王鵬 萬(wàn)姹嫣 張衍輝

中風(fēng)又名腦卒中，是腦部組織細(xì)胞嚴(yán)重壞死的一種疾病，以蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死等較為常見(jiàn)，具有家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，發(fā)病率，致殘率，致死率均高等特點(diǎn)，該病位居我國(guó)居民死亡原因第一位[1]。近年腦卒中流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)年齡在40 歲以上的腦卒中患者達(dá)1 200 多萬(wàn)人，另存在70%～80%腦卒中患者伴有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等功能障礙，家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較為沉重[2]。腦卒中并發(fā)癥較多，其中以偏癱肩痛為常見(jiàn)，該病整體發(fā)病率最少可達(dá)30%，并常于患者中風(fēng)后的4 個(gè)月內(nèi)發(fā)病[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后肩痛歸屬于“痹證”范疇，其發(fā)病機(jī)制主要在于中風(fēng)后患者體內(nèi)氣血逆亂，氣血運(yùn)行受阻，加之患肢局部多靜少動(dòng)，以致氣血壅滯，經(jīng)氣運(yùn)行不暢、不通而痛[4]。已有臨床研究表明，中風(fēng)后并發(fā)偏癱肩痛會(huì)嚴(yán)重影響患者的患側(cè)肢體功能恢復(fù)，并可誘發(fā)心理障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，因此在臨床康復(fù)治療時(shí)應(yīng)予以積極解決[5]。對(duì)此，西醫(yī)治療多采用運(yùn)動(dòng)療法、理療、藥物療法等方式改善中風(fēng)后偏癱肩痛患者的臨床癥狀，中醫(yī)治療則以針刺、推拿、火罐等為主，均取得較為明顯的治療效果。針刺運(yùn)動(dòng)療法是一種將針刺與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的新療法，可促進(jìn)局部的炎癥物質(zhì)吸收，從而對(duì)大腦產(chǎn)生刺激使其釋放出有助于提高患者痛閾的阿片類(lèi)物質(zhì)。且現(xiàn)代臨床研究顯示，針刺運(yùn)動(dòng)療法在止痛方面效果顯著，可提高患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能[6]。本研究采用針刺運(yùn)動(dòng)療法治療中風(fēng)后偏癱肩痛患者，取得較佳效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年12 月-2021 年12 月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的中風(fēng)后偏癱肩痛患者60 例作為研究樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合文獻(xiàn)[7]《中西醫(yī)結(jié)合腦卒中循證實(shí)踐指南（2019）》中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病后均出現(xiàn)患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛、拒按，嚴(yán)重者可發(fā)生肩關(guān)節(jié)腫脹、僵直并伴有手指麻木腫脹；年齡45～75 歲；病程在6 個(gè)月以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：在中風(fēng)前合并伴有其他疾病引起的肩部疾病，如肩周炎、肩關(guān)節(jié)脫位、肩部筋膜炎等，以及頸椎病引發(fā)的肩肌緊張?zhí)弁春拖盗泄δ苷系K等癥狀；患有癡呆、精神分裂癥等精神障礙；存在嚴(yán)重的心、肝、腎、內(nèi)分泌和代謝障礙疾病、造血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等；其他疾病處于急性期。中止標(biāo)準(zhǔn)：治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、無(wú)法耐受本研究治療方案或存在其他原因無(wú)法按研究要求繼續(xù)完成治療。將患者按照隨機(jī)分配方式，分為對(duì)照組（n=30）和治療組（n=30）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均自愿接受本研究治療方案。

