王淑丹

精神分裂癥是一種重性精神疾病，被納入世界十大長(zhǎng)期致殘?jiān)蛑?，患者往往伴有幻覺(jué)妄想、行為異常等現(xiàn)象，其中攻擊行為是最嚴(yán)重的精神病性癥狀[1]。攻擊行為是以任何形式故意傷害另一軀體或破壞其他事物的嚴(yán)重行為，多發(fā)生在入院之初[2]。早在20 世紀(jì)70 年代，臨床即針對(duì)如何改善精神分裂癥患者攻擊行為的問(wèn)題展開(kāi)研究。直至今日，即使接受過(guò)規(guī)范化干預(yù)的住院精神病患者，仍有20%的攻擊行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且這些患者的攻擊行為在短期內(nèi)難以緩解，對(duì)臨床診療工作造成極大影響[3]。因此，探討能夠規(guī)避或減少攻擊行為發(fā)生的途徑，對(duì)于改善精神分裂癥患者預(yù)后的意義重大。

家庭是個(gè)體社會(huì)化的最直接系統(tǒng)，家庭環(huán)境造就個(gè)體不同性格及特征，尤其對(duì)精神疾病患者的人格特征造成極大影響。目前已有大量研究對(duì)精神疾病患者實(shí)施家庭干預(yù)，研究結(jié)果一致得出，家庭環(huán)境通過(guò)人格和既往心理健康等變量間接影響精神病癥狀[4-5]，然而將家庭環(huán)境作為防治精神分裂癥攻擊行為的干預(yù)途徑，仍需大量實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明。

本研究將對(duì)精神分裂癥患者攻擊行為與家庭環(huán)境的關(guān)系展開(kāi)分析，探討精神分裂癥患者攻擊行為的預(yù)防措施，為避免或減少精神分裂癥患者產(chǎn)生攻擊行為提供一定干預(yù)方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究使用橫斷面調(diào)查的方法，便利抽取2020 年1 月-2021 年12 月在撫州市第三醫(yī)院接受診療的精神分裂癥患者120 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]第8 版《精神病學(xué)》中關(guān)于精神分裂癥的相關(guān)診斷；（2）年齡＞18 歲；（3）自初診起病程＞1 年；（4）接受調(diào)查期間認(rèn)知、交流正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他精神心理疾病，如躁郁癥、妄想癥等；（2）接受過(guò)腦垂體手術(shù)，對(duì)情緒造成影響；（3）已經(jīng)發(fā)生難以控制的激越癥狀；（4）接受調(diào)查近半年內(nèi)發(fā)生過(guò)家庭變故，如家庭重組，喪親等。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）調(diào)查結(jié)果缺失；（2）問(wèn)卷回收無(wú)效；（3）患者或家屬要求退出研究?；颊呒凹覍僦獣匝芯?jī)?nèi)容，均自愿簽署知情同意書(shū)。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)[No：2019 倫審第（N-126）號(hào)]。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 攻擊行為 使用修改版外顯攻擊行為量表（modified over aggression scale，MOAS）評(píng)估，該量表用于評(píng)估精神分裂癥患者最近1 周內(nèi)攻擊行為的種類(lèi)和程度：包括語(yǔ)言攻擊、物體攻擊、自身攻擊、對(duì)他人攻擊4 個(gè)維度，每個(gè)維度使用Likert 5 級(jí)計(jì)分法（0～4 分），對(duì)每項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行加權(quán)：言語(yǔ)攻擊×1，對(duì)于財(cái)物的攻擊×2，自身攻擊×3，體力攻擊×4，每個(gè)維度加權(quán)分累積構(gòu)成MOAS 總分，得分越高表明攻擊性越強(qiáng)[7]。

1.2.2 家庭環(huán)境 使用家庭環(huán)境量表中文版（family environment scale-Chinese version，F(xiàn)ES-CV）評(píng)估，量表包括親密度、矛盾性、獨(dú)立性、成功性、知識(shí)性、娛樂(lè)性、組織性、控制性、道德觀、情感表達(dá)10 個(gè)維度，每個(gè)維度含有9 個(gè)是非條目，“是”計(jì)1 分，“否”計(jì)2 分，得分越高表明該方面的家庭環(huán)境特征越明顯[8]。

