龍建華，易秋華，葉燾

（江西省宜春袁州現(xiàn)代醫(yī)院婦產(chǎn)科，宜春 336000）

巨大兒是妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus，GDM）常見并發(fā)癥，可能會(huì)增加GDM患者難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等風(fēng)險(xiǎn)，也可引起胎兒顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)損傷等不良結(jié)局，且巨大兒成年后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。因此，早期評(píng)估GDM患者巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有必要性。臨床研究發(fā)現(xiàn)，胰島素信號(hào)通路異常引起的胰島素抵抗是GDM發(fā)生的重要機(jī)制[2]。胎兒主要通過胎盤從母體獲得營養(yǎng)物質(zhì)，在孕中晚期胎盤開始分泌胰島素樣因子，導(dǎo)致胰島素需求量增加，促使胰島素抵抗與胰島素分泌失衡，進(jìn)而導(dǎo)致母體糖代謝紊亂，胎盤運(yùn)轉(zhuǎn)的營養(yǎng)物質(zhì)增多，胎盤拮抗胰島素，出現(xiàn)胰島素抵抗，而孕后期，胎兒胰腺開始分泌胰島素，但分泌量不足補(bǔ)償過高的胰島素抵抗，進(jìn)而導(dǎo)致脂肪聚集，誘發(fā)巨大兒。而視黃醇結(jié)合蛋白4（Retinol Binding Protein 4，RBP4）是一種脂肪細(xì)胞因子，參與調(diào)控機(jī)體胰島素活性，在GDM發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮重要作用[3]。糖化血紅蛋白（Glycosylated hemoglobin，HbA1c）是檢測血糖的重要指標(biāo)，其水平與血糖呈正相關(guān)，而高血糖可加速胰島β細(xì)胞凋亡，引起胰島素抵抗[4]。由此推測血清RBP4、HbA1c水平可能與GDM患者發(fā)生巨大兒具有一定的關(guān)系?；诖?，本研究旨在分析血清RBP4、HbA1c水平與GDM患者巨大兒發(fā)生的相關(guān)性，現(xiàn)結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，倫理號(hào)2018年審（126號(hào)），前瞻選取2018年7月至2020年7月于我院產(chǎn)科進(jìn)行分娩的90例GDM患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：GDM符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014版)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且行葡萄糖耐糖試驗(yàn)確診；均為單胎、活胎妊娠；均于我院建立孕檢卡，并定期產(chǎn)檢，且孕早期確診為GDM；均于孕37~42周之間于我院進(jìn)行分娩；依從性好，可配合完成本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾?。话橛刑ケP早剝、前置胎盤、子宮破裂；伴有嚴(yán)重傳染?。ㄈ绨?、梅毒等）；合并其他妊娠期合并癥，如妊娠期高血壓；伴有惡性腫瘤、精神類疾病。90例GDM患者中年齡22~36歲，平均（29.64±1.97）歲；分娩時(shí)孕周37~42周，平均（38.92±0.31）周；初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦25例。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 于患者GDM確診后1周內(nèi)，采集清晨空腹（空腹時(shí)間＞8 h）外周肘靜脈血3 mL，以3500 r/min速率離心15 min，離心半徑為13.5 cm，取血清，保存于-80℃環(huán)境中待檢，采用免疫比濁法檢測血清RBP4水平，試劑盒選自湖南歐杰生物科技發(fā)展有限公司；采用全自動(dòng)糖化血紅蛋白檢測儀（深圳市希萊恒醫(yī)用電子有限公司，型號(hào)H600）及配套試劑盒檢測血清HbA1c水平。所有操作均嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.2.2 巨大兒評(píng)估及分組方法 胎兒娩出后，參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估巨大兒情況，若新生兒出生時(shí)體重＞4000 g則判斷為巨大兒。根據(jù)結(jié)果將發(fā)生巨大兒者納入發(fā)生組，未發(fā)生巨大兒者納入未發(fā)生組。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)Logistic回歸分析檢驗(yàn)血清BP4、HbA1c水平與GDM患者巨大兒發(fā)生的相關(guān)性；采用graphpad prism 8軟件繪制森林圖；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 巨大兒發(fā)生情況90例GDM患者中，發(fā)生巨大兒13例，占14.44%；未發(fā)生巨大兒77例，占85.56%。

2.2 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較 發(fā)生組血清RBP4、HbA1c水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較

