胡富華，姚平，王相

外傷引起的手指末節(jié)復合組織缺損臨床上較常見，傳統(tǒng)的手術方法殘端修復需要犧牲手指部分功能，療效較差，患者難以接受。黃耀鵬等[1]與唐舉玉等[2]學者應用顯微外科技術進行修復與重建，獲得良好的臨床效果。近年來，杭州整形醫(yī)院采用吻合血管的復合組織移植或皮瓣聯(lián)合植骨等方法一期修復手指末節(jié)復合組織缺損，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年12月至2019年4月杭州整形醫(yī)院收治的手指末節(jié)復合組織缺損患者65例（67指），其中男48例，女17例；年齡17～58歲，平均（32.6±4.7）歲；損傷原因均為外傷性；急診修復59例，亞急診修復6例；受傷指別為拇指21例，示指23例，中指10例，環(huán)指8例，小指3例。采用切取部分踇趾重建34例，采用切取部分第二足趾重建9例，采用指動脈系列皮瓣聯(lián)合髂骨重建22例。

1.2 手術方法 （1）受區(qū)準備。急診或亞急診徹底清創(chuàng)，清除失活、污染組織，測量組織缺損長度和范圍，標記動、靜脈、神經(jīng)，創(chuàng)面徹底止血。（2）組織缺損修復方法如下。①手指指尖或者末節(jié)半側(cè)缺損，切取部分踇趾復合組織瓣修復重建重建34例（圖1）。根據(jù)手指缺損的部位及外形，按常規(guī)踇趾腓側(cè)半復合組織瓣的設計與切取方法，供區(qū)創(chuàng)面采用直接縫合、殘端修整或植皮。30例吻合1條動脈、2條靜脈及1條神經(jīng)；1例吻合1條動脈、3條靜脈及1條神經(jīng)；3例吻合1條動脈，1條靜脈及1條神經(jīng)。②手指末節(jié)半側(cè)或者指尖缺損，采用切取部分第二足趾復合組織瓣修復重建9例（圖2）。根據(jù)手指缺損的部位及外形以同側(cè)第二足趾為供區(qū)，按常規(guī)游離第二足趾的切取方式，切取和移植復合組織瓣。供區(qū)創(chuàng)面采用殘端修整。9例吻合1條動脈，2條靜脈，1條神經(jīng)或者2條神經(jīng)。③手指末節(jié)中段部分缺損或掌背側(cè)復合組織缺損，采用指動脈系列皮瓣聯(lián)合髂骨重建22例（圖3）。其中指動脈皮瓣聯(lián)合髂骨植骨重建15例，指動脈皮支皮瓣聯(lián)合髂骨植骨重建5例，鄰指指動脈皮瓣聯(lián)合髂骨植骨重建2例。按常規(guī)切取方式切取髂骨，供區(qū)直接縫合，克氏針固定骨支架，根據(jù)皮膚缺損情況在同指或者鄰指設計皮瓣，按常規(guī)切取方式切取縫合，供區(qū)取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片游離植皮。

圖1 患者右手中指缺損，在同側(cè)右足第2趾設計復合組織瓣，術后3周復合組織瓣成活

圖2 患者右手拇指壓砸離斷，同側(cè)右足第1趾設計復合組織瓣修復，術后功能良好

圖3 患者右手中指壓組織缺損，自體髂骨塊+同一手指近端復合組織瓣修復，術后獲得良好的功能

2 結(jié)果

65例（67指）完全成活62例（64指），3例發(fā)生靜脈危象，1例再造指尖，經(jīng)探查重新吻合后成活；1例指尖未探查，部分壞死，未做特殊處理，指甲畸形生長；1例皮瓣遠端部分壞死，指骨外露，經(jīng)再次手術，短縮指體縫合。本組7例于術后3～8個月內(nèi)行整形手術。

本組51例獲得隨訪，隨訪時間為6個月至8年，再造組織，外形美觀，無臃腫，指骨全部愈合，未見明顯吸收；兩點分辨覺4～10 mm，供區(qū)無疼痛，無瘢痕增生，植皮有輕度色素沉著，切取足趾復合組織患者，足行走功能無明顯影響。按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[3]，優(yōu)46例，良3例，可2例（關節(jié)融合）。