1.2 方法（1）對(duì)照組用常規(guī)針刺療法。主要治療步驟如下：①首先確定穴位：肩髃、肩前、曲池、肩貞、合谷、外關(guān)、阿是穴等；②針刺前，消毒針刺部位，針具選用一次性使用針灸針（華佗牌）（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162270970，規(guī)格：0.30×13 mm×100 支），進(jìn)針，得氣后，留針30 min。治療時(shí)間為1 次/d，5 次/周，3 周為1 個(gè)療程，治療1 個(gè)療程。（2）觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針刺運(yùn)動(dòng)療法。具體步驟如下：①施術(shù)者在“治神守氣”“補(bǔ)虛瀉實(shí)”“清熱溫寒”等針灸治療原則上，首先應(yīng)循環(huán)仔細(xì)循按檢查患者病變部位進(jìn)行辨經(jīng)，針刺穴位由靜態(tài)循經(jīng)壓痛點(diǎn)、被動(dòng)或主動(dòng)性活動(dòng)患肢患者提出的疼痛點(diǎn)確定。如：若患者一側(cè)肩臂內(nèi)側(cè)疼痛，在云門(mén)處有明顯壓痛，且進(jìn)行后旋、伸提等功能時(shí)疼痛加劇，即可確定針刺位為手太陰經(jīng)。②針刺前需對(duì)針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，而后對(duì)患者對(duì)側(cè)的手部魚(yú)際穴、同側(cè)的足部陰陵泉穴進(jìn)行針刺，針具選用同對(duì)照組，進(jìn)針后，留針30 min。③留針期間，對(duì)于肩肘屈肌痙攣嚴(yán)重患者，遠(yuǎn)端抑制腕關(guān)節(jié)，手呈中立位，并進(jìn)行聳肩運(yùn)動(dòng)，而后進(jìn)行肩主動(dòng)前屈、外展等運(yùn)動(dòng)；對(duì)于屈肌張力低下患者，應(yīng)用關(guān)節(jié)擠壓，繼而進(jìn)行充分的前伸、外展運(yùn)動(dòng)。治療時(shí)間為20 min/次，5 次/周，3 周為1 個(gè)療程，治療1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）上肢運(yùn)動(dòng)功能：使用Fugl-Meyer 評(píng)分表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）中的運(yùn)動(dòng)功能項(xiàng)目分別于治療前、治療1 個(gè)療程后記錄并評(píng)估兩組患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，總分為66 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。（2）疼痛程度指標(biāo)：使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）、簡(jiǎn)明疼痛程度評(píng)分法（brief pain inventory，BPI）評(píng)估兩組疼痛指標(biāo)。分別于治療前、治療1 個(gè)療程后觀察并記錄兩組患者的疼痛程度評(píng)分。其中VAS 評(píng)分分值范圍為1～10 分。評(píng)估BPI 量表中日常生活、行走能力、工作、睡眠四個(gè)條目，每個(gè)條目分值范圍為0～10 分，患者得分越高，提示其肩部疼痛程度越嚴(yán)重。（3）肩關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（passive range of motion，PROM）：采用角度尺測(cè)量法，具體測(cè)量步驟如下，①取患者舒適體位，而后將需要測(cè)量的偏癱側(cè)肩部關(guān)節(jié)完全暴露，而后觸診患處骨骼及軟組織并觀察有無(wú)畸形或異常，確定肩部關(guān)節(jié)的骨性標(biāo)志；②通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)患者的偏癱肩部關(guān)節(jié)，診察其有無(wú)抵抗感或可能展現(xiàn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）；③而后使患者肩部關(guān)節(jié)處于起始位，分別使用量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈（范圍為0°～170°，量角器固定臂與腋中線(xiàn)平行，移動(dòng)臂保持與肱骨平行，軸心對(duì)應(yīng)肱骨側(cè)面肩峰）和肩關(guān)節(jié)外展（范圍為0°～180°，量角器固定臂與脊柱平行，移動(dòng)臂保持與肱骨平行，軸心對(duì)應(yīng)肩峰后部）；④記錄關(guān)節(jié)起始位角度后方可移走量角器，并讓患者的肢體處于休息體位。分別于治療前、治療1 個(gè)療程后2 次測(cè)量并記錄兩組患者的肩關(guān)節(jié)前屈、外展的PROM，最終測(cè)量結(jié)果取其平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本文所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，Shapiro-Wilk 用于檢測(cè)計(jì)量資料正態(tài)性，符合正態(tài)分布組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；率（%）表示計(jì)數(shù)資料，χ2檢驗(yàn)所有計(jì)數(shù)資料。P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 將兩組患者在性別、年齡、病程及偏癱側(cè)等一般資料情況進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2.2 兩組FMA 評(píng)分變化情況對(duì)比 治療前，兩組FMA 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個(gè)療程后，F(xiàn)MA 評(píng)分治療組比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩組FMA 評(píng)分均比本組治療前高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組FMA評(píng)分變化情況對(duì)比[分，（）]

