冷清修 鄒璇 羅明華

腰椎間盤突出癥（LDH）是造成下腰痛和坐骨神經(jīng)痛的主要原因之一，患者受到多種因素影響，椎間盤結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，髓核組織脫出（從破裂的纖維環(huán)內(nèi)），導(dǎo)致馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)等受到壓迫，引起疼痛等一系列臨床癥狀[1]。老年群體的腰椎間盤隨著年齡增長而出現(xiàn)退行性變化，更易患上LDH，后路椎板減壓植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)雖能夠有效改善患者腰椎功能，但對患者機(jī)體造成的損傷較大，患者恢復(fù)較慢。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)能夠在內(nèi)鏡視野下摘除患者突出的髓核組織，解除神經(jīng)根受壓情況，其入路方式包括椎板間入路、經(jīng)椎間孔入路等[2]。經(jīng)椎間孔入路能夠有效保留患者腰椎解剖結(jié)構(gòu)，對腰椎部位生物力學(xué)穩(wěn)定性的維持起到重要作用[3]?；诖?，本研究通過對86 例老年LDH 患者進(jìn)行分析，旨在探討經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)對臨床療效、腰椎功能及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年12 月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的86 例老年LDH 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻(xiàn)[4]《腰椎間盤突出癥診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合脊柱內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)指征；（3）年齡≥60 歲；（4）均意識清醒，可配合完成調(diào)查問卷及量表。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肺、肝、腎等臟器功能障礙；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并其他腰椎疾病；（4）合并感染性疾病、馬尾神經(jīng)損傷、凝血功能障礙、嚴(yán)重營養(yǎng)不良；（5）合并精神疾?。唬?）無法耐受手術(shù)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組（n=43）與對照組（n=43）。本研究經(jīng)景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者均對本研究知情同意。

1.2 方法 對照組采用后路椎板減壓植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，患者取俯臥位，或者取側(cè)臥位（患側(cè)在上），行硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，采用C 臂機(jī)透視對皮膚定位畫線，于后正中做一條3～4 cm 的縱向切口，逐層切開皮膚及皮下組織，對部分椎板開窗咬除（通過椎板咬骨鉗），對黃韌帶切除后充分暴露椎管，置入椎弓釘，在C 形臂作用下保證植入物位置良好，對硬膜囊、神經(jīng)根進(jìn)行分離，充分暴露突出的椎間盤，摘除游離椎間盤髓核組織、突出的椎間盤組織，將咬除的自體骨打壓，在椎間隙植骨，確認(rèn)神經(jīng)根、硬膜囊松弛后，進(jìn)行止血，縫合切口。

觀察組給予經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療，使患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，麻醉方式采用局部浸潤麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，使用C 臂機(jī)明確手術(shù)節(jié)段的椎間隙，選取18G 針實(shí)施穿刺操作，進(jìn)針點(diǎn)為距后正中線旁12 cm 處，使用混合液（亞甲藍(lán)和碘海醇組成）定位椎間盤，置入導(dǎo)絲，以此為中心作一條長約7 mm 的切口，沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張導(dǎo)管，使用C 臂機(jī)透視確定位置滿意后，置入工作套管，在內(nèi)鏡視野下操作，使用髓核鉗去除髓核，松解神經(jīng)根，使用射頻電刀消融、止血，在保留后縱韌帶的情況下進(jìn)行纖維環(huán)成形處理，對工作通道進(jìn)行調(diào)整以直視椎間隙，摘除椎間隙內(nèi)破碎的髓核組織，確定神經(jīng)根周邊無活動(dòng)性出血，再對其髓核壓迫情況進(jìn)行確認(rèn)，拔除工作通道，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床療效：術(shù)后3 個(gè)月采用改良MacNab 療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，患者癥狀完全消失，生活、工作等恢復(fù)正常，判定為優(yōu)；有輕微臨床癥狀，仍存在輕度活動(dòng)受限情況，但對工作、生活基本無影響，判定為良；癥狀有一定程度的減輕，雖存在活動(dòng)受限，但對正常工作、生活影響較小，判定為可；癥狀無改善甚至加重，判定為差?？們?yōu)良=優(yōu)+良。（2）腰椎功能：術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月采用腰椎日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI），JOA 共包含4 個(gè)部分，總分0～29 分，得分與腰椎功能成正比；ODI 共包含10 個(gè)條目，每條目得分0～5 分，計(jì)分方法為實(shí)際得分/最高可能得分×100%，得分與腰椎功能成反比。（3）生活質(zhì)量：術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評估，該量表共包含4 個(gè)維度（心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域），滿分均為100 分，得分與生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料（腰椎功能、生活質(zhì)量）用（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（臨床療效）用率（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21 例，女22 例；年齡62～74 歲，平均（68.17±2.26）歲；病程2～11 年，平均（5.34±1.28）年；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級24 例。對照組男22 例，女21 例；年齡61～75 歲，平均（68.23±2.18）歲；病程2～13 年，平均（5.43±1.22）年；ASA 分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級23 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 與對照組（65.12%）比較，觀察組（86.05%）治療總優(yōu)良率更高（χ2=5.103，P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組腰椎功能比較 術(shù)前，兩組腰椎JOA 評分、ODI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組腰椎JOA 評分均較術(shù)前提高，ODI 均較術(shù)前降低，與對照組相比，觀察組腰椎JOA 評分更高，ODI 更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎功能比較（）

