江尚霞，付金龍，周芳鳴

胸痛是心血管病變的常見(jiàn)癥狀，需進(jìn)一步診斷確診才能作出定性判斷[1]。心血管不良事件（MACE）為急性胸痛患者的主要死亡原因[2]，但目前的綜合診斷耗時(shí)較久，有必要尋找針對(duì)MACE的便捷、有效標(biāo)志物。心肌肌鈣蛋白（cTn）是肌肉收縮、舒張的調(diào)節(jié)蛋白，是臨床常見(jiàn)的心肌損傷標(biāo)志物。肌紅蛋白（Mb）是主要分布于橫紋肌細(xì)胞中的小分子蛋白，是反映心肌損傷的敏感度較高的指標(biāo)。B型腦利鈉肽（BNP）是心肌細(xì)胞在壓力刺激下所釋放的激素，是臨床判斷心功能不全的常用標(biāo)志物。上述指標(biāo)均與急性冠脈綜合征病情相關(guān)，但對(duì)MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不明確。本研究探討血漿cTn、Mb、BNP與急性胸痛患者M(jìn)ACE的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1―12月期間浙江省麗水市人民醫(yī)院收治的158例急性胸痛患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首診懷疑為急性冠脈綜合征（ACS）；（2）主訴急性胸痛，包括所有性質(zhì)的胸痛如鈍痛、脹痛、悶痛、灼燒痛、針扎樣痛等，且24 h內(nèi)有癥狀。符合其中任一條。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫系統(tǒng)疾病、明確病因感染等引發(fā)慢性疼痛者；外傷所致胸痛；先天性心臟病患者；合并肝臟疾??；惡性腫瘤患者；有外傷史；臨床資料不完整者。其中男97例，女61例；年齡39～74歲，平均（53.8±8.7）歲；心功能分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)102例，III～I(xiàn)V級(jí)56例；患慢性肺部疾病7例，腦血管疾病5例，高血壓64例，2型糖尿病27例；主動(dòng)脈夾層29例，急性肺動(dòng)脈栓塞19例，不穩(wěn)定型心絞痛21例，急性正后壁、下壁右室心肌梗死36例，急性下壁心肌梗死18例，急性前壁心肌梗死35例。

1.2 方法 所有患者入院后遵循本院胸痛中心處置流程，完善心電圖檢查，根據(jù)心電圖檢查結(jié)果考慮有ACS者，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，并立刻安排心肌酶譜等相關(guān)指標(biāo)檢查。收集患者的臨床資料，包括一般情況、病史、急診分診時(shí)基本生命體征（呼吸、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度）等情況，完善血常規(guī)、肝腎功能、cTn、Mb、BNP等指標(biāo)，應(yīng)用GRACE系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。所有患者均接受為期3個(gè)月的隨訪。

1.2.1 指標(biāo)檢測(cè) 所有患者均抽取確診后（治療前）靜息狀態(tài)下靜脈血，采用微粒子酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定血漿cTnT、Mb水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定BNP。

1.2.2 GRACE評(píng)分系統(tǒng)[3]從患者年齡、血壓、心率、Killip心功能分級(jí)、肌酐水平等方面進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分高于140分為高危，109～140分位為中危，低于109分為低危。

1.2.3 MACE 登記隨訪3個(gè)月期間患者的MACE事件發(fā)生情況，包括心源性休克、緊急血運(yùn)重建、心肌梗死、心室顫動(dòng)/心臟驟停、全因死亡及腦卒中等。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)隨訪3個(gè)月內(nèi)患者M(jìn)ACE發(fā)生情況，分為MACE組和非MACE組，比較兩組患者血漿cTn、Mb、BNP水平，以及不同GRACE評(píng)分分層患者血漿cTn、Mb、BNP水平差別；分析血漿cTn、Mb、BNP水平與MACE發(fā)生率、GRACE評(píng)分的相關(guān)性，以及血漿cTn、Mb、BNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性胸痛患者3個(gè)月內(nèi)MACE的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析；預(yù)測(cè)效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MACE發(fā)生情況 隨訪3個(gè)月，13例患者發(fā)生MACE，MACE發(fā)生率為8.23%。心肌梗死4例；全因死亡9例，其中心源性死亡8例（占全因死亡的88.89%）。

2.2 MACE組、非MACE組患者血漿cTn、Mb、BNP水平比較 MACE組患者血漿cTn、Mb、BNP水平顯著高于非MACE組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 MACE組、非MACE組患者血漿cTn、Mb、BNP水平比較