3 討論

手指末節(jié)復合組織缺損是較嚴重手部創(chuàng)傷，修復相對棘手，既往傳統(tǒng)的植骨聯(lián)合腹部帶蒂皮瓣修復，治療周期較長，不僅耽誤早期功能鍛煉與康復，而且增加了患者痛苦與經(jīng)濟負擔。另外，如早期處理不當，又將增加二期手術難度，甚至導致截指。隨著顯微外科技術的不斷發(fā)展，提供了更多新的術式。如侯書健等[4]及王增濤等[5]采用吻合血管的足部復合組織移植或組合組織移植一期修復手部復合組織缺損，基本達到“缺什么，補什么；缺多少，補多少”的治療目的。尤其是急診手部嚴重復合損傷，沒有肉芽組織或瘢痕增生，各種組織結(jié)構(gòu)清晰，經(jīng)過徹底清創(chuàng)，只要條件允許，應盡可能采用復合組織移植或組合組織移植，這樣既可獲得良好的療效，又可克服術式的不足。

由于手指解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和手足結(jié)構(gòu)的相似性，足趾被認為是復合組織移植的最佳供區(qū)，不僅幾乎可以做到解剖和生理性修復，且操作不復雜、供區(qū)犧牲小。只要進行精細的修整移植和功能重建，即可獲得良好外形及功能[5]。對于部分不愿意用足趾復合組織移植的患者，且皮膚缺損面積較小，可利用廢棄指骨重建或者移植髂骨重建骨支架，聯(lián)合指動脈系列皮瓣修復[6]。對于手指末節(jié)復合組織缺損修復，原則上是盡可能采用復合組織移植，能不采用組合組織移植的盡量不采用。具體要根據(jù)傷情、部位、面積、年齡及患者意愿等綜合評估。

切取部分踇趾重建術式優(yōu)點：（1）組織相似性高，修復以后外形美觀，也能恢復良好的感覺，接近正常手指；（2）復合組織在一個供區(qū)切取、吻合一組血管，手術相對簡單；（3）不影響足的行走及負重功能。缺點：（1）需要吻合血管，增加了手術難度及風險，需要一定的顯微外科技術；（2）對踇趾外觀及功能有一定影響。切取部分第二足趾重建優(yōu)點：（1）組織相似性高，修復以后外形美觀，也能恢復良好的感覺。（2）復合組織在一個供區(qū)切取、吻合一組血管，手術相對簡單。缺點：（1）需要吻合血管，增加了手術難度及風險，需要一定的顯微外科技術；（2）趾甲較小，需要犧牲第二足趾末節(jié)，對足的外觀及功能有一定影響。指動脈系列皮瓣聯(lián)合髂骨重建優(yōu)點：（1）皮瓣外形美觀，不臃腫，能恢復感覺；（2）供區(qū)損傷??；（3）不需要吻合血管，手術簡單，風險小。缺點：（1）增加了供區(qū)，遺留較多瘢痕，影響美觀；（2）不能重建指甲及關節(jié)，與正常手指仍有較大差距。

手指末節(jié)復合組織缺損修復注意事項：（1）吻合血管的復合組織移植或組合組織移植一期修復手指末節(jié)復合組織缺損手術復雜、難度較大，術前應詳細了解傷情，合理、周密設計手術方案；（2）切取足趾復合組織時，要考慮供區(qū)創(chuàng)面的修復，盡量減少供區(qū)損傷[7]；（3）應根據(jù)患者傷情和術者的顯微外科操作經(jīng)驗，決定手術方案，并且術后密切觀察病情，一旦發(fā)生血管危象，應及時處理和積極探查；（4）術后1周即可開始物理治療，以及適當?shù)年P節(jié)主、被動活動，4～6周去除后克氏針后開始抗阻力活動。術后早期功能鍛煉，不僅可預防組織粘連和關節(jié)僵硬，而且改善患肢血液循環(huán)。