郭祥蘭

（贛州市南康區(qū)第一人民醫(yī)院，南康 341400）

復發(fā)性流產是指同一伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產，其發(fā)病率占妊娠總數的1%~5%，且復發(fā)風險隨流產次數增加而上升[1]。成為臨床上的常見難題，對女性身心健康及生育造成嚴重影響。導致復發(fā)性流產的發(fā)病機制有多種，如遺傳因素、解剖異常、內分泌失調、感染及免疫系統(tǒng)疾病等[2-3]。尤其抗心磷脂綜合征患者更易發(fā)生反復流產，抗磷脂綜合征(APS)的定義是發(fā)生靜脈和/或動脈血栓事件或妊娠相關發(fā)病率（≥3不明原因連續(xù)自然流產＜10周、胎兒死亡或妊娠34周之前嚴重的子癇前期），同時結合循環(huán)系統(tǒng)中存在抗磷脂抗體或狼瘡抗凝劑[4]。在臨床上對于治療復發(fā)性流產針對抗磷脂抗體綜合征患者采用低分子肝素，復發(fā)性流產同時還會采取黃體支持治療，用藥途徑包括口服、陰道塞藥、肌肉注射。在復發(fā)性流產的治療中，傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥也有一定效果，但由于低分子肝素、黃體支持治療及中醫(yī)藥效果仍然不理想，且造成部分患者再次流產，增加其痛苦。對此，確?；颊呤孢m度，提高治療效果，臨床上需尋找一種更加安全可靠的治療方式是十分重要的。近年來，國內外學者逐漸關注重組人粒細胞刺激因子（Granulocyte Colony Stimulating Factor，GCSF）在生殖免疫中的作用，研究人員發(fā)現(xiàn)G-CSF可誘導妊娠期滋養(yǎng)層的增殖、侵襲和維持。目前研究人員發(fā)現(xiàn)，它通過促進子宮內膜血管重塑、胚胎粘附和侵襲以及調節(jié)子宮內膜免疫來改善患者的子宮內膜容受性，并提出在復發(fā)性流產治療方面的治療可能。本研究以2021年2月至2021年10月我院收治的100例抗磷脂抗體綜合征合并復發(fā)性流產患者、懷孕6~7周為研究對象，探討G-CSF在復發(fā)性流產治療中的臨床應用研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2021年1月至2021年12月我院收治的100例抗磷脂抗體綜合征合并復發(fā)性流產患者、懷孕6~7周為研究對象，依據數字隨機法分為對照組和試驗組?？沽字贵w綜合征合并復發(fā)性流產患者的標準為：（1）既往的病理妊娠：①1次或以上無法解釋的，經超聲或者直接胎兒檢查證實的形態(tài)正常胎兒孕10周或超過10周胎死宮內；②1次或以上胎兒形態(tài)正常于懷孕34周或者不足34周時因先兆子癇或者胎盤功能不全而早產；③2次或以上在孕10周以內無法解釋的自發(fā)流產，除外母體在解剖、內分泌的異常及父母染色體的異常。（2）實驗室：抗磷脂抗體（2次以上，間隔6周）、狼瘡抗凝物或抗β2糖蛋白1抗體陽性。以上至少1條臨床標準（必須包含第3條復發(fā)性流產）和1條實驗室標準。對照組50例，年齡（24~39）歲，平均（32.94±4.95）歲。試驗組50例，年齡（25~39）歲，平均（34.86±4.42）歲。納入標準：雙方染色體正常，女方平素月經規(guī)律，周期25~34天，生殖內分泌激素及其他內分泌系統(tǒng)正常；排除標準：家族遺傳病史，子宮畸形及無嚴重內科疾病?；颊吆炇鹬橥鈺?，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，倫理批件編號：NKPH-EC-016。

1.2 方法 對照組予以依諾肝素鈉治療，試驗組采用依諾肝素鈉加用重組人粒細胞刺激因子，連續(xù)治療2周后復診隨訪。

1.2.1 依諾肝素鈉治療 依諾肝素鈉注射液[國藥準字J20180035，賽諾菲(北京)制藥有限公司]。規(guī)格：0.4 mL∶4000 iu。用法用量：每日一次，皮下注射0.4 mL。

1.2.2 依諾肝素鈉加用重組人粒細胞刺激因子 重組人粒細胞刺激因子[國藥準字S19990041,廈門特寶生物工程股份有限公司]，規(guī)格：150 ug。用法用量：抽取150 ug的粒細胞刺激因子進行皮下注射，每周1次，依諾肝素鈉用法用量同對照組。

