張嘉煜，蔡叔萍，林賢考

踝關(guān)節(jié)是人體主要承重關(guān)節(jié)之一，當(dāng)受到強應(yīng)力作用，如高空墜落、猛烈撞擊或高強度運動時易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折移位[1]。三踝骨折是外踝、內(nèi)踝、后踝同時骨折的類型，常伴有內(nèi)外側(cè)副韌帶及下脛腓韌帶損傷，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到嚴(yán)重影響，骨折情況通常較為嚴(yán)重[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床治療三踝骨折的重要術(shù)式，能提供嚴(yán)格的解剖對位和穩(wěn)定的內(nèi)固定，患者能進行早期功能鍛煉，促進骨折愈合[3]。但由于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能較為復(fù)雜，出現(xiàn)損傷后損傷類型和程度也較為復(fù)雜，在行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療時，往往由于手術(shù)操作空間有限、骨塊相互嵌插、筋膜牽拉等原因增加手術(shù)難度，影響骨塊復(fù)位固定效果[4]。術(shù)中不同復(fù)位內(nèi)固定順序?qū)τ诠菈K復(fù)位固定效果也會有一定差異，目前有外踝-后踝-內(nèi)踝、后踝-外踝-內(nèi)踝等順序，但臨床對于選擇何種順序還存在爭議。為了尋求更為合理的復(fù)位內(nèi)固定順序，本研究分析了外踝-后踝-內(nèi)踝、后踝-外踝-內(nèi)踝對三踝骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019年6月至2020年6月寧波市第六醫(yī)院收治三踝骨折患者94例，按照不同手術(shù)復(fù)位固定順序分為觀察組（48例）和對照組（46例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《骨科學(xué)》[5]中三踝骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過X射線影像學(xué)檢查確診為外傷性新鮮三踝骨折者，且均為閉合骨折；（2）單側(cè)患肢骨折，并接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療；（3）年齡≥18歲；（4）骨折至就診時間≤3 d；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性、病理性骨折；（2）合并風(fēng)濕性、痛風(fēng)性、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾?。唬?）合并骨質(zhì)疏松；（4）合并復(fù)合性骨折或代謝性骨??；（5）骨折斷端嚴(yán)重粉碎，復(fù)位維穩(wěn)困難；（6）妊娠及哺乳期女性。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 完善術(shù)前檢查，停用阿司匹林類藥物1周以上，評估患者身體狀態(tài)，術(shù)前6 h禁飲食，術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

觀察組按照外踝-后踝-內(nèi)踝的順序行復(fù)位內(nèi)固定。取側(cè)臥位，行腰麻，腓骨后外側(cè)入路，切開皮膚、淺筋膜、深筋膜各層組織，注意保護腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)，暴露骨折塊，解剖對位外踝，釘入螺釘。暴露后踝骨折，整復(fù)后用克氏針暫時固定，鉆孔后擰入拉力螺釘固定后踝。C臂機透視后選用重建鋼板固定，以內(nèi)踝作為中心，作內(nèi)側(cè)弧形切口，暴露三角韌帶和內(nèi)踝，復(fù)位后擰入加壓螺釘，骨質(zhì)缺損處填充英國百賽骨粒。X線機透視踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常后，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及撕裂的韌帶，關(guān)閉創(chuàng)面，放置引流條。對照組按照后踝-外踝-內(nèi)踝的順序行復(fù)位內(nèi)固定，操作同觀察組，通過腓骨后外側(cè)入路，首先完成后踝的復(fù)位固定，然后固定外踝，最后固定內(nèi)踝。

兩組術(shù)后患肢給予中立位石膏外固定，在此期間行足趾屈伸活動，術(shù)后應(yīng)用抗生素1～3 d，同時給予消腫、接骨藥物治療。術(shù)后4～6周拆除石膏，行踝關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。術(shù)后每個月行踝關(guān)節(jié)X線片檢查，確定骨折愈合情況，8～12周取出固定下脛腓的螺釘，負(fù)重行走，并加強踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后8～12個月行內(nèi)固定取出手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)比較 兩組圍術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、后踝復(fù)位次數(shù)、住院時間）、骨折愈合情況[骨折愈合時間、骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）評分]、術(shù)后4周疼痛及腫脹程度[視覺模擬評分（VAS）]、術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)活動度及術(shù)后3、6、12個月踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)情況（Biard-Jackson踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)）。

1.4 統(tǒng)計方法采用SPSS 24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、后踝復(fù)位次數(shù)均低于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組骨折愈合情況比較 兩組骨折愈合時間、術(shù)后6個月RUSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組骨折愈合情況比較