表2 兩組FMA評(píng)分變化情況對(duì)比[分，（）]

2.3 兩組疼痛程度變化情況對(duì)比 治療前，對(duì)兩組VAS、BPI 評(píng)分進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個(gè)療程后，兩組VAS、BPI 評(píng)分與治療前相比均明顯降低，且治療組均比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3、4。

表3 兩組疼痛程度變化情況對(duì)比[分，（）]

表3 兩組疼痛程度變化情況對(duì)比[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)PROM 變化情況對(duì)比 治療前，兩組前屈、外展活動(dòng)度對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個(gè)療程后，兩組前屈、外展活動(dòng)度與治療前相比均有明顯提高，且治療組均比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表4 兩組BPI評(píng)分對(duì)比[分，（）]

表4 兩組BPI評(píng)分對(duì)比[分，（）]

表4（續(xù)）

表5 兩組肩關(guān)節(jié)PROM變化情況對(duì)比[°，（）]

表5 兩組肩關(guān)節(jié)PROM變化情況對(duì)比[°，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

3 討論

現(xiàn)階段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)后偏癱肩痛的病因尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：（1）中風(fēng)患者的早期肌力下降，后期肌張力增高；（2）肩部軟組織損傷及炎癥；（3）中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)半脫位；（4）神經(jīng)源性疼痛；（5）不適當(dāng)運(yùn)動(dòng)造成的損傷或不良肢位擺放；（6）患者的心理作用等[8-10]。此外，較多臨床研究也表明，肌肉痙攣與肩痛存在高度相關(guān)性，在中風(fēng)后偏癱肩痛患者中，發(fā)生肌肉痙攣者可達(dá)80%，這是因當(dāng)患者的肩胛帶肌群痙攣時(shí)可導(dǎo)致肩胛骨后縮、肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋，從而對(duì)盂肱關(guān)節(jié)外展時(shí)肩胛骨與肱骨參與的協(xié)調(diào)活動(dòng)產(chǎn)生影響，因此，患者在進(jìn)行被動(dòng)上舉、外展、外旋活動(dòng)易造成肩部軟組織的受壓和疼痛[11-12]。早在唐宋以前，中醫(yī)學(xué)就已對(duì)中風(fēng)的防治有所認(rèn)識(shí)，《金匱要略》認(rèn)為中風(fēng)是為絡(luò)脈空虛、風(fēng)邪入中所致，并提出以驅(qū)散風(fēng)邪，補(bǔ)益正氣的治療方法，《靈樞·刺節(jié)真邪》指出中風(fēng)是由于“虛邪客于營(yíng)衛(wèi)”，而對(duì)于中風(fēng)后肩痛的治療，中醫(yī)認(rèn)為針灸方法可調(diào)氣血，疏經(jīng)脈，理臟腑，和陰陽(yáng)，從而達(dá)到治療疾病的目的[13]。李朕等[14]對(duì)中醫(yī)針灸治療中風(fēng)后肩痛展開(kāi)研究發(fā)現(xiàn)，針灸基于陰陽(yáng)、經(jīng)筋、氣血等中醫(yī)理論指導(dǎo)下，可使患者局部的經(jīng)絡(luò)氣血恢復(fù)通暢，但是常規(guī)單一的針灸方式在改善肩關(guān)節(jié)功能、緩解肩痛等方面的臨床療效低于聯(lián)合治療，因此，需將針灸結(jié)合其他方式綜合治療以達(dá)到更為顯著的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組FMA 評(píng)分對(duì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個(gè)療程后，F(xiàn)MA 評(píng)分治療組比對(duì)照組高，且兩組FMA評(píng)分均比本組治療前高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；VAS、BPI 評(píng)分與治療前相比，兩組均得到明顯下降，且治療組比對(duì)照組低（P＜0.05）。這提示相較于單一的常規(guī)針刺療法，針刺運(yùn)動(dòng)療法提高上肢運(yùn)動(dòng)功能、緩解肩部疼痛癥狀的效果更為顯著。分析其原因在于，針刺合谷、外關(guān)、阿是等穴位可以激發(fā)患者體內(nèi)經(jīng)氣運(yùn)行，通經(jīng)活絡(luò)，進(jìn)而降低肩部肌張力；加之針刺可以對(duì)肩部產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，通過(guò)促進(jìn)患側(cè)肢體外周感覺(jué)神經(jīng)向腦細(xì)胞進(jìn)行的信息輸入，有利于腦部功能代償區(qū)對(duì)其重新建立支配信號(hào)，從而降低肌肉痙攣，促進(jìn)肩部組織的血液流通，減輕患者疼痛感[15-16]。此外，針刺運(yùn)動(dòng)療法還在留針期間對(duì)患側(cè)開(kāi)展前屈、外展等肩部運(yùn)動(dòng)，采用留針的同時(shí)進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，可有效改善肩胛帶下沉、后撤，在一定程度上提高肩關(guān)節(jié)的前屈活動(dòng)限度，李威等[17]在治療腦卒中后偏癱痙攣期肩痛發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用肌內(nèi)效貼結(jié)合肩部強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)的臨床總有效率較高，提示結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可明顯改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛程度。此外，于子夫等[18]對(duì)腦卒中患者應(yīng)用針刺運(yùn)動(dòng)療法，患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力影響的Meta 分析結(jié)果顯示，與常規(guī)的針刺療法相比，針刺運(yùn)動(dòng)療法可更好地改善腦卒中患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，利于患者日常生活活動(dòng)能力提高，這也與本研究結(jié)果較為一致，說(shuō)明，針刺運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)在針刺的同時(shí)活動(dòng)患者患側(cè)肩部可達(dá)到雙重的治療效果。