1.3 觀察指標 觀察并統(tǒng)計兩組血清β-hCG、雌二醇、孕酮水平、孕囊直徑、胚芽大小以及早期流產率。血清β-hCG、雌二醇、孕酮值采用電化學發(fā)光法羅氏試劑盒測量，孕囊直徑和胚芽大小利用阿洛卡B超機經陰道超聲探頭測量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件處理，計數資料行χ2檢驗，采用[n（%）]表示，計量資料行t檢驗或秩和檢驗，均數采用（±s）表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、孕次、自然流產次數、吸煙史、飲酒史等差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 一般資料比較

2.2 兩組血清β-hCG、雌二醇、孕酮水平以及卵黃囊直徑、孕囊直徑、胚芽大小比較 試驗組治療2周后孕囊直徑、胚芽大小、血清β-hCG均高于對照組（P＜0.05），血清雌二醇、孕酮水平無差異（P＞0.05）；試驗組治療后無早期流產率（P＜0.05）。試驗組治療2周后試驗組無早期流產，對照組流產率為8/50（16%）（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清β-hCG、雌二醇、孕酮水平、孕囊直徑、胚芽大小比較（±s）

表2 兩組血清β-hCG、雌二醇、孕酮水平、孕囊直徑、胚芽大小比較（±s）

組別 雌二醇（pg/mL） 孕酮水平（ng/mL）對照組試驗組t值或F值/P t值或χ2值/P時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后血清β-hCG（mIU/mL）17554.61±652.41 1821825.59±420.82 16653.87±524.68 234500.48±560.27 0.210/0.890 4.158/0.01842.195 132.51±21.32 1126.62±15.16 124.31±16.52 1391.51±15.54 0.874±0.454 0.559/0.5726.668 15.65±5.12 135.59±4.09 14.35±3.28 618.46±18.21 1.719±0.162 0.35/0.07518.594孕囊直徑（mm）17.35±2.35 285.16±1.08 16.58±2.14 1032.46±2.06 4.949±0.176 3.497/0.0006.254胚芽大?。╩m）早期流產率8.11±1.25 20.12±0.50 7.88±1.35 25.67±0.76 3.648±0.302 14.309/0.000/0（0.00）8（16.00）/100/0.00

3 討論

數據顯示復發(fā)性流產的發(fā)生率1%~5%，對患者本人的身體和精神存在嚴重的打擊，部分患者因此導致家庭解體，復發(fā)性流產困擾著臨床醫(yī)生和患者及其整個家庭。復發(fā)性流產可能與胎兒染色體異常、感染、內分泌異常（如甲狀腺缺陷、糖尿病和多囊卵巢）、子宮異常、抗磷脂抗體綜合征或其他自身免疫性疾病，當病因尚不清楚時，可以考慮生殖免疫失調的可能。針對生殖免疫失調使用免疫治療是一個有爭議的話題，各個學者和臨床醫(yī)生常結合自己的臨床經驗選擇相應的處理方案，例如低分子肝素，雖然其并非常規(guī)保胎藥物，但在眾多的婦產科醫(yī)生中使用廣泛，并得到了積極的臨床效果。依諾肝素鈉屬于糖胺聚糖，能與凝血酶Ⅲ項結合并對其進行催化。依諾肝素鈉在臨床上常用來易栓癥和抗心磷脂綜合征患者保胎，改善子宮胎盤血液微循環(huán)，利于胚胎著床發(fā)育，此外，避免出現(xiàn)胎盤血栓、臍帶血栓等，降低死胎的機率[5-6]，因此臨床上治療抗磷脂抗體綜合征合并復發(fā)性流產患者最常用低分子肝素。隨著近年來的研究發(fā)現(xiàn)，治療復發(fā)性流產采取依諾肝素鈉加用G-CSF效果顯著[7]，G-CSF是一種由內皮細胞、巨噬細胞和其他免疫細胞分泌的糖蛋白，作為生長因子和細胞因子。G-CSF的功能位點廣泛存在于人體，一些研究報道G-CSF受體不僅存在于基質細胞、內皮細胞、骨髓細胞、成纖維細胞、單核細胞和巨噬細胞上，也存在于生殖系統(tǒng)的細胞上，如胎盤細胞滋養(yǎng)細胞、合胞滋養(yǎng)細胞、蛻膜基質細胞、子宮內膜腺細胞和濾泡細胞。幾種免疫機制參與妊娠母體免疫反應：（1）控制自然殺傷(NK)細胞的細胞毒性活性，（2）Th1/Th2反應的平衡，以及（3）Th17和調節(jié)性T細胞(Treg)之間的平衡。在這一過程中，子宮內膜白細胞介素起著主要作用，其中包括粒細胞-集落刺激因子(G--CSF)。最近，研究人員發(fā)現(xiàn)G-CSF可誘導妊娠期滋養(yǎng)層的增殖、侵襲和維持：研究人員發(fā)現(xiàn)G-CSF通過促進子宮內膜血管重塑、胚胎粘附和侵襲以及調節(jié)子宮內膜免疫來改善反復種植失敗患者的子宮內膜容受性，它還能抑制細胞凋亡，維持子宮內膜生長[8]。由于胎兒的半異體性質，妊娠是對母親的免疫挑戰(zhàn)，G-CSF可能參與了對有利于妊娠期免疫耐受的適應性變化的誘導。G-CSF將T細胞的細胞因子分泌譜轉換為Th2反應，并促進IL-10產生的Treg和耐受性樹突狀細胞分化，這對防止流產起到非常關鍵的作用。

