朱曉華，湯淑清，李明嫄

（江西省兒童醫(yī)院南昌醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南昌 330000）

兒童哮喘是慢性呼吸系統(tǒng)疾病，兒童哮喘的急性發(fā)作，尤其是重癥發(fā)作，嚴(yán)重威脅著兒童身心健康。患有嚴(yán)重哮喘的兒童發(fā)生不良后果的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括與藥物相關(guān)的副作用、危及生命的病情惡化和生活質(zhì)量下降等。臨床上我們可以通過患兒的臨床表現(xiàn)和體征來判斷病情的嚴(yán)重程度，但也希望通過一些簡單、易獲得的生物標(biāo)志物來幫助更好的及時(shí)預(yù)判與評估病情。

血常規(guī)操作簡便，是臨床較為普遍的檢查項(xiàng)目，通過抽取靜脈血測定與分析血液中血細(xì)胞的數(shù)量和形態(tài)以及分布等指標(biāo)，可為疾病的診斷提供思路。已有研究發(fā)現(xiàn)血常規(guī)作為免疫、炎癥狀態(tài)的一種生物標(biāo)志物，對一些疾病的診斷、病情判斷可能有著重要的提示[1]。我們回顧性收集分析急性發(fā)作哮喘兒童入院血常規(guī)中中性粒細(xì)胞(Neutrophil，NEU)、 嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞(Eosinophil，EOS）、淋巴細(xì)胞(Lymphocyte，LYM)、單核細(xì)胞（Monocyte，MONO)數(shù)目、中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(Neutrophil to Lymphocyte Ratio，NLR)、嗜酸性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(Eosinophil to Lymphocyte Ratio，ELR)、淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞比值(Lymphocyte to Monocyte Ratio，LMR)的變化，并通過繪制ROC曲線來評價(jià)他們在判斷兒童急性哮喘重癥發(fā)作中的價(jià)值地位。與此同時(shí)我們的研究還將哮喘病人肺功能的一秒用力呼氣容積(Forced Expiratory Volume in one Second，F(xiàn)EV1)值與血常規(guī)指標(biāo)作進(jìn)一步的相關(guān)性分析。通過研究，我們將探討兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)氣道炎癥狀態(tài)，評價(jià)血細(xì)胞相關(guān)變化對兒童哮喘急性發(fā)作病情判斷的重要地位。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2021年期間我院呼吸科病房住院哮喘急性發(fā)作患兒的相關(guān)臨床檢查資料，年齡范圍6~14歲，病例總共有86例，為哮喘組，根據(jù)哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度將哮喘組又分為哮喘重癥及哮喘非重癥兩組，分別為27例和59例。所有病例均符合我國兒童哮喘急性發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。選擇我院兒童保健門診同時(shí)間段的健康兒童86例作為健康對照組，均無特異性疾病家族史及個(gè)人過敏史，1個(gè)月內(nèi)無呼吸道感染史。兩組在性別和年齡的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 各組數(shù)據(jù)的收集 收集整理哮喘急性發(fā)作住院患兒入院時(shí)血常規(guī)結(jié)果及肺功能FEV1值，收集同期、同年齡段健康對照兒童血常規(guī)體檢結(jié)果。對于臨床資料不完整的或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能低下、感染后肺后遺癥等病例均不納入研究；對1個(gè)月內(nèi)服用過除哮喘相關(guān)藥物外其它影響血常規(guī)分析結(jié)果的藥物的病例也予以剔除。

1.3 血常規(guī)檢測 取抗凝血通過全自動(dòng)血液分析儀(SYSMEX XN-1000，日本)在2 h內(nèi)完成血常規(guī)分析檢測。分別比較哮喘組與對照組、哮喘重癥組與非重癥組之間血常規(guī)NEU，EOS，LYM、MONO計(jì)數(shù)及NLR，ELR，LMR的差異。