2.3 兩組VAS評分、腫脹程度比較 術(shù)后4周，兩組VAS評分、腫脹值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組疼痛及腫脹程度比較

2.4 兩組踝關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后3個月，觀察組踝關(guān)節(jié)活動度均明顯高于對照組（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組踝關(guān)節(jié)活動度比較 °

2.5 兩組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后3個月，觀察組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能恢復(fù)評分均高于對照組（均P＜0.05）；術(shù)后6、12個月兩組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表6。

表6 兩組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能恢復(fù)情況比較 分

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈戌關(guān)節(jié)，有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)機制，因此是骨折好發(fā)部位，且骨折程度往往較為嚴(yán)重，并伴有周圍軟組織損傷[6]。對于三踝骨折患者，保證骨折斷端的解剖復(fù)位和恢復(fù)踝穴間隙正常寬度能夠有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并改善患者踝關(guān)節(jié)功能[7]。目前三踝骨折的復(fù)位固定順序不盡相同，合理的骨折復(fù)位順序?qū)τ跍p少手術(shù)操作難度、縮短手術(shù)時間等具有重要作用。

本研究就外踝-后踝-內(nèi)踝、后踝-外踝-內(nèi)踝兩種固定順序的效果進行對比，結(jié)果顯示，兩組住院時間、骨折愈合情況、術(shù)后疼痛、腫脹程度及術(shù)后6、12個月踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種順序的臨床療效存在一致性。而觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、后踝復(fù)位次數(shù)均明顯低于對照組，提示外踝-后踝-內(nèi)踝復(fù)位固定順序能夠縮短手術(shù)時間，減少操作難度和術(shù)中損傷。外踝是維持踝關(guān)節(jié)完整和穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，優(yōu)先建立外側(cè)柱能夠保證踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度，便于后續(xù)手術(shù)順利進行，也使手術(shù)更為方便，降低踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致的創(chuàng)傷，進而縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量[8]。而對照組應(yīng)用的后踝-外踝-內(nèi)踝方案最先處理最難復(fù)位固定的后踝，此時尚未處理下脛腓后韌帶，其牽拉力可能影響手術(shù)進程，延長手術(shù)時間并增加出血量。另外，先重建外踝能夠使后踝和內(nèi)踝的復(fù)位更為準(zhǔn)確，提供標(biāo)尺作用，因此后踝復(fù)位次數(shù)較少。三踝骨折后，外踝骨折會產(chǎn)生外旋應(yīng)力，導(dǎo)致脛腓后韌帶牽拉，這是韌帶損傷和后踝骨折的主要原因，從解剖結(jié)構(gòu)上來看，后踝骨折塊是脛腓后韌帶從脛骨附著點撕脫并附著到外踝，因此外踝移位時間早于后踝骨折塊發(fā)生時間，當(dāng)先固定外踝時，能夠放松脛腓后韌帶，利于后踝骨折塊復(fù)位，保證復(fù)位效果[9]。甚至有時由于下脛腓后韌帶的牽拉和支撐作用，外踝骨折的精確復(fù)位可以使向近端移位的后踝有一定程度的回位，因此先復(fù)位固定外踝，利用外踝的擠壓及下脛腓后韌帶牽拉力的消除，促進后踝骨折復(fù)位并維持[10]。

本研究中，觀察組術(shù)后3個月踝關(guān)節(jié)活動度、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)評分均明顯高于對照組，提示外踝-后踝-內(nèi)踝的復(fù)位固定順序?qū)τ谛g(shù)后早期踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能恢復(fù)具有更好作用。這與復(fù)位并固定外踝能夠及時回復(fù)骨折導(dǎo)致的肢體短縮，顯著改善踝穴正常間隙、距骨穩(wěn)定性具有密切關(guān)系，踝關(guān)節(jié)固定效果和穩(wěn)定性較好，利于患者術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，進而促進早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。

綜上所述，外踝-后踝-內(nèi)踝、后踝-外踝-內(nèi)踝兩種不同手術(shù)復(fù)位固定順序均可有效治療三踝骨折，遠(yuǎn)期療效均較好，但外踝-后踝-內(nèi)踝復(fù)位固定順序能夠更容易復(fù)位并固定后踝，縮短手術(shù)時間并降低手術(shù)難度，出血量少，術(shù)后早期功能恢復(fù)更好。但本研究作為回顧性分析，納入樣本可能存在偏倚，對于得到的結(jié)果還需前瞻性、大樣本的研究進行深入分析，以驗證本研究所得結(jié)果。