王沖沖

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外二科，平頂山 467000）

卒中是我國(guó)主要疾病之一，其嚴(yán)重威脅居民健康安全，研究統(tǒng)計(jì)約存在25%以上的腦梗死患者合并頸動(dòng)脈狹窄，因此在導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件前對(duì)頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行干預(yù)具有重要意義[1]。頸動(dòng)脈狹窄主要由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致，臨床以外科治療常見(jiàn)，常見(jiàn)術(shù)式有開(kāi)放性的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）和微創(chuàng)的頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS），二者均能有效改善頸動(dòng)脈狹窄，但術(shù)式差異較大，臨床關(guān)于二者治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”之爭(zhēng)尚未得出結(jié)果[2]。本研究從療效、預(yù)后、安全性方面討論二者對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的影響，旨在為臨床選擇積累循證經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧平頂山市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外二科2020年1月至2021年12月間收治的135例頸動(dòng)脈狹窄患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《頸動(dòng)脈狹窄診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，結(jié)合病史采集、體格檢查、影像檢查診斷為頸動(dòng)脈狹窄；年齡18及以上；符合CEA或CAS手術(shù)指征，自愿接受手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：CEA及CAS手術(shù)禁忌證；術(shù)前合并癡呆、智力缺陷等認(rèn)知障礙；再狹窄；隨訪(fǎng)丟失。兩組一般資料存在較高可比性（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較（±s，%）

表1 一般資料比較（±s，%）

組別 例數(shù)性別（例）男 女年齡（歲）狹窄程度（%）基礎(chǔ)?。ɡ└哐獕?糖尿病 冠心病 高脂血癥不良生活習(xí)慣（例）吸煙 飲酒CEA組CAS組t/χ2 P 73 62 53 37 2.520 0.112 20 25 67.85±5.84 65.93±6.33 1.927 0.056 82.35±10.21 79.44±13.79 1.406 0.162 41 30 0.813 0.367 25 19 0.198 0.656 21 13 1.082 0.298 27 25 0.158 0.691 33 22 1.312 0.252 35 29 0.018 0.892

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 CEA組 術(shù)前5~7 d停用中樞性降壓藥，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，完善各項(xiàng)檢查。患者取仰臥位，全麻，做胸鎖乳突肌前緣切口，縱向分離組織至顯露頸動(dòng)脈鞘，游離頸總動(dòng)脈及分支，阻斷相關(guān)動(dòng)脈前給予1.0 mg/kg的肝素靜脈化，切開(kāi)總動(dòng)脈及動(dòng)脈壁行CEA，分離、清除斑塊，置引流管，縫合，術(shù)閉。術(shù)后基于抗血小板藥，積極降壓，常規(guī)監(jiān)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.2 CAS組 術(shù)前準(zhǔn)備同CEA組?；颊呷∑脚P位局麻，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，給予50 mg肝素全身肝素化，行血管造影定位病變血管評(píng)估，將導(dǎo)線(xiàn)經(jīng)頸外動(dòng)脈送入頸總動(dòng)脈的中段，將保護(hù)裝置經(jīng)導(dǎo)絲送入病變血管遠(yuǎn)端2 cm處，待球囊預(yù)擴(kuò)張后選取合適的鎳鈦合金支架送入狹窄段，造影下確定位置，無(wú)誤后縫合穿刺點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）療效：術(shù)前3 d、術(shù)后7 d、1個(gè)月用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）評(píng)估神經(jīng)缺損[4]，該量表共11維度，13條目，得分范圍0~42分，得分與神經(jīng)缺損程度正相關(guān)；術(shù)前3 d、術(shù)后1個(gè)月采用腦CT灌注掃描檢測(cè)腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）與正常部位比較獲取rCBF、rCBV、rMTT、rTTP。（2）預(yù)后：術(shù)前3 d、術(shù)后3個(gè)月、1年采用改良Rankin量表（mRS）評(píng)估預(yù)后[5]，該量表將患者身體狀況分為6個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)0~5分，得分與身體狀況負(fù)相關(guān)。（3）安全性：記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后1年的不良事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以SPSS 22.0處理，計(jì)量資料以（±s）描述，t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差比較，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]描述，χ2檢驗(yàn)比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果以P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 兩組患者NIHSS、腦血流灌注無(wú)顯著差異（P＞0.05），兩組患者術(shù)后1個(gè)月的rCBF、rCBV、rMTT、rTTP顯著低于本組術(shù)前（P＜0.05）；見(jiàn)表2。