1.4 肺功能測定 哮喘急性發(fā)作住院患兒入院時(shí)均進(jìn)行肺功能(JAEGER肺功能儀，German)檢測，檢測儀器均在測定前進(jìn)行溫度、壓力以及濕度的矯正，所有患兒均重復(fù)測定3次肺功能并取最佳值為最終值，比較觀察FEV1的變化，結(jié)果以FEV1占正常預(yù)計(jì)值的百分比(%)表示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，若兩組方差齊則兩組間比較采用t檢驗(yàn)法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，若方差不齊則采用t’檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic，ROC)曲線評價(jià)NLR，ELR，LMR對哮喘急性重癥發(fā)作的診斷價(jià)值；采用Pearson相關(guān)系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析并繪制散點(diǎn)圖來判斷NEU、EOS、LYM、MONO、NLR、ELR及LMR與FEV1之間的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 血常規(guī)NEU、EOS、LYM、MONO各組間比較哮喘組與對照組比較，哮喘組NEU、EOS計(jì)數(shù)升高，而LYM計(jì)數(shù)降低，與對照組比較差異明顯(P＜0.001)，而MONO計(jì)數(shù)哮喘組雖高于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 哮喘組與對照組NEU、EOS、LYM、MONO的比較(×109/L)（±s）

表1 哮喘組與對照組NEU、EOS、LYM、MONO的比較(×109/L)（±s）

分組 LYM EOS MONO對照組哮喘組t值P值n 86 86 NEU 3.67±0.81 7.01±3.83-7.916＜0.001 2.66±0.68 2.23±1.03 3.193 0.002 0.15±0.08 0.45±0.42-6.515＜0.001 0.49±0.63 0.62±0.23 1.719 0.087

哮喘重癥組與非重癥組比較，重癥組NEU、MONO計(jì)數(shù)更加升高，尤以NEU更明顯，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著(P＜0.001)，而EOS、LYM改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 哮喘重癥組與非重癥組NEU、EOS、LYM、MONO的比較(×109/L)（±s）

表2 哮喘重癥組與非重癥組NEU、EOS、LYM、MONO的比較(×109/L)（±s）

分組 LYM EOS MONO非重癥組重癥組t值P值n 27 59 NEU 4.42±2.69 8.20±3.70 4.785＜0.001 2.53±0.87 2.10±1.07-1.839 0.069 0.44±0.35 0.45±0.45 0.131 0.089 0.55±0.19 0.65±0.24-2.002 0.049

2.2 血常規(guī)NLR、ELR、LMR各組間比較 哮喘組與對照組比較，哮喘組NLR、ELR較對照組升高，而LMR卻有降低，這些比較均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)，見表3。比較哮喘重癥組、非重癥組，發(fā)現(xiàn)哮喘重癥組的NLR升高明顯、而LMR卻明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.367，P＜0.001；t=-2.885，P＜0.05)，見表4。

表3 哮喘組與對照組NLR、ELR、LMR的比較（±s）

表3 哮喘組與對照組NLR、ELR、LMR的比較（±s）

分組 n NLR ELR LMR對照組哮喘組t值P值86 86 1.43±0.32 4.74±4.98-6.145＜0.001 0.06±0.03 0.20±0.17-8.007＜0.001 6.42±2.06 4.13±2.51 6.538＜0.001

表4 哮喘重癥組、非重癥組NLR、ELR、LMR的比較（±s）

表4 哮喘重癥組、非重癥組NLR、ELR、LMR的比較（±s）

分組 n NLR ELR LMR非重癥組重癥組t值P值27 59 2.21±2.19 5.89±5.47 3.367＜0.001 0.19±0.16 0.21±0.17 0.475 0.636 5.24±2.44 3.62±2.39-2.885 0.024

2.3 ROC曲線評價(jià)NLR、ELR、LMR在兒童急性重癥哮喘發(fā)作中的判斷價(jià)值 將哮喘重癥組與非重癥組NLR、ELR、LMR繪制ROC曲線，分別評價(jià)在兒童急性哮喘重癥發(fā)作中的價(jià)值，結(jié)果顯示，NLR、LMR對重癥哮喘發(fā)作均有較好的預(yù)判價(jià)值，其中NLR對判斷急性重癥哮喘發(fā)作更具有意義，見下表5，其ROC曲線見圖1。