2.3 血清RBP4、HbA1c水平與GDM患者巨大兒發(fā)生關(guān)系的Logistic回歸分析 將血清RBP4、HbA1c水平作為自變量（均為連續(xù)變量），將GDM患者巨大兒發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清RBP4、HbA1c水平高表達(dá)與GDM患者巨大兒發(fā)生有關(guān)，可能作為AGDM患者巨大兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因子（OR＞1，P＜0.05）。見表2。且森林圖顯示，血清RBP4、HbA1c水平與GDM患者巨大兒發(fā)生有關(guān)。見圖1。

表2 血清RBP4、HbA1c水平與GDM患者巨大兒發(fā)生關(guān)系的Logistic回歸分析

圖1 血 清RBP4、HbA1c水 平 與GDM患者巨大兒發(fā)生關(guān)系的森林圖

3 討論

巨大兒是GDM較為常見的圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，GDM并發(fā)巨大兒可影響母嬰近期與遠(yuǎn)期預(yù)后。本研究中，巨大兒發(fā)生率為14.44%，與吳浩等[7]研究結(jié)果相似（14.17%），可見巨大兒的發(fā)生率較高，可導(dǎo)致母嬰預(yù)后不良。因此，尋求可早期評(píng)估GDM患者巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)至關(guān)重要。

GDM的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前普遍認(rèn)為，胰島素抵抗是GDM發(fā)生重要原因，當(dāng)胰島素?zé)o法通過胎盤時(shí)，可刺激胎兒胰島β細(xì)胞增生，分泌大量胰島素，進(jìn)一步活化氨基酸轉(zhuǎn)移酶系統(tǒng)，促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)的合成，使得胎兒脂肪聚集，最終導(dǎo)致巨大兒的發(fā)生?？梢?，分析與GDM患者胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)可能對(duì)評(píng)估巨大兒的發(fā)生情況具有積極意義。血清RBP4是一種脂肪因子，研究證實(shí)，脂肪細(xì)胞因子參與調(diào)控機(jī)體的胰島素活性及葡萄糖代謝[8]。HbA1c是監(jiān)測機(jī)體血糖的重要指標(biāo)之一，高血糖可抑制胰島素信號(hào)傳導(dǎo)并減少細(xì)胞內(nèi)異常糖鏈糖蛋白水平，進(jìn)而降低胰島素敏感性，增強(qiáng)胰島素抵抗[9]。推測血清RBP4、HbA1c水平可能與GDM患者巨大兒發(fā)生有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生組血清RBP4、HbA1c水平高于未發(fā)生組，初步說明血清RBP4、HbA1c水平可能與GDM患者巨大兒發(fā)生有關(guān)；進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清RBP4、HbA1c水平高表達(dá)可增加GDM患者巨大兒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步證實(shí)血清RBP4、HbA1c水平高表達(dá)與GDM患者巨大兒發(fā)生存在一定聯(lián)系。分析其原因可能為，血清RBP4、HbA1c水平均與胰島素抵抗密切相關(guān)，而胰島素抵抗可在一定程度上影響胎兒的代謝生存環(huán)境，過度分泌的胰島素可導(dǎo)致胎兒體重增加。血清RBP4過表達(dá)促進(jìn)瘦素、抵抗素、脂聯(lián)素等重要因子的產(chǎn)生與分泌，可改變組織器官脂肪聚集和能量儲(chǔ)備，進(jìn)一步調(diào)節(jié)胰島素生產(chǎn)、釋放，使胎兒生存的內(nèi)、外環(huán)境發(fā)生改變，增加巨大兒的發(fā)生率[10]。HbA1c升高提示GDM患者機(jī)體糖代謝異常，高糖狀態(tài)使胎兒胰島β細(xì)胞增生，胰島素分泌增加，促使葡萄糖向糖原轉(zhuǎn)化，抑制脂肪分解，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪合成，胎兒長期處于高胰島素環(huán)境中可導(dǎo)致體重不斷增加，增加巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，出現(xiàn)血清RBP4、HbA1c水平高表達(dá)與GDM患者巨大兒發(fā)生有關(guān)的結(jié)果。目前，臨床干預(yù)巨大兒可通過生活干預(yù)（如營養(yǎng)療法、運(yùn)動(dòng)療法），雖然有利于改善巨大兒情況[11]。但該方法依賴于GDM患者的依從性，從本次研究結(jié)果可見，未來可于GDM患者干預(yù)期間監(jiān)測血清RBP4、HbA1c水平變化，將其作為預(yù)防巨大兒的靶點(diǎn)之一，以降低巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，血清RBP4、HbA1c水平與GDM患者巨大兒發(fā)生密切相關(guān)，二者高表達(dá)可提示患者巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，未來臨床可考慮早期監(jiān)測GDM患者血清RBP4、HbA1c水平，可能對(duì)評(píng)估患者巨大兒發(fā)生具有積極意義。