1.2.3 焦慮、抑郁 使用焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表評(píng)估（self-rating depressive scale，SDS）評(píng)估：SAS、SDS 量表均包含20 個(gè)條目，使用Likert 4 級(jí)計(jì)分法（1～4 分），總分范圍為20～80 分，SAS 臨界值為50 分，SDS 臨界值為53 分，得分越高表明焦慮、抑郁越嚴(yán)重[9]。

1.2.4 陰性陽(yáng)性癥狀 使用陽(yáng)性與陰性癥狀量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）評(píng)估：量表分為陰性癥狀（7 個(gè)條目）、陽(yáng)性癥狀（7 個(gè)條目）、精神病理癥狀（16 個(gè)條目）3 個(gè)維度，使用Likert 7 級(jí)計(jì)分法（1～7 分），得分越高表明癥狀越嚴(yán)重[10]。

1.2.5 一般資料問(wèn)卷 由調(diào)查組成員自制一般資料調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)患者一般臨床資料，包括年齡、性別、病程、癥狀嚴(yán)重程度（PANSS）、受教育程度、家庭類(lèi)型、婚姻狀況、居住地、宗教信仰等。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查人員均接受統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)，充分了解問(wèn)卷內(nèi)容及調(diào)查目的，確保具有參與調(diào)查的能力。調(diào)查方法為面對(duì)面調(diào)查，向患者講解問(wèn)卷內(nèi)容和調(diào)查目的，在獲取患者及家屬同意后開(kāi)始指導(dǎo)患者填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷填寫(xiě)完成后現(xiàn)場(chǎng)回收，任何問(wèn)卷回收無(wú)效則將該患者剔除。無(wú)效回收問(wèn)卷定義為：任何影響調(diào)查結(jié)果的誤填、漏填項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 研究數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料使用率（%）表示，計(jì)量資料接受正態(tài)性檢驗(yàn)后，服從正態(tài)分布使用（）表示，使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，偏態(tài)分布使用[M（P25，P75）]表示；精神分裂癥患者攻擊行為與家庭環(huán)境之間的關(guān)系，使用Pearson 相關(guān)性分析；家庭環(huán)境對(duì)精神分裂癥患者攻擊行為的影響，使用線性回歸分析；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 精神分裂癥患者問(wèn)卷有效回收率及一般資料 入組120 例精神分裂癥患者，發(fā)放問(wèn)卷120 份，有效回收112 份，有效回收率為93.33%（112/120）。112 例患者一般資料如下：男66 例，女46 例；年齡23～48 歲，平均35.00（29.00，39.00）歲；病程2～11 年，平均6.00（4.00，7.75）年；受教育程度：中學(xué)及以下72 例、大學(xué)及以上40 例；家庭類(lèi)型：?jiǎn)斡H家庭34 例、正常家庭62 例、重組家庭16 例；婚姻狀況：已婚60 例、未婚或離異52 例；居住地：農(nóng)村45 例、城鎮(zhèn)67 例；有宗教信仰26 例；癥狀嚴(yán)重程度：陰性癥狀評(píng)分為（25.65±3.34）分，陽(yáng)性癥狀評(píng)分為（17.55±2.25）分，精神病理癥狀評(píng)分為（30.26±3.84）分。

2.2 精神分裂癥患者問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 112 例精神分裂癥患者，MOAS 評(píng)分為（22.29±5.75）分，F(xiàn)ESCV 評(píng)分為86.50（79.00，94.00）分，SAS 評(píng)分為（54.21±3.59）分，SDS 評(píng)分為（55.49±4.49）分。2.3 精神分裂癥患者攻擊行為與家庭環(huán)境的關(guān)系 使用Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)，精神分裂癥患者M(jìn)OAS 評(píng)分與FES-CV 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.616，P＜0.05），與SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）；FES-CV 評(píng)分與SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r＜0，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 精神分裂癥患者攻擊行為與家庭環(huán)境、焦慮抑郁之間的關(guān)系