表5 NLR、ELR、LMR判斷重癥哮喘發(fā)作的價(jià)值比較

圖1 NLR、ELR、LMR診斷重型哮喘的ROC曲線圖

2.4 哮 喘 組NEU、EOS、LYM、NLR、ELR、LMR與FEV1的相關(guān)性分析 比較哮喘組血常規(guī)NEU、EOS、LYM、MONO、NLR、ELR、LMR與FEV1的 相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NEU、EOS、NLR、ELR與FEV1之間均呈負(fù)相關(guān)，其中以NEU、NLR的負(fù)相關(guān)性更為突出，而LYM、MONO、LMR未發(fā)現(xiàn)與FEV1有相關(guān)性，見下表6，其相關(guān)性散點(diǎn)圖見圖2-圖8。

表6 哮喘組各指標(biāo)與FEV1之間的相關(guān)性分析

圖2 血常規(guī)NEU與FEV1的相關(guān)性分析

圖3 血常規(guī)EOS與FEV1的相關(guān)性分析

圖4 血常規(guī)LYM與FEV1的相關(guān)性分析

圖5 血常規(guī)MONO與FEV1的相關(guān)性分析

圖8 血常規(guī)LMR與FEV1的相關(guān)性分析

3 討論

兒童哮喘急性發(fā)作是兒童上急診和住院的最常見原因之一，哮喘發(fā)作和急性加重的不良預(yù)后仍然是我們有待進(jìn)一步改善的領(lǐng)域，也是目前兒童哮喘防治的中心任務(wù)。

圖6 血常規(guī)NLR與FEV1的相關(guān)性分析

圖7 血常規(guī)ELR與FEV1的相關(guān)性分析

哮喘的病因復(fù)雜，哮喘的病理、病理生理、臨床癥狀等方面表現(xiàn)各異，具有明顯的異質(zhì)性。哮喘氣道炎癥表型也具有異質(zhì)性特點(diǎn)，不同的炎癥細(xì)胞可能對應(yīng)著不同的炎癥表型，不同時(shí)期同一個(gè)體體內(nèi)的氣道炎癥細(xì)胞表型會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)變，在哮喘急性發(fā)作期多數(shù)患者的氣道炎癥表型可能已經(jīng)發(fā)生了改變，而這些炎癥變化也可能與哮喘的嚴(yán)重程度存在著某種特定的關(guān)聯(lián)。研究表明，大多數(shù)兒童哮喘急性發(fā)作通常是由感染驅(qū)動(dòng)的非特應(yīng)性發(fā)作，因此需要在哮喘發(fā)作期間和穩(wěn)定期對氣道功能、炎癥和感染進(jìn)行客觀評估，以確定可治療的特征并進(jìn)行靶向治療[3]。當(dāng)然哮喘并不局限于氣道炎癥，它也是一種全身性、系統(tǒng)性炎癥狀態(tài)[4]，哮喘急性加重時(shí)常伴有全身及局部的炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)，因此代表炎癥反應(yīng)的指標(biāo)測定對于哮喘急性發(fā)作期的診斷和病情評估至關(guān)重要。血常規(guī)參數(shù)可以反映機(jī)體的炎癥情況，可能對監(jiān)測未受控制的哮喘有幫助[1]。對于血常規(guī)反映的炎癥細(xì)胞的變化與哮喘發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，以及對哮喘病情嚴(yán)重度評估的臨床意義的探討已經(jīng)成為研究的焦點(diǎn)，但對于血常規(guī)用與兒童哮喘急性發(fā)作不同病情的評估方面的研究卻不多。

外周血NEU、EOS、LYM、MONO等是血常規(guī)中最常關(guān)注的重要指標(biāo)，對于臨床許多疾病的病情判斷、診斷等都有重要的意義。目前對于NEU與哮喘的關(guān)系仍有爭論，有研究認(rèn)為NEU是有些哮喘患者氣道炎性細(xì)胞的優(yōu)勢細(xì)胞，肺部明顯存在NEU炎癥[5]；EOS和NEU都有助于嚴(yán)重哮喘或哮喘惡化的發(fā)展[6]，當(dāng)然也有研究認(rèn)為NEU可能與哮喘無關(guān)[7]。EOS和LYM中的Th2細(xì)胞、Tregs細(xì)胞是哮喘氣道炎癥的主要效應(yīng)/調(diào)控細(xì)胞，EOS功能失調(diào)可導(dǎo)致病理性疾病如哮喘等的發(fā)生[8]；生物標(biāo)志物EOS計(jì)數(shù)升高與哮喘病情加重的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，可以幫助醫(yī)生識別出有病情惡化風(fēng)險(xiǎn)的哮喘患者，并對其進(jìn)行個(gè)性化治療[9]；患者的血清EOS水平也可以作為評估變應(yīng)性鼻炎嚴(yán)重程度的可追蹤參數(shù)[10]。在兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)血LYM有減少，是因?yàn)橄颊哐仔约?xì)胞會(huì)產(chǎn)生較正常人更多的活性氧(Reactive Oxygen Species，ROS)[11]，而它會(huì)損傷外周血LMY的DNA組織，加速了LMY的凋亡并影響其生長，即使是處于哮喘慢性緩解期時(shí)外周血LMY的DNA損傷仍持續(xù)存在。