此外，本研究結(jié)果還顯示，治療前，兩組肩關(guān)節(jié)PROM 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1 個(gè)療程后，兩組肩關(guān)節(jié)PROM 與治療前相比均得到明顯提高，且治療組比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明針刺運(yùn)動(dòng)療法可改善肩部肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，從而提高肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。究其原因在于，針刺運(yùn)動(dòng)療法通過(guò)針刺陰陵泉、魚(yú)際可發(fā)揮清肺散熱的效用，從而保證患者在行針治療中呼吸平穩(wěn)，此外肩前、肩貞、肩髃等均為肩部穴位，也是大部分患者肩部的痛感部位，其周?chē)橛猩疃葏⑴c、支配肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的肌肉群，如三角肌、小圓肌、岡上肌、大圓肌，以及橈神經(jīng)、腋神經(jīng)等肌肉神經(jīng)，通過(guò)針刺此類(lèi)穴位可使淺表及深處的經(jīng)脈感受到強(qiáng)烈刺激，從而加快粗纖維的興奮傳導(dǎo)，進(jìn)一步興奮中樞系統(tǒng)中的脊髓神經(jīng)鎮(zhèn)痛，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的治療效果[19-20]。

綜上所述，中風(fēng)后偏癱肩痛的發(fā)病原因多樣，治療方法繁多，針刺運(yùn)動(dòng)療法作為一種新療法，兼具針灸治療與運(yùn)動(dòng)治療的優(yōu)點(diǎn)，本研究通過(guò)系統(tǒng)觀察、分析針刺運(yùn)動(dòng)療法治療中風(fēng)后偏癱肩痛的臨床療效，結(jié)果顯示，患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛程度及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均可得到顯著改善，說(shuō)明針刺運(yùn)動(dòng)療法的臨床療效確切。但是，目前文獻(xiàn)對(duì)運(yùn)用針刺運(yùn)動(dòng)療法在治療中風(fēng)后偏癱肩痛中的報(bào)道較少，尚未展開(kāi)系統(tǒng)性研究，也未形成具體的臨床治療標(biāo)準(zhǔn)。因此，盡早探討、建立針刺運(yùn)動(dòng)療法治療中風(fēng)后偏癱肩痛的臨床標(biāo)準(zhǔn)，以形成有效的技術(shù)規(guī)范對(duì)臨床治療意義重大，利于患者預(yù)后。