G-CSF能夠降低流產率的證據主要來自于嚴重慢性中性粒細胞減少癥國際登記處(SCNIR)，Boxer等人[9]在2010年報道，在妊娠期間接受1.07 g/kg/天G-CSF的中性粒細胞減少患者流產率為5%，而未接受G-CSF的患者流產這一比例為32%。G-CSF在妊娠期婦女的應用廣泛，G-CSF降低自然流產率和早產率分別在2009、2012年獲得批準，還有妊娠期使用G-CSF以減少子癇前期的頻率于2013年在美國獲得批準。

Scarpellini and Sbracia早在2009年提出在原發(fā)性不明原因復發(fā)性流產（平均流產次數5.5次）病例中使用G-CSF，治療組的活產率為82.8%，對照組為48.5%(P=0.0061)[10]。Scarpellini and Sbracia另外一個研究報告了一項關于習慣性流產的隨機安慰劑對照研究的結果，排卵后第6天開始治療，每日給予G-CSF，兩組患者的產科結果相似，流產率相似；無畸形報告。值得注意的是，G-CSF組的HCG水平顯著升高，因為它們在妊娠第9周時平均比對照組高30%[11]。與本研究顯示數據相似，試驗組治療后孕囊直徑、胚芽大小、血清β-hCG均高于對照組（P＜0.05），且試驗組治療后隨訪期間無早期流產事件發(fā)生。血清β-hCG、孕囊及胚芽大小是體現(xiàn)胚胎發(fā)育的關鍵，本次研究發(fā)現(xiàn)依諾肝素鈉加用G-CSF可有效降低流產率。在胎兒早期繼續(xù)發(fā)育中，應用了G-CSF促進了絨毛的進一步生長，調節(jié)血管重塑，封閉局部的免疫排斥，為胎兒的發(fā)育提供了全方位的保護，使得流產率明顯下降。通過隨機分組，兩組導致流產的不明因素可均化，更能說明G-CSF的治療效果。

應用G-CSF醫(yī)患均會關注其不良反應和風險，G-CSF的一個主要指征是化療期間或化療后，即惡性腫瘤的治療中引起的白細胞減少，特別是發(fā)熱性中性粒細胞減少癥的預防和治療。目前臨床指南建議使用G-CSF沒有看到腫瘤進展或淋巴增生性疾病的風險[12]。另外，骨髓捐贈者通常在捐贈過程后接受G-CSF，對健康骨髓捐贈者進行短期（3~15天）的大規(guī)模隨訪調查（通常13~16 g/kg/天G-CSF），觀察期間未顯示髓系白血病和或骨髓增生異常的風險并未增加[12]。通過既往有關腫瘤治療的文獻報道，在某些情況下，持續(xù)使用高劑量的G-CSF可能導致骨髓增生異常綜合征(MDS)或急性髓系白血病(AML)的發(fā)展[13]，這是否實際上與疾病狀態(tài)持續(xù)和在其他某些情況下，或潛在疾病的傾向，如中性粒細胞減少的問題，其原因仍然未澄清。另一個需要討論的問題是，長期持續(xù)給藥是否會導致細胞非整倍體率的增加，既往有研究發(fā)現(xiàn)在體外受精-胚胎移植助孕治療中，卵泡液中高G-CSF濃度與良好的妊娠預后之間具有相關性，提示在卵泡期給予G-CSF對于后續(xù)妊娠具有積極意義[14-15]。我們的研究是在妊娠后，每周給予1次G-CSF，2周的隨訪數據顯示未見明顯的不良反應和嚴重不良事件，但長期的影響仍需要繼續(xù)關注。G-CSF在近20年應用從卵泡發(fā)育、改善宮腔環(huán)境和子宮內膜容受性、促進胚胎種植、預防流產都有積極作用，臨床使用效果仍需要大樣本和更加嚴謹的前瞻性臨床試驗進一步證實。

綜上所述，抗磷脂抗體綜合征合并復發(fā)性流產患者在采用依諾肝素鈉的基礎上，加用重組人粒細胞刺激因子應用價值相對較高，風險較低，可改善妊娠情況，降低早期流產可能，值得臨床推廣和應用，具體的作用機制和廣泛的治療效果還需要更多的研究繼續(xù)驗證。