我們研究發(fā)現(xiàn)兒童急性哮喘發(fā)作時(shí)血常規(guī)NEU、EOS較健康對照兒童升高，LYM降低，在哮喘重癥發(fā)作時(shí)NEU升高更為明顯。提示兒童哮喘急性發(fā)作氣道炎癥可能以NEU性氣道炎癥為主，特別是重癥發(fā)作時(shí)更明顯。

MONO是來源于骨髓中的造血干細(xì)胞，具有很強(qiáng)的吞噬能力和防御能力，另外還有抗原遞呈、合成分泌活性物質(zhì)、抗腫瘤、調(diào)節(jié)白細(xì)胞生產(chǎn)等作用。對于MONO與哮喘的關(guān)系，有研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者誘導(dǎo)痰液和血清中單核細(xì)胞趨化蛋白1(Monocyte Chemotactic Protein 1，MCP1)水平升高，但經(jīng)ICS治療后可下降，誘導(dǎo)痰中MCP1水平和Th2炎癥的相結(jié)合定義了一種新的表型，可用于預(yù)測哮喘患者的肺功能和治療反應(yīng)[12]。在哮喘急性發(fā)作時(shí)，血MONO受到刺激后釋放多種促炎因子及趨化因子，形成復(fù)雜的炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，促使機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。由MONO和巨噬細(xì)胞表達(dá)的蛋白酶激活受體-2(Protease-Activated Receptor-2，PAR-2)是一種促炎絲氨酸蛋白酶受體，與過敏性氣道炎癥的病理生理學(xué)有關(guān)，在氣道炎癥增加期，MONO的PAR2表達(dá)增加可能啟動(dòng)一個(gè)正反饋回路，從而導(dǎo)致了全身炎癥改變[13]。另外，上調(diào)LPAR1和下調(diào)ITGA4的基因表達(dá)，可以增加外周血循環(huán)中MONO的數(shù)量[14]。我們的研究結(jié)果與之類似，在兒童急性哮喘發(fā)作時(shí)MONO較健康兒童升高，特別是在哮喘重癥發(fā)作時(shí)MONO升高更為明顯。當(dāng)然，目前有關(guān)MONO與哮喘的關(guān)系的研究仍有不同的觀點(diǎn)，有研究發(fā)現(xiàn)在哮喘患兒EOS和嗜堿性粒細(xì)胞濃度較高，但MONO較少[15]。因此我們要提醒臨床醫(yī)師不能忽略外周血MONO水平，今后我們也將針對哮喘與MONO變化行更深入的研究。

