、疼痛及腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況 術(shù)前，兩組DASH、VAS、GW 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 個月的DASH、VAS、GW 評分均明顯低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組DASH、VAS、GW評分比較[分，（）]

表5 兩組DASH、VAS、GW評分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.7 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.644，P=0.426），見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折疾病之一，該病以腕部腫脹、壓痛明顯，手和腕部活動受限等為主要臨床表現(xiàn)，若未及時治療，嚴重者可能會出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷、骨折不愈合、感染等并發(fā)癥，威脅患者生命安全[11]。Fernandez Ⅲ、Ⅳ型橈骨遠端骨折是由于對腕關(guān)節(jié)損傷認知不足和治療不當，導(dǎo)致患者遺留嚴重的腕關(guān)節(jié)功能障礙，甚至是橈腕關(guān)節(jié)的陳舊性脫位，該類型骨折發(fā)生與骨折并發(fā)的軟組織功能修復(fù)不良、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等原因相關(guān)。手法復(fù)位夾板固定、石膏外固定等是治療橈骨遠端骨折的傳統(tǒng)方法，但難以取得較為滿意的對位與固定效果，治療后患者易出現(xiàn)橈骨遠端傾角與尺偏角變小，橈骨短縮移位等癥狀，加之部分老年患者骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)功能退化嚴重，該方法治療下會加重局部骨質(zhì)疏松，影響骨折愈合時間，降低預(yù)期治療效果[12]。LCP 是臨床治療橈骨遠端骨折患者的可靠方案，具有穩(wěn)定性好，保護骨折端血液循環(huán)，利于患者早期術(shù)后功能鍛煉恢復(fù)等優(yōu)點[13]。根據(jù)橈骨遠端骨折類型特點，臨床LCP 固定術(shù)的路入方法較多，有研究指出掌側(cè)入路LCP 固定術(shù)對橈骨遠端骨折患者具有一定治療效果，能夠完全固定骨折遠端螺釘，但易引起關(guān)節(jié)囊攣縮，不利于患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14]。因此，如何有效提高臨床手術(shù)治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短骨折愈合時間，加快患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是臨床需重點關(guān)注并解決的問題。

近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，臨床逐漸采用微創(chuàng)技術(shù)治療骨折患者，而掌側(cè)微創(chuàng)入路LCP 固定術(shù)與既往傳統(tǒng)掌側(cè)LCP 固定術(shù)相比，該手術(shù)術(shù)中切口可縮小至0.5～3.5 cm，術(shù)中無需切斷旋前方肌，能有效保證旋前方肌完整性，使橈骨邊緣有足夠的空間供鋼板附著，縮短骨折愈合時間，加快患者恢復(fù)速度。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間比較無明顯差異，這可能是由于，雖然兩組患者手術(shù)路入方式不同，但均行LCP 固定術(shù)，手術(shù)方式無明顯差別，故手術(shù)時間也無明顯差異；而觀察組患者切口長度明顯小于對照組、術(shù)中出血量明顯少于對照組，血液循環(huán)恢復(fù)良好時間、住院時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，提示掌側(cè)微創(chuàng)入路LCP 固定術(shù)對患者組織損傷較小，能加快患者骨折愈合時間，促進其恢復(fù)。這是由于旋前方肌提供了橈骨遠端的血液供運，能穩(wěn)定下尺橈關(guān)節(jié)，提供前臂20%的旋前力量，但常規(guī)掌側(cè)入路LCP 固定術(shù)需將旋前方肌切開，并剝離局部軟組織，破壞局部供血，使術(shù)后旋前方肌重建困難，不利于鋼板的完全覆蓋，進而延長骨折愈合時間，不利于患者預(yù)后[15]。而掌側(cè)微創(chuàng)入路LCP 固定術(shù)術(shù)中對組織損傷較小，可在保留旋前方肌的條件下進行手術(shù)治療，使鋼板固定面積較大，易貼合骨折部位，從而加快患者恢復(fù)[16]。本研究中，觀察組患者術(shù)后3 個月的IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α 水平均明顯低于對照組（P＜0.05），提示掌側(cè)微創(chuàng)入路LCP 固定術(shù)能有效減輕患者局部炎癥反應(yīng)。IL-6、IL-1β 等指標均是促炎因子，組織損傷與炎癥因子水平相關(guān)，而無論是常規(guī)手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)過程中均會對患者組織造成一定損傷，機體損傷越嚴重，患者炎癥因子水平越高，但掌側(cè)微創(chuàng)入路LCP 固定術(shù)術(shù)中切口較小，對患者組織損傷也較輕，患者恢復(fù)速度較快，故術(shù)后炎癥因子水平相對較低。本研究表明，觀察組患者術(shù)后3 個月的背伸、掌屈、旋前、旋后腕關(guān)節(jié)活動度均明顯高于對照組（P＜0.05），提示掌側(cè)微創(chuàng)入路LCP固定術(shù)能有效改善患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度。這是由于Fernandez Ⅲ、Ⅳ型橈骨折遠端患者骨折位置較深，掌側(cè)入路LCP 固定術(shù)是經(jīng)前臂屈肌腱間隙進入，需直接暴露并向橈側(cè)牽拉神經(jīng)，增加患者術(shù)后正中神經(jīng)損傷發(fā)生率，加之術(shù)中需切開部分橫腕韌帶，破壞旋前方肌，增加橈骨遠端關(guān)節(jié)面暴露面積，影響鋼板放置及塑性，延長骨折愈合時間，降低關(guān)節(jié)活動度[17]。而掌側(cè)微創(chuàng)入路LCP 固定術(shù)則是小切口利用透視下間接復(fù)位，矯正腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，同時避免了廣泛暴露骨折韌帶斷端，對骨折處的局部軟組織損傷較小，最大限度地保護骨折韌帶斷端及周圍供血情況，促進術(shù)后骨折部位恢復(fù)，改善患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度。本研究也顯示，觀察組患者術(shù)后3 個月的DASH、VAS、GW 評分均明顯低于對照組（P＜0.05），提示掌側(cè)微創(chuàng)入路LCP固定術(shù)能有效減輕患者上肢損傷及疼痛程度，加快患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。這可能與掌側(cè)微創(chuàng)入路LCP固定術(shù)術(shù)中切口較小，保留了旋前方肌完整性，骨折愈合時間明顯縮短有關(guān)。另本研究中，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均具有一定安全性。

綜上所述，相較于掌側(cè)入路LCP 固定術(shù)治療，掌側(cè)微創(chuàng)入路LCP 固定術(shù)對Fernandez Ⅲ、Ⅳ型橈遠端骨折患者效果更為顯著，能有效減少術(shù)中出血量，縮短骨折愈合時間，減輕機體炎癥反應(yīng)、上肢損傷及疼痛程度，加快腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性較好，具有一定臨床實踐價值。