2.4 不同資料特征患者M(jìn)OAS 評(píng)分比較結(jié)果 入組的112 例患者，20～29 歲、男性、單親家庭、焦慮、抑郁患者M(jìn)OAS 評(píng)分較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同資料特征患者M(jìn)OAS評(píng)分比較結(jié)果

2.5 精神分裂癥患者家庭環(huán)境對(duì)攻擊行為的影響 以精神分裂癥患者M(jìn)OAS 評(píng)分作為因變量，構(gòu)建線性回歸模型，結(jié)果顯示年齡、性別、家庭類(lèi)型、SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分及FES-CV 評(píng)分均與精神分裂癥患者產(chǎn)生攻擊行為有關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表3、4。

表3 自變量賦值

3 討論

3.1 精神分裂癥患者攻擊行為的研究現(xiàn)狀 精神分裂癥最嚴(yán)重的癥狀即攻擊行為，攻擊行為是精神分裂癥患者入院的主要原因，也是阻止其出院回歸社會(huì)的常見(jiàn)原因。國(guó)外一項(xiàng)大樣本實(shí)驗(yàn)證明，精神分裂癥患者的攻擊風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3～5 倍[11]，不僅如此，精神分裂癥患者發(fā)生攻擊行為占所有精神疾病的87.8%[12]。本研究中，入組112 例精神分裂癥患者，MOAS 評(píng)分為（22.29±5.75）分，最高得分為35 分。研究數(shù)據(jù)提示，精神分裂癥患者入院期間普遍存在攻擊性。攻擊行為對(duì)患者自身及醫(yī)護(hù)人員造成一定安全隱患，考慮到防重于治，本研究將探討精神分裂癥患者攻擊行為的預(yù)防途徑，以期減少攻擊行為發(fā)生。

3.2 攻擊行為與家庭環(huán)境的關(guān)系 家庭是個(gè)體身心成長(zhǎng)和長(zhǎng)期生活的主要場(chǎng)所，家庭環(huán)境對(duì)個(gè)體行為模式的形成有著極其重要的影響。家庭環(huán)境從廣義角度能夠分為物質(zhì)生活和精神生活兩個(gè)部分，就精神分裂癥患者而言，精神生活能夠給予患者精神支持和寄托，這對(duì)于減輕疾病負(fù)擔(dān)起到?jīng)Q定性作用[13]。本研究中，精神分裂癥患者M(jìn)OAS 評(píng)分與FES-CV評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.616，P＜0.05），研究數(shù)據(jù)提示，精神分裂癥患者產(chǎn)生攻擊行為與缺乏良好的家庭環(huán)境有關(guān)。從親密度、情感表達(dá)方面分析，家庭成員之間親情淡薄，互不關(guān)心，缺少情感交流，這導(dǎo)致患者難以體會(huì)到家庭溫暖，也缺乏情緒宣泄的渠道，久而久之則加重精神癥狀；從矛盾性和獨(dú)立性方面分析，家庭成員之間不能進(jìn)行有效的溝通，取而代之是對(duì)患者的責(zé)備和管束，患者不能夠得到應(yīng)有的人格尊重；從文化性、娛樂(lè)性、組織性等方面來(lái)看，家庭成員若缺乏幽默感，家庭氛圍沉悶，患者病后的生活，工作，康復(fù)均得不到妥善安排，這也是導(dǎo)致精神癥狀不能有效緩解的原因之一[14]。上述種種原因均在闡述家庭環(huán)境對(duì)精神分裂癥患者攻擊行為的影響。本研究中，F(xiàn)ES-CV 評(píng)分和家庭類(lèi)型均與精神分裂癥患者發(fā)生攻擊行為相關(guān)（P＜0.05），研究數(shù)據(jù)提示，缺乏良好的家庭環(huán)境能夠增加精神分裂癥患者攻擊行為產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。