表2 兩組腰椎功能比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組各維度WHOQOL-BREF 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組各維度WHOQOLBREF 評分均較術(shù)前提高，與對照組相比，觀察組評分明顯更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

表3 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

LDH 是一種臨床常見的脊柱退行性疾病，在老年群體中較為多發(fā)，患者椎間盤髓核內(nèi)的蛋白含量、含水量逐漸降低，纖維環(huán)韌度下降，致使椎間盤結(jié)構(gòu)改變，若不及時(shí)采取治療措施，患者的神經(jīng)根可能因髓核壓迫而粘連、萎縮、變性[5-6]。老年LDH 的主要臨床表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢放射痛、下肢麻木等，部分患者可出現(xiàn)肌肉無力、間歇性跛行、偏癱等癥狀[7]。臨床上多采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，但老年患者的耐受力相對較差，在術(shù)式的選擇上需慎重。

后路椎板減壓植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療雖然能夠起到一定效果，但是可能會對韌帶、椎板等進(jìn)行破壞，影響脊柱的穩(wěn)定性，而且切口較大，會對患者機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，容易造成切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)勢，該術(shù)式從側(cè)方入路，無需對椎旁肌肉、韌帶進(jìn)行破壞，且對椎板也不咬除，能夠在極大程度上維持患者脊柱穩(wěn)定性，解除神經(jīng)根受壓情況[10-11]。經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)通過安全三角進(jìn)入椎管，并在內(nèi)鏡直視下清理病變組織，可保留椎板和關(guān)節(jié)突，減少手術(shù)創(chuàng)傷，且在一般情況下，不牽拉神經(jīng)和硬膜囊，能夠有效避免術(shù)中神經(jīng)損傷[12-13]。該術(shù)式通過逐步擴(kuò)張淺表組織的方式開展手術(shù)操作，可降低對脊柱后柱造成的干擾，促使患者腰椎功能恢復(fù)[14]。

經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)采取局部麻醉的方式，患者意識較為清醒，若在手術(shù)過程中神經(jīng)根受擠壓或受刺激，患者可及時(shí)給予醫(yī)師明確的反饋，從而提高手術(shù)安全性[15-16]。從本研究結(jié)果可知，觀察組與對照組比較，前者治療總優(yōu)良率明顯更高。究其原因，經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)能夠在內(nèi)鏡直視下有效摘除壓迫神經(jīng)根的椎間盤組織，同時(shí)對神經(jīng)根進(jìn)行松解減壓，從而提升臨床療效[17]。本研究中，觀察組與對照組比較，前者腰椎JOA 評分明顯更高，ODI 明顯更低。究其原因，經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)僅需進(jìn)行局部麻醉，且不對患者關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板、椎旁肌肉及韌帶造成破壞，能夠有效保留脊柱穩(wěn)定性，改善患者腰椎功能[18-19]。此外，觀察組與對照組比較，前者WHOQOL-BREF 評分明顯更高。究其原因，經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡切口小、恢復(fù)快，能夠有效緩解患者臨床癥狀，減輕腰椎功能障礙，從而改善患者生活質(zhì)量[20-21]。

綜上所述，經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療老年LDH 患者，可提升臨床療效，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，值得推廣。