2.3 不同GRACE評(píng)分分層患者血漿cTn、Mb、BNP水平比較 GRACE評(píng)分高危組、中危組、低危組血漿cTn、Mb、BNP水平呈現(xiàn)依次下降趨勢(shì)（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同GRACE評(píng)分分層患者血漿cTn、Mb、BNP水平比較

2.4 血漿cTn、Mb、BNP水平與MACE發(fā)生率、GRACE評(píng)分相關(guān)性 血漿cTn、Mb、BNP水平與MACE發(fā)生率、GRACE評(píng)分均呈正相關(guān)（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 血漿cTn、Mb、BNP水平與MACE發(fā)生率、GRACE評(píng)分相關(guān)性分析

2.5 血漿cTn、Mb、BNP對(duì)急性胸痛患者3個(gè)月內(nèi)的MACE預(yù)測(cè)效能ROC曲線顯示，血漿cTn、Mb、BNP及各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)急性胸痛患者3個(gè)月內(nèi)MACE的AUC分別為0.836、0.797、0.776、0.955，見(jiàn)表4。

表4 血漿cTn、Mb、BNP對(duì)急性胸痛患者3個(gè)月內(nèi)的MACE預(yù)測(cè)效能

3 討論

急性胸痛是急診科常見(jiàn)癥狀，預(yù)后受到多種因素的影響，患者急救出院后可能再次出現(xiàn)心血管不良事件[4]。

急性胸痛病因復(fù)雜，甚至可在短時(shí)間內(nèi)危及生命，因此選擇便捷、準(zhǔn)確的檢測(cè)方法十分重要。心肌組織受損時(shí)，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能激活，可促進(jìn)分泌相關(guān)內(nèi)源性細(xì)胞因子，增強(qiáng)細(xì)胞凋亡與心肌重塑，進(jìn)一步促進(jìn)相關(guān)細(xì)胞因子的釋放，形成惡性循環(huán)[5]。cTn是常見(jiàn)的心肌損傷標(biāo)志物之一，研究顯示，心力衰竭患者可檢測(cè)到血漿cTn水平升高，且心功能損傷越嚴(yán)重，血漿cTn水平檢測(cè)值越高[6]。Mb是心肌組織中富含血紅素的呼吸蛋白，當(dāng)心肌組織受損時(shí)，Mb從受損的心肌組織釋放入血[7]。據(jù)研究，血漿Mb升高幅度、持續(xù)時(shí)間與心肌梗死程度有關(guān)[8]。BNP是一種心臟神經(jīng)激素，心肌缺血患者左心室BNP大量合成，可評(píng)價(jià)左心室功能，輔助預(yù)后判斷，且血漿BNP水平隨著心力衰竭加重而升高[9]。

GRACE評(píng)分是針對(duì)ACS的危險(xiǎn)分層方法，從年齡、心率、血壓等八項(xiàng)因素，對(duì)高危人群進(jìn)行篩選，對(duì)評(píng)估預(yù)后有一定價(jià)值[10]。本研究顯示，血漿cTn、Mb、BNP水平與3個(gè)月內(nèi)MACE發(fā)生率、GRACE評(píng)分呈正相關(guān)，且聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性胸痛患者M(jìn)ACE具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。cTn在急性心肌梗死4～6 h內(nèi)釋放入血，并維持3～7 d的異常水平，是判斷心肌損傷敏感性較高的指標(biāo)。研究證實(shí)，血漿cTn濃度峰值和心肌梗死面積存在相關(guān)性[11]。Mb是最早可測(cè)出的心肌損傷標(biāo)記物，在心肌損傷0.5～2 h內(nèi)快速升高，6～9 h達(dá)到峰值，36 h內(nèi)恢復(fù)，窗口期較短，單獨(dú)診斷有一定誤差[12]。BNP具有降低血壓、利尿、擴(kuò)張血管等作用，當(dāng)心臟負(fù)荷增加時(shí)水平升高，是突發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因子，對(duì)非ACS胸痛患者敏感性不高[13]。對(duì)于呼吸急促的患者，BNP可篩選出非心力衰竭患者，血漿BNP濃度明顯升高者需嚴(yán)格隨訪[14]。不穩(wěn)定型心絞痛或ACS患者可進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，經(jīng)過(guò)有效治療后，患者血漿BNP水平明顯下降[15]。

綜上，血漿cTn、Mb、BNP對(duì)急性胸痛患者M(jìn)ACE的預(yù)測(cè)具有指導(dǎo)作用。但本研究樣本量有限，而MACE存在眾多混雜因素，難以排除其他因素對(duì)近期預(yù)后的影響，尚需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。