表4 精神分裂癥患者家庭環(huán)境對(duì)攻擊行為的影響

3.3 攻擊行為與焦慮、抑郁的關(guān)系 據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，超過(guò)80%的精神分裂癥患者在疾病過(guò)程中體會(huì)到明顯的焦慮和抑郁情緒，目前已經(jīng)認(rèn)為焦慮和抑郁是精神分裂癥疾病的一部分[15]。焦慮、抑郁是加重精神癥狀的危險(xiǎn)因素，這些消極情緒的產(chǎn)生一方面影響精神疾病患者服用依從性，是影響治療有效率的關(guān)鍵因素，另一方面能夠帶動(dòng)精神癥狀的惡性發(fā)展[16]。家庭環(huán)境對(duì)個(gè)體心理成長(zhǎng)具有一定意義，良好的家庭環(huán)境能夠給予患者生活樂(lè)趣，減輕疾病負(fù)擔(dān)所造成的消極情緒，這有助于于減少焦慮、抑郁發(fā)生[17]。本研究中，精神分裂癥患者SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分與FES-CV 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），焦慮、抑郁是精神分裂癥患者攻擊行為的影響因素。研究結(jié)果提示，家庭環(huán)境與精神分裂癥患者消極情緒有關(guān)，通過(guò)改善家庭環(huán)境有助于減少焦慮、抑郁發(fā)生，降低攻擊行為發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 性別、年齡對(duì)攻擊行為的影響 目前已知性別、年齡是精神分裂癥患者預(yù)后的影響因素，其中男性、年輕患者往往提示預(yù)后相對(duì)較差[18-19]。本研究中，20～29 歲年齡段、男性患者M(jìn)OAS 評(píng)分居高，這可能與年輕患者初發(fā)年齡段有關(guān)，年輕患者病程多處于疾病的早期，該階段患者常發(fā)生激越癥狀，其中則包含攻擊行為。男性患者M(jìn)OAS 評(píng)分高于女性患者，這可能與自身激素水平有關(guān)，同時(shí)男性在家庭中往往承擔(dān)經(jīng)濟(jì)來(lái)源，精神疾病導(dǎo)致其勞動(dòng)能力喪失，疾病和經(jīng)濟(jì)方面負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。本研究通過(guò)線性回歸得出，年齡、性別均與精神分裂癥患者發(fā)生攻擊行為相關(guān)（P＜0.05），針對(duì)年輕患者和男性患者，臨床更應(yīng)注重給予家庭干預(yù)，改善家庭環(huán)境，以預(yù)防攻擊行為發(fā)生。

3.5 干預(yù)對(duì)策 本研究在證實(shí)上述因素對(duì)精神分裂癥患者攻擊行為的影響后，為此提出以下干預(yù)建議：（1）對(duì)于年輕的患者而言，由于大多處于疾病初期，癥狀頻發(fā)，家屬應(yīng)多抽取時(shí)間用于陪伴患者，減少患者獨(dú)處，或定期組織家庭活動(dòng)，轉(zhuǎn)移患者注意力，產(chǎn)生生活樂(lè)趣；（2）對(duì)于男性患者，家庭成員應(yīng)當(dāng)充分理解其壓力，充分給予語(yǔ)言和行為上的安慰，尤其對(duì)于勞動(dòng)力喪失的男性患者，家屬更應(yīng)當(dāng)幫其分擔(dān)經(jīng)濟(jì)壓力，幫其解決生活和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，使患者感動(dòng)家庭溫暖；（3）單親家庭因家庭成員缺失，家庭結(jié)構(gòu)受到嚴(yán)重破壞，可以通過(guò)親友、醫(yī)護(hù)人員等方面給予患者其他社會(huì)支持，主要彌補(bǔ)單親家庭對(duì)患者疾病造成的影響，減少患者獨(dú)處時(shí)間，為其重建良好的生活環(huán)境。

精神分裂癥患者缺乏良好的家庭環(huán)境能夠產(chǎn)生或加重攻擊行為，家庭環(huán)境能夠通過(guò)影響焦慮、抑郁情緒，導(dǎo)致攻擊行為發(fā)生，年輕患者、男性患者，單親家庭患者均是發(fā)生攻擊行為的高風(fēng)險(xiǎn)人群。在精神分裂癥患者的臨床診療過(guò)程中，應(yīng)將家庭環(huán)境作為重點(diǎn)干預(yù)方向，尤其年齡、男性患者，單親家庭患者應(yīng)作為重點(diǎn)干預(yù)人群。