黃灝 杭小妹 王梅 姜偉舉 胡生庭 李廣海

富血小板血漿（Prp）含有的血小板濃度顯著高于全血，其是在自體全血濃集與分離后獲得，可促進軟組織修復和細胞增殖分化[1-2]。Prp 中的生長因子非常豐富，包括血小板源性生長因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1），可有效促進組織修復、創(chuàng)傷愈合[3]。Prp 在脛骨平臺骨折合并骨、軟骨缺失損傷、半月板損傷、交叉韌帶和副韌帶損傷中均有報道[4]。有學者應(yīng)用Prp 治療膝關(guān)節(jié)骨性損傷缺損、軟骨損傷、半月板與韌帶損傷及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等方面取得滿意的臨床效果[5]。目前，Prp 治療脛骨平臺骨折主要有兩種途徑，即骨內(nèi)浸潤注射和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，但兩種方案的臨床應(yīng)用差異仍存在一定爭議[6]。在前期文獻基礎(chǔ)上，筆者提出兩種方法聯(lián)合使用治療脛骨平臺骨折所造成骨、軟骨及韌帶輕度創(chuàng)傷的設(shè)想，經(jīng)文獻檢索，目前該方法用于脛骨平臺骨折的臨床觀察報道較少，因此本研究擬通過分析兩種Prp 技術(shù)在脛骨平臺骨折的應(yīng)用比較，旨在選擇合理的有效措施，提高脛骨平臺骨折術(shù)后骨與軟組織修復愈合的能力，具有不斷改善術(shù)后近、中期膝關(guān)節(jié)功能的希望。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團有限責任公司總醫(yī) 院2019 年5 月-2021 年11 月Schafzker Ⅱ～Ⅴ型脛骨平臺骨折80 例。（1）納入標準：①影像學檢查確診為脛骨平臺上端粉碎性骨折，Schafzker 分型為Ⅱ～Ⅴ型脛骨平臺骨折[7]；②非石膏外固定；③非開放性骨折。（2）排除標準：①合并有半月板、交叉韌帶和副韌帶手術(shù)指征的簡單骨折；②陳舊性或病理性骨折；③嚴重血液系統(tǒng)或慢性器質(zhì)性疾病。按分型分層隨機將患者分成觀察組和對照組，每組40 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審議并批準，患者知情且簽署知情同意書。

1.2 方法（1）對照組復位固定后采用Prp 骨內(nèi)浸潤注射技術(shù)。受試者抽取30 mL 自體外周靜脈血，Prp 離心分離并抽取離心管中Prp，后超聲引導行Prp 注射治療。Prp 骨內(nèi)浸潤注射技術(shù)：術(shù)中，在C臂機透視下，取上述制備的Prp 經(jīng)20 注射針頭將其固定在骨折和軟骨平臺下方。（2）觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用Prp 關(guān)節(jié)腔注射技術(shù)。采用二次離心法制作自體Prp，手術(shù)開始前1 h 抽取患者100 mL 靜脈血，肘正中靜脈抽血，后進行離心處理。首次以600 g 轉(zhuǎn)速離心10 min，取出上層血漿；平衡后再次以2 000 g 轉(zhuǎn)速離心10 min，取下層血小板濃縮物5～9 mL 即為自體Prp；應(yīng)用搖擺儀防止血小板凝固。Prp 關(guān)節(jié)腔注射技術(shù)：在術(shù)后3～5 d，引流導管去除后，抽取患者50 mL 靜脈血，二次離心法制作自體Prp，按照無菌關(guān)節(jié)腔技術(shù)將Prp 注入，1 周后重復一次，共兩次。

1.3 觀察指標及判定標準（1）記錄兩組并發(fā)癥，包括感染、骨延遲愈合及骨不連等。（2）術(shù)后1、3、6 個月采用HHS 評分系統(tǒng)對患者的膝關(guān)節(jié)功能進行評估，分數(shù)越高患者膝關(guān)節(jié)功能越好，HHS 評分法：疼痛30 分，功能活動22 分，關(guān)節(jié)活動度18 分，肌力10 分，畸形10 分，穩(wěn)定性10 分，滿分100 分[8]。（3）術(shù)后6 個月時采用Rasmussen 評分對患者骨折復位進行評估，其評分標準分為優(yōu)（27～30 分）、良（20～26 分）、可（10～19 分）、差（9 分及以下）[9]。（4）術(shù)前及術(shù)后3 個月采集兩組患者空腹靜脈血，離心收集血清并采用酶聯(lián)免疫吸附法檢查C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細胞介素-1（IL-1）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，按照試劑盒說明操作。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0 數(shù)理統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析，采用率（%）表示計數(shù)資料，利用（）表示計量資料，采用χ2檢驗分析計數(shù)資料差異，利用LSD-t 檢驗分析組間計量資料差異。P＜0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組基線資料比較 兩組性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、受傷原因、Schatzker 分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組入組基線資料比較

