江家美 鄒振民 呂純 鄭亞君

單孔腹腔鏡手術(shù)是婦科常見術(shù)式，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于子宮肌瘤等疾病治療中[1]。單孔腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中需要建立CO2氣腹，會帶來強烈的肌肉刺痛感、內(nèi)臟痛、穿刺部位疼痛感等，加重術(shù)后軀體不適度，不利于機體康復(fù)[2-3]。由此可知，在婦科腹腔鏡術(shù)后加強鎮(zhèn)痛處理在加快機體康復(fù)方面具有重要意義。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面（TAP）阻滯是近年來興起的一種神經(jīng)阻滯技術(shù)，可有效阻滯髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)，是下腹部手術(shù)患者術(shù)后較為理想的一種鎮(zhèn)痛術(shù)式[4-5]?；诖耍瑸樘骄繈D科單孔腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛中TAP 羅哌卡因阻滯的應(yīng)用價值，本文對景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2020 年1 月-2022 年1 月收治的300 例單孔腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對象來源于景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2020 年1 月-2022 年1 月收治的300 例單孔腹腔鏡手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為首次接受腹腔鏡手術(shù)治療。（2）年齡20～50 歲。（3）ASA 分級在Ⅰ、Ⅱ級。（4）均滿足麻醉、手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血機制異常。（2）既往存在重大手術(shù)史。（3）合并惡性腫瘤。（4）營養(yǎng)不良、貧血。（5）合并急、慢性感染性疾病。（6）存在阿片類藥物濫用或者成癮。（7）同期參與其他研究。（8）腹部皮膚破潰。（9）過敏體質(zhì)。根據(jù)隨機數(shù)字表法分A 組、B 組、C 組（每組100 例）。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審批本研究，患者家屬或監(jiān)護人均已在知情同意書上按手印、簽字。

