李鋤云

肺癌是臨床最常見(jiàn)、死亡率最高的惡性腫瘤，其早期發(fā)病隱匿，確診時(shí)大多數(shù)患者疾病已發(fā)展至中晚期，錯(cuò)失手術(shù)治療的最佳時(shí)期，臨床對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者則通常以放化療為主[1-2]。癌胚抗原（CEA）是一種多糖蛋白復(fù)合物，屬于廣譜性腫瘤標(biāo)志物，臨床通常將其用于輔助癌癥診斷、判斷腫瘤分期及病變程度、評(píng)估療效、預(yù)測(cè)預(yù)后結(jié)局[3]。紅細(xì)胞具備內(nèi)呼吸功能、免疫功能，與機(jī)體免疫系統(tǒng)相關(guān)，參與機(jī)體免疫調(diào)控，協(xié)同腫瘤紅細(xì)胞花環(huán)率（ATER）可反映機(jī)體紅細(xì)胞免疫情況[4]。有研究表明，循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTCs）具備遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，且由于其來(lái)源于腫瘤組織，用于腫瘤的識(shí)別、定性的特異性極高，隨著檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，CTCs逐漸用于惡性腫瘤的輔助診療、療效評(píng)估、預(yù)后預(yù)測(cè)[5]。本研究旨在探究化療后晚期肺腺癌患者外周血CEA、ATER 及CTCs 水平對(duì)化療效果及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月-2018 年5 月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院腫瘤科收治的127 例晚期肺腺癌患者的臨床資料，患者均進(jìn)行2 個(gè)周期化療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能手術(shù)的Ⅲ期及Ⅳ期肺腺癌[6]；（2）未行EGFR 檢測(cè)或者EGFR 檢測(cè)陰性；（3）年齡＞18 歲；（4）美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分≤2 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）臨床資料缺失；（3）合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾?。唬?）合并急/慢性感染；（5）預(yù)計(jì)生存期≤3 個(gè)月；（6）存在精神病史；（7）合并腦轉(zhuǎn)移?；颊咧心?2 例，女45 例；年齡49～76 歲，平均（62.5±8.7）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 全部患者在入院后以培美曲塞+順鉑治療32 例；培美曲塞+卡鉑治療26 例；多西他賽+順鉑治療35 例；多西他賽+卡鉑化療治療34 例，持續(xù)2 個(gè)周期。在化療結(jié)束后，均抽取患者清晨空腹靜脈7 mL。其中2 mL 離心后采用血清放射免疫法檢測(cè)患者外周血CEA 水平；取其中2 mL 離心后取血漿，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)患者外周血ATER 水平；取3 mL 加入紅細(xì)胞裂解液進(jìn)行孵育，紅細(xì)胞裂解后進(jìn)行離心，再加入CD45+進(jìn)行磁珠富集，富集完成后使用免疫熒光法測(cè)定CTCs。本研究的CTCs 陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：圓形、橢圓形或者長(zhǎng)形細(xì)胞，核質(zhì)明顯大于血細(xì)胞，熒光下的細(xì)胞形態(tài)完整，且同時(shí)染藍(lán)色和綠色熒光。光鏡下尖刀細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞核均完整，外周血見(jiàn)單個(gè)核細(xì)胞為陰性對(duì)照[7]。治療2 個(gè)周期后，按照RECIST1.1 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。完全緩解（CR）：所有非淋巴結(jié)的靶病灶消失，全部病理淋巴結(jié)短軸縮小至＜10 mm；部分緩解（PR）：所有靶病灶的長(zhǎng)徑總和低于基線(xiàn)≥30%；疾病進(jìn)展（PD）：以研究中所有測(cè)量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，長(zhǎng)徑和相對(duì)增加＞20%，且長(zhǎng)徑和的絕對(duì)值增加≥5 mm（出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶也視為PD）；疾病穩(wěn)定（SD）：介于PR、PD 之間[8]。將患者根據(jù)化療效果分為CR 組（n=20）、PR 組（n=46）、SD組（n=37）、PD 組（n=24）。兩組患者均隨訪(fǎng)3 年，根據(jù)患者生存情況分為存活組（n=49）、死亡組（n=78）。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較不同療效患者外周血CEA、ATER 及CTCs 差異；使用Spearman 法分析患者外周血CEA、ATER 與化療效果的相關(guān)性。比較不同預(yù)后患者外周血CEA、ATER 及CTCs 差異，使用受試者特征（ROC）曲線(xiàn)分析患者外周血CEA、ATER 及CTCs 對(duì)死亡結(jié)局的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，外周血CEA、ATER 及CTCs以（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間比較進(jìn)行單因素方差分析；使用ROC 曲線(xiàn)分析患者外周血CEA、ATER 及CTCs 對(duì)死亡結(jié)局的預(yù)測(cè)效能，使用Spearman 法分析患者外周血CEA、ATER與化療效果的相關(guān)性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同化療效果患者外周血CEA、ATER 及CTCs 比較 不同化療效果患者外周血CEA、ATER及CTCs 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同化療效果患者外周血CEA、ATER及CTCs比較

2.2 晚期肺腺癌患者外周血CEA、ATER 與化療效果的相關(guān)性 Spearman 分析結(jié)果顯示，晚期肺腺癌患者外周血CEA 與患者化療效果呈正相關(guān)（rs=0.871，P＜0.05），ATER 與化療效果呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.889，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 晚期肺腺癌患者外周血CEA、ATER與化療效果的相關(guān)性

2.3 存活組與死亡組患者外周血CEA、ATER 及CTCs 變化比較 存活組患者外周血CEA 水平、CTCs 陽(yáng)性率均低于死亡組，外周血ATER 水平高于死亡組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 存活組與死亡組患者外周血CEA、ATER及CTCs變化