表2 NIHSS、腦血流灌注比較（±s）

表2 NIHSS、腦血流灌注比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù)NIHSS（分）術(shù)前3 d 術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月rCBF術(shù)前3 d術(shù)后1個(gè)月rCBV術(shù)前3 d術(shù)后1個(gè)月rMTT術(shù)前3 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1個(gè)月CEA組CAS組F/t P 73 62 rTTP術(shù)前3 d 10.62±2.15 10.37±2.48 3.44±0.92 3.65±0.83組間=0.286，時(shí)間=581.416，交互=0.795組間=0.593，時(shí)間=0.000，交互=0.452 6.21±1.63 5.98±1.49 1.07±0.13 1.05±0.12 0.923 0.358 0.92±0.09#0.93±0.10#0.611 0.542 1.05±0.14 1.04±0.11 0.455 0.650 0.97±0.12#0.98±0.11#0.501 0.617 1.27±0.19 1.25±0.22 0.567 0.572 1.05±0.20#1.03±0.17#0.620 0.536 1.19±0.23 1.21±0.27 0.465 0.613 0.98±0.14#0.95±0.19#1.054 0.294

2.2 預(yù)后比較 兩組mRS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 mRS得分比較（±s）

表3 mRS得分比較（±s）

組別 例數(shù)CEA組CAS組73 62 0.83±0.21 0.79±0.20 0.50±0.10 0.47±0.11 FP mRS術(shù)前3 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年1.62±0.32 1.59±0.46組間=1.630，時(shí)間=649.500，交互=0.016組間=0.202，時(shí)間=0.000，交互=0.984

2.3 安全性比較 兩組患者均無(wú)死亡病例，兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CEA組術(shù)后1年的不良事件發(fā)生率顯著低于CAS組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不良事件比較（例）

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄是一類(lèi)臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，其主要由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管狹窄，該病患者臨床存在不同程度的神經(jīng)損傷及血流動(dòng)力學(xué)異常，現(xiàn)治療手術(shù)包括兩大類(lèi)，CEA與CAS。CEA是被視作預(yù)防卒中的有效方法，是治療頸動(dòng)脈狹窄的經(jīng)典術(shù)式。頸動(dòng)脈狹窄患者多伴隨斑塊及頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚，利用CEA可以通過(guò)切除部分內(nèi)膜并清除周?chē)邏K以達(dá)到改善狹窄的效果，從而防止狹窄導(dǎo)致腦血運(yùn)不暢繼發(fā)腦梗死[6]。CAS不同于CEA是隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展來(lái)的微創(chuàng)術(shù)式，其利用血管造影定位，通過(guò)置入支架擴(kuò)張狹窄血管恢復(fù)血運(yùn)，較開(kāi)放性的CEA存在更小的手術(shù)損傷，但CAS在手術(shù)難度、醫(yī)療費(fèi)用、安全性方面較CEA無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，因此哪種術(shù)式更優(yōu)先尚無(wú)定論。

在本研究結(jié)果中兩組患者NIHSS、腦血流灌注雖組間無(wú)明顯差異，但均較術(shù)前明顯改善，說(shuō)明兩種方法均能有效改善腦血液循環(huán)，減少缺血、血流灌注下降造成的神經(jīng)損傷，存在較好近期療效。而從術(shù)后隨訪(fǎng)的mRS結(jié)果中可看出，兩組患者隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)身體狀況逐漸恢復(fù)，獲得良好預(yù)后。值得一提的是兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況雖然無(wú)明顯差異，但可看出CEA組患者存在較高風(fēng)險(xiǎn)，考慮是一方面CEA是開(kāi)放性手術(shù)，創(chuàng)傷較大，存在更高感染可能，另一方面頸動(dòng)脈狹患者集中于老年，該群體術(shù)前多合并冠心病等基礎(chǔ)病，而CEA在短時(shí)間內(nèi)開(kāi)放頸動(dòng)脈不僅可能導(dǎo)致腦血流灌注過(guò)度，而且可能造成心臟等其他臟器灌注不足[7]，同時(shí)提醒對(duì)頸動(dòng)脈狹窄患者術(shù)前病史采集的重要性。此外，觀察術(shù)后1年內(nèi)的不良時(shí)間，發(fā)現(xiàn)CAS組并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，其中以再狹窄風(fēng)險(xiǎn)較高，考慮是于術(shù)中球囊擴(kuò)張操作相關(guān)，在CAS術(shù)中以擴(kuò)張-置入支架恢復(fù)狹窄，但對(duì)于部分合并不穩(wěn)定斑塊、狹窄嚴(yán)重患者會(huì)為避免刺激頸動(dòng)脈竇而未充分預(yù)擴(kuò)張，導(dǎo)致參與狹窄，進(jìn)而在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中導(dǎo)致再狹窄[8]。

綜上所述，頸動(dòng)脈狹窄患者行CEA、CAS治療療效及早期預(yù)后相當(dāng)，均可有效腦血流灌注，但二者在安全性方面有所差異，雖然CAS治療圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低，但存在更高再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，本研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短，有待后期深入探究二者長(zhǎng)期預(yù)后。