各種血細(xì)胞之間可有多種比值，如代表NEU與LYM的比值的NLR、代表LYM和MONO比值的LMR以及代表EOS與LYM比值的ELR等，目前也有一些關(guān)于這些比值與哮喘等疾病臨床相關(guān)性研究。有認(rèn)為NLR與哮喘患者的氣道炎癥、全身炎癥之間的關(guān)系還需要進(jìn)一步的研究來評估[16]；也有觀點(diǎn)認(rèn)為，哮喘危重癥患者NLR顯著高于非危重癥患者和對照組[17]，NLR等標(biāo)志物可以作為哮喘加重時(shí)嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[18]。NLR與LMR都與多種炎癥因子相關(guān)，可用于幫助臨床評估疾病活動(dòng)性、嚴(yán)重程度和預(yù)后[19]；LMR與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)，并能很好地反映冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度[20]；而ITGA4基因的變異會(huì)有可能影響到LMR的變化[21]，目前尚未見有LMR與哮喘方面的相關(guān)研究。我們研究探討了不同病情兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)LMR變化，發(fā)現(xiàn)哮喘急性發(fā)作兒童LMR較健康對照組降低，而且以哮喘重癥組LMR降低更為明顯。分析原因，LYM作為循環(huán)免疫的重要組成部分，可在感染的炎癥部位迅速積聚、LYM減少，而MONO增多，從而導(dǎo)致了LMR的降低。兒童哮喘急性發(fā)作，尤其是在重癥發(fā)作時(shí)LMR出現(xiàn)顯著下降，提示LMR與哮喘發(fā)病相關(guān)，也是幫助判斷兒童哮喘急性發(fā)作的一個(gè)重要的炎癥指標(biāo)。同時(shí)，我們的研究也發(fā)現(xiàn)，兒童哮喘急性發(fā)作以及重癥兒童哮喘發(fā)作時(shí)NLR有明顯升高，在對NLR、ELR、LMR進(jìn)行ROC曲線分析評價(jià)中，以NLR的AUC最高，因此我們推測NLR更有助于對重癥哮喘發(fā)作判斷。

研究發(fā)現(xiàn)ELR可以預(yù)測難治性過敏性哮喘的奧馬珠單抗的治療應(yīng)答，有反應(yīng)應(yīng)答者組ELR顯著升高[22]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)ELR在兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)有明顯升高，分析原因可能與哮喘急性發(fā)作時(shí)的EOS的增高和LYM的下降，從而導(dǎo)致ELR升高有關(guān)。

哮喘急性發(fā)作時(shí)臨床可以通過癥狀、體征和肺功能進(jìn)行評估嚴(yán)重性，而血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)變化與肺功能之間關(guān)系的研究目前并不多。肺功能中FEV1的變化可有效反映患兒哮喘發(fā)作時(shí)氣管支氣管阻塞情況，是評估氣道阻塞程度的重要指標(biāo)。研究已發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）患者NLR與FEV1呈負(fù)相關(guān)[23]；在一項(xiàng)對暴露于灰塵的冶煉廠工人的研究也發(fā)現(xiàn)肺功能下降最快的工人的血液NEU顯著升高[24]，在成人哮喘中NEU與FEV1%的預(yù)測呈負(fù)相關(guān)[25]。一現(xiàn)實(shí)世界的研究結(jié)果也表明，成人哮喘患者的血液EOS升高和FEV1下降之間存在一定的相關(guān)性[26]。另外也有研究發(fā)現(xiàn)，NLR與兒童哮喘肺功能指標(biāo)的FEV1、FEV1/FVC%呈顯著負(fù)相關(guān)，而LMR則與肺功能指標(biāo)無關(guān)[27]。我們對急性發(fā)作哮喘患兒的多項(xiàng)血常規(guī)指標(biāo)與FEV1進(jìn)行了相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)NEU、EOS、NLR、ELR與FEV1之間有負(fù)相關(guān)，以NEU、NLR的負(fù)相關(guān)性更強(qiáng)，而LYM、MONO、LMR與FEV1無相關(guān)性，由此可以提示血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)變化可間接反映哮喘患兒的氣流受限情況，而且NEU、EOS、NLR、ELR越高時(shí)哮喘急性發(fā)作的病情可能會(huì)更加嚴(yán)重。

總之，我們監(jiān)測到在兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)外周血細(xì)胞相關(guān)數(shù)值可以發(fā)生變化，尤以NEU計(jì)數(shù)、NLR的變化更突出，兒童哮喘急性發(fā)作時(shí)可能以中性粒細(xì)胞性氣道炎癥為主。今后我們將進(jìn)一步增加研究樣本量，將對血常規(guī)參數(shù)對兒童哮喘急性發(fā)作發(fā)病和病情判斷價(jià)值展開更深入的探討，同時(shí)將進(jìn)一步闡述中性粒細(xì)胞炎癥在兒童哮喘發(fā)病中重要的作用地位，為哮喘炎癥細(xì)胞相關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究提供更多的理論基礎(chǔ)。