表1（續(xù)）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.132，P=0.013），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組HHS 評分比較 術(shù)前及術(shù)后1 個月，兩組膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后3、6 個月，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組HHS評分比較[分，（）]

表3 兩組HHS評分比較[分，（）]

2.4 兩組Rasmussen 評分比較 術(shù)后6 個月，觀察組Rasmussen 評分均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（U=6.275，P=0.043），見表4。

表4 兩組Rasmussen評分比較（例）

2.5 兩組血清學指標比較 術(shù)前兩組CRP、IL-1及TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月兩組CRP、IL-1 及TNF-α水平均較術(shù)前明顯降低，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組血清學指標比較（）

表5 兩組血清學指標比較（）

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

3 討論

Prp 所含的血漿蛋白可激活纖維蛋白原并形成纖維蛋白，在骨缺損、關(guān)節(jié)軟骨缺損、組織損傷的修復及創(chuàng)面愈合當中起到重要的調(diào)節(jié)作用[10]。同時，Prp 在應(yīng)用過程中并不會出現(xiàn)排斥反應(yīng)，獲得途徑簡單，是人體肌肉骨骼系統(tǒng)疾病理想的修復材料[11-12]。目前，離心法和血漿分離置換法是Prp 的主要制備方法。其中，離心法包括：Anitua 制備法、Landersberg 制備法、Aghaloo 制備法、Petrungaro 制備法和Sonnleitner 制備法[13-15]。多個Prp 涉及膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究顯示，應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射富含生長因子的Prp 可有效改善關(guān)節(jié)功能[16]。有研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)內(nèi)Prp 注射法或聯(lián)合松質(zhì)骨內(nèi)注射法干預(yù)后均可有效改善患肢功能，減輕治療疼痛程度，且長期效果較好[17]。因此，有Meta 分析顯示：Prp 治療膝骨關(guān)節(jié)炎更能緩解疼痛、改善功能、提高患者生活質(zhì)量，聯(lián)用透明質(zhì)酸效果更持久[18-19]。

有學者采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射Prp 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下縫合方案進行干預(yù)治療，結(jié)果均顯示Prp 方案可有效促進患者半月板愈合，在膝關(guān)節(jié)活動度及疼痛改善方面發(fā)揮顯著作用[20-21]。有學者深入探究Prp 聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對半月板損傷患者IL-1、TNF-α 及膝關(guān)節(jié)功能的影響發(fā)現(xiàn)，治療后3 個月內(nèi)，Prp 可降低IL-1、TNF-α 水平，抑制炎性損傷，安全有效[22]。Prp 應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷重建術(shù)中，連續(xù)治療3 個療程后，膝關(guān)節(jié)Lysholm、Tegner 及IDKC 評分均明顯高于治療前，同時降低患者血清中TGF-α、BCP 和MMP-1 水平[23-24]。在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合Prp 治療對創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后恢復情況的研究中提示，Prp 治療可促進創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后恢復[25]。

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，術(shù)后3、6 個月，觀察組HSS 評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。進一步分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 個月時觀察組Rasmussen 評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。對患者血中各炎癥因子進行檢測，治療后觀察組患者血中CRP、IL-1 及TNF-α 水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。分析認為，采用Prp 骨內(nèi)浸潤注射聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射技術(shù)對患者進行治療后，可有效加快脛骨平臺骨折患者的骨折愈合，此外，采用該方案對患者治療后可顯著降低患者體內(nèi)炎癥因子水平，起到促進軟骨和骨修復的作用，減輕術(shù)后疼痛，避免供骨區(qū)并發(fā)癥，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，采用Prp 骨內(nèi)浸潤注射聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射技術(shù)對脛骨平臺骨折患者治療后可顯著提升患者治療質(zhì)量，改善患者預(yù)后質(zhì)量。但本研究臨床樣本數(shù)較少，還有待后續(xù)深入研究和追蹤。