1.2 方法 A 組：在超聲引導(dǎo)下實施雙側(cè)后入路法進(jìn)行TAP 阻滯，兩側(cè)腹橫肌平面注入20 mL 羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：河北一品制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg）。B 組：在術(shù)后給予自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物組成：0.9%氯化鈉溶液+10 mg 托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20050535，規(guī)格：0.2 mg）、10 mg 酒石酸布托啡諾注射液（諾揚，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020454，規(guī)格：1 mL∶1 mg），總量共計100 mL，2 mL/h 的背景劑量，單次給藥5 mL，鎖定時間是30 min。C 組：在切皮前10 min，沿著切口的方向，在每側(cè)的切口注入0.25% 羅哌卡因1 mL，實施切口局部浸潤麻醉。而后給予1 mg/kg 氟比洛芬酯（生產(chǎn)廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格：5 mL∶50 mg），靜脈注射。然后三組均進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：1.5～2.0 mg/kg 丙泊酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶100 mg）、3～4 μg/kg 鹽酸瑞芬太尼[生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg（按C20H28N2O5計）]、0.2～0.3 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨[生產(chǎn)廠家：東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123332，規(guī)格：10 mg（按C53H72N2O12計）]，麻醉維持：連續(xù)靜脈泵注5～8 mg/（kg·h）異丙酚（生產(chǎn)廠家：西安力邦制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格：10 mL∶0.1 g），0.1～0.3 μg/（kg·min）順式阿曲庫銨，結(jié)合患者術(shù)中實際需求，給予0.05 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨，間斷靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)成功后進(jìn)行氣管插管，給予機械通氣，將呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mmHg，將腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60，血壓及心率控制在基礎(chǔ)值±25%。成功麻醉后，實施單孔腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中CO2氣腹壓控制在12～15 mmHg。三組患者均接受同樣的鎮(zhèn)痛解救方案：患者主訴存在疼痛感時，視覺模擬自評量表（VAS）評分≥4 分，則給予100 mg 鹽酸曲馬多（生產(chǎn)廠家：湖北潛江制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980060，規(guī)格：2 mL∶100 mg），肌肉注射。如果VAS 評分≥7 分，則給予100 mg 鹽酸哌替啶（生產(chǎn)廠家：青海制藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H63020022，規(guī)格：1 mL∶50 mg），肌肉注射，術(shù)中密切監(jiān)測患者血壓等生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)后1、2、4、8 h的VAS 評分、Ramsay 評分（RSS）、舒適度評分（BCS），VAS 評分：總分為10 分，無痛、輕度、中度、重度、極重度對應(yīng)分值是0、1～3、4～6、7～9、10 分[6]；RSS：煩躁、不安靜計1 分，安靜合作計2 分，可以聽從指令，但處于嗜睡狀態(tài)計3 分，可以喚醒，屬于睡眠狀態(tài)計4 分，對于呼喚反應(yīng)遲鈍計5 分，呼喚不醒，處于深度睡眠計6 分，2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度；BCS：持續(xù)疼痛感計0 分，安靜狀態(tài)下無疼痛感，咳嗽或者深呼吸時疼痛感較為嚴(yán)重計1 分，平臥安靜狀態(tài)下無疼痛感，咳嗽或者深呼吸時出現(xiàn)輕度疼痛感是2 分，深呼吸狀態(tài)下無疼痛感是3 分，咳嗽時無疼痛感是4 分，舒適度越高，最終計分越高。（2）不良反應(yīng)發(fā)生率：術(shù)中，統(tǒng)計頭暈、呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率。（3）患者滿意度：患者清醒之后，以婦科自制的滿意度調(diào)查問卷評估，總分為100 分，分為非常滿意（＞80 分）、一般滿意（60～80 分）、不滿意（＜60 分），總滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 以SPSS 26.0 軟件檢驗，正態(tài)分布計量資料（VAS 評分、RSS、BCS）同組組內(nèi)數(shù)據(jù)計算以配對樣本t 檢驗為主，不同組間數(shù)據(jù)計算以獨立樣本t 檢驗及F 檢驗為主，通過（）表示，計數(shù)資料（不良反應(yīng)發(fā)生率、患者滿意度）采用χ2檢驗，單元格期望頻數(shù)＜5，行連續(xù)校正χ2檢驗，采用率（%）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A 組年齡23～48 歲，平均（35.62±5.14）歲；疾病類型：異位妊娠26 例，卵巢囊腫24 例，子宮肌瘤38 例，女性不孕癥12 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級69 例，Ⅱ級31 例；體重指數(shù)（BMI）19～32 kg/m2，平均（25.62±2.37）kg/m2。B 組年齡25～47 歲，平 均（35.52±5.07）歲；疾病類型：異位妊娠28 例，卵巢囊腫22 例，子宮肌瘤39 例，女性不孕癥11 例；ASA 分級：Ⅰ級70 例，Ⅱ級30 例；BMI 20～32 kg/m2，平均（25.72±2.42）kg/m2。C 組年齡24～46 歲，平均（35.46±5.02）歲；疾病類型：異位妊娠26 例，卵巢囊腫25 例，子宮肌瘤37 例，女性不孕癥12 例；ASA 分級：Ⅰ級72 例，Ⅱ級28 例；BMI 21～30 kg/m2，平均（25.55±2.31）kg/m2。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組VAS 評分對比 A 組術(shù)后1、2、4、8 h的VAS 評分均低于B 組、C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組術(shù)后1、2、4、8 h 的VAS 評分與C 組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），三組術(shù)后1、2、4、8 h 的VAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組VAS評分對比[分，（）]

表1 三組VAS評分對比[分，（）]

*與A 組比較，P＜0.05。

2.3 三組RSS 對比 A 組術(shù)后1、2、4、8 h 的RSS均低于B 組、C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組術(shù)后1、2、4、8 h 的RSS 與C 組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），三組術(shù)后1、2、4、8 h 的RSS 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組RSS對比[分，（）]

表2 三組RSS對比[分，（）]