2.4 外周血CEA、ATER 及CTCs 對(duì)晚期肺腺癌患者死亡結(jié)局的預(yù)測(cè)效能 ROC 曲線(xiàn)結(jié)果顯示，外周血CEA、ATER 及CTCs 預(yù)測(cè)晚期肺腺癌患者死亡結(jié)局的AUC 為0.814、0.937、0.641（P＜0.05），見(jiàn)表4、圖1。

表4 外周血CEA、ATER及CTCs對(duì)晚期肺腺癌患者死亡結(jié)局的預(yù)測(cè)效能

圖1 外周血CEA、ATER及CTCs對(duì)晚期肺腺癌患者死亡結(jié)局的預(yù)測(cè)效能

3 討論

近年來(lái)研究顯示，我國(guó)肺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且病死率位于惡性腫瘤首位，大多數(shù)肺癌患者癌癥類(lèi)型屬于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），其中又以肺腺癌為主[9-10]。隨著分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，多種腫瘤標(biāo)志物進(jìn)入臨床研究者的研究范圍。血液循環(huán)系統(tǒng)是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的必經(jīng)之路，外周血中腫瘤標(biāo)志物及其他免疫標(biāo)志物均屬于臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)[11]。CEA 屬于酸性糖蛋白，當(dāng)惡性腫瘤處于進(jìn)展期時(shí)，腫瘤細(xì)胞大量生長(zhǎng)導(dǎo)致血管供血不足，部分腫瘤瘤體破裂導(dǎo)致CEA 大量釋放進(jìn)入血液，使機(jī)體外周血CEA水平上升[12]。紅細(xì)胞參與機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)，具備識(shí)別、黏附、殺滅抗原、清除免疫復(fù)合物等作用，其中ATER 屬于紅細(xì)胞免疫相關(guān)指標(biāo)，其水平與機(jī)體免疫功能呈正相關(guān)[13]。CTCs 是原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶之外的腫瘤細(xì)胞，對(duì)CTCs 進(jìn)行監(jiān)測(cè)有利于發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移情況[14]。

本研究結(jié)果顯示，不同化療效果患者外周血CEA、ATER 及CTCs 存在顯著差異，且經(jīng)Spearman分析，晚期肺腺癌患者外周血CEA 與患者化療效果呈正相關(guān)，與ATER 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。其原因在于：（1）外周血CEA 可相對(duì)快速反映腫瘤負(fù)荷變化，化療效果理想的患者化療后CEA 水平更低[15]；（2）紅細(xì)胞免疫可促進(jìn)淋巴粒細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的黏附，進(jìn)而使粒細(xì)胞吞噬腫瘤細(xì)胞，可調(diào)控腫瘤免疫，進(jìn)行化療后患者繼發(fā)性紅細(xì)胞免疫黏附功能低下的情況得到改善，運(yùn)輸、清除癌細(xì)胞的能力得到增強(qiáng)[16]；（3）化療通過(guò)誘導(dǎo)肺腺癌患者的腫瘤組織及血液循環(huán)系統(tǒng)中的腫瘤細(xì)胞壞死、凋亡，使患者腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖及血管生成受抑制[17]，效果顯著的患者血液循環(huán)系統(tǒng)中CTCs 減少更顯著。此前有研究證實(shí)，外周血CEA 可用于評(píng)估晚期肺腺癌患者的療效[18]，本研究結(jié)果與之一致。

本研究結(jié)果顯示，存活組患者外周血CEA 水平、CTCs 陽(yáng)性率均低于死亡組，外周血ATER 水平高于死亡組（P＜0.05）。推測(cè)其原因可能與如下因素相關(guān)：（1）紅細(xì)胞免疫主要通過(guò)紅細(xì)胞黏附功能進(jìn)行，惡性腫瘤患者的紅細(xì)胞免疫黏附功能低下，清除癌細(xì)胞的能力也隨之下降[19]，ATER 水平越低表示患者紅細(xì)胞免疫功能越差，不利于患者生存；（2）CTCs 的流動(dòng)及侵襲性均較強(qiáng)，較易黏附于血管、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，外周血CTCs 上升提示患者更易發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)，導(dǎo)致不良預(yù)后結(jié)局[20]。從ROC曲線(xiàn)結(jié)果來(lái)看，外周血CEA、ATER 及CTCs 均可預(yù)測(cè)晚期肺腺癌患者的結(jié)局。此前有研究證實(shí)，外周血CEA、CTCs 可用于預(yù)測(cè)癌癥患者預(yù)后結(jié)局[21]，本研究結(jié)果與之存在一定相似。

本研究不足之處與改進(jìn)方法如下：（1）僅在患者化療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行外周血指標(biāo)檢測(cè)，未探究治療不同時(shí)間點(diǎn)的外周血CEA、ATER 及CTCs 動(dòng)態(tài)變化情況，有待臨床深入研究，進(jìn)行多時(shí)間、多次檢測(cè)上述指標(biāo)則更合理；（2）未分析外周血CEA、ATER 及CTCs 對(duì)晚期肺癌患者腫瘤轉(zhuǎn)移、腫瘤大小的影響，還有待臨床深入研究。

綜上所述，不同化療效果、存活與死亡結(jié)局的晚期肺腺癌患者之間外周血CEA、ATER 及CTCs存在顯著差異，經(jīng)Spearman 分析，外周血CEA、ATER 與患者化療效果存在相關(guān)性，且經(jīng)ROC 曲線(xiàn)分析，上述三種指標(biāo)可預(yù)測(cè)患者死亡結(jié)局。