*與A 組比較，P＜0.05。

2.4 三組BCS 對比 A 組術(shù)后1、2、4、8 h 的BCS 均高于B 組、C 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），B 組術(shù)后1、2、4、8 h 的BCS 與C 組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），三組術(shù)后1、2、4、8 h 的BCS 比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組BCS對比[分，（）]

表3 三組BCS對比[分，（）]

*與A 組比較，P＜0.05。

2.5 三組不良反應(yīng)發(fā)生率對比 A 組不良反應(yīng)發(fā)生率（2.00%）與B 組（4.00%）、C 組（5.00%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.321，P=0.052），見表4。

表4 三組不良反應(yīng)發(fā)生率對比[例（%）]

2.6 三組患者滿意度對比 A 組患者滿意度（95.00%）高于B 組（88.00%）、C 組（83.00%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.231、6.224，P=0.027、0.021），B 組患者滿意度與C 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 三組患者滿意度對比[例（%）]

3 討論

據(jù)調(diào)查顯示：將近80%的腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)疼痛綜合征，極大地延長了住院時間，加重了軀體不適感，增加了治療成本。臨床有研究表明，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，加快機體康復(fù)[6-7]。婦科單孔腹腔鏡手術(shù)的疼痛主要來源于內(nèi)臟痛、肌肉切口痛及腹壁皮膚痛等，例如子宮肌瘤剔除術(shù)引發(fā)的創(chuàng)傷性疼痛，輸卵管手術(shù)引發(fā)的盆腔痙攣性疼痛等[8-9]。內(nèi)臟痛患者表現(xiàn)一般較輕，主要是在深呼吸、咳嗽及翻身時出現(xiàn)疼痛感，切口疼痛所產(chǎn)城的痛感就比較劇烈，對手術(shù)效果及患者術(shù)后機體康復(fù)均會產(chǎn)生較大影響[10-12]。因此，尋求一種有效、安全的鎮(zhèn)痛技術(shù)減輕患者術(shù)后疼痛感是目前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容[13]。

本研究顯示：A 組術(shù)后1、2、4、8 h 的VAS 評分、RSS 均低于B 組、C 組，BCS 均高于B 組、C 組，A 組患者滿意度（95.00%）高于B 組（88.00%）、C 組（83.00%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A 組不良反應(yīng)發(fā)生率（2.00%）與B 組（4.00%）、C 組（5.00%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明婦科單孔腹腔鏡術(shù)后采納TAP 羅哌卡因阻滯，鎮(zhèn)痛效果顯著。分析如下：TAP 羅哌卡因阻滯是指將麻醉藥物注入腹橫肌、腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，起到前腹壁神經(jīng)阻滯的目的，可有效降低切口部位神經(jīng)元的興奮性及血液中兒茶酚胺濃度，減輕腹壁切口的疼痛感，提高軀體、心理舒適度[14-16]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果良好。腹橫肌平面阻滯的原理為：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌間的腹橫筋膜層注入一定量的局部麻醉藥物，可進(jìn)一步阻滯前腹壁神經(jīng)，發(fā)揮明顯的腹壁鎮(zhèn)痛效果，積極改善術(shù)后疼痛程度。其次，借助超聲引導(dǎo)下開展腹橫肌平面阻滯可準(zhǔn)確定位阻滯，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉風(fēng)險，清晰觀察血管位置，使得麻醉藥物的擴散濃度與擴散方向具有一定的去定向，積極提升阻滯的有效性與安全性。另外，借助超聲引導(dǎo)開展腹橫平面阻滯可積極夠改善自身疼痛感，緩解炎癥反應(yīng)，積極抑制交感神經(jīng)興奮性與感覺神經(jīng)興奮性，減少炎性因子釋放，緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛感，降低應(yīng)激反應(yīng)[17-19]。

綜上所述，TAP 羅哌卡因阻滯可有效減輕婦科單孔腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛感，提高舒適度、鎮(zhèn)靜效果，且不良反應(yīng)較少